Mise à jour des connaissances scientifiques sur les facettes dentaires en porcelaine

La demande pour des facettes en porcelaine a beaucoup augmenté depuis les dix dernières années (Stappert et al. 2005). Historiquement, la façon la plus prévisible de corriger l’esthétique des dents antérieures était de poser des couronnes. Les avances en techniques de cimentation sur l’émail et la dentine ont permis la fabrication de restaurations plus conservatrices pour la restauration de dents disgracieuses (Nakabayashi et al 1982). Grâce à leurs propriétés biomimétiques, les facettes en porcelaine peuvent imiter les propriétés des dents naturelles. Dans le passé, de telles restaurations présentaient des inconvénients tels que de grandes déficiences d’adaptation marginales et un manque de résistance à l’usure de la résine de cimentation (Peumans et al. 2000). Les études longitudinales ont démontré que les facettes en porcelaine peuvent rétablir la fonction et l’esthétique des dents (Cho et al. 1998). Leur taux de succès lorsque cimentées à l’émail est très élevé soit de près de 95% sur 10 ans (Layton et al. 2012).

Le but de cet article est de rapporter les éléments de la littérature scientifique qui contribuent à l’efficacité clinique des facettes en porcelaine. Les études in vivo et in vitro ont été révisées concernant : les principes de préparation de la dent et de la facette, le type de ciment et la technique de cimentation, le mode de fabrication des facettes, l’adaptation marginale, l’infiltration marginale et les types d’échec des facettes en porcelaine. Une recherche PubMed a été effectuée de 1982 à 2015 de même qu’une recherche manuelle d’articles revus par des pairs et des manuels. Les mots clés de la recherche étaient : facette en porcelaine, efficacité clinique et restaurations tout céramiques.Préparation de la dentPlusieurs articles ont rapporté que la conservation de la structure dentaire saine est un facteur déterminant du pronostic à long terme d’une restauration. Ceci est particulièrement vrai pour la préparation de dents en vue de facettes en porcelaine. La finition de toutes les marges dans l’émail diminue le risque d’exposition pulpaire, diminue le risque de fracture dentaire, est supérieure à la force de liaison avec la dentine et favorise une meilleure adaptation du parodonte. Toutefois, la surface aprismatique de l’émail non-préparée n’offre pas une bonne surface de rétention (Stacey 1993). Une légère préparation de l’émail est donc recommandée même pour des facettes conservatrices, car ceci augmente la force de liaison de la résine à la surface de la dent.

Les facettes ont un meilleur taux de succès lorsqu’elles sont scellées à l’émail. Il est donc indiqué de tenter de préserver le maximum d’émail lors de la préparation de la dent. Une technique décrite par Gürel facilite la préparation des dents de façon conservatrice. Les facettes en porcelaine sont souvent indiquées pour effectuer un effet ‘’d’orthodontie instantanée’’ c’est-à-dire la correction de malpositions dentaires. Pour ce faire, un cirage diagnostique de l’esthétique désiré est effectué (Fig. 1). Ce cirage peut être essayé en bouche avant la taille des dents à l’aide de matrice celluloïd (Fig. 2) et de composite auto-polymérisant. Ceci permet de valider l’esthétique désirée avec le patient. Ceci peut également servir à guider la taille finale des dents en servant de matrice temporaire de taille (Fig. 3). Cette matrice est placée sur les dents et une fraise à sillons de réduction de 0.5mm (Fig. 4) est employée afin de guider la réduction de dents en malposition. Ceci prévient alors la sur-taille des dents et cède une réduction uniforme pour la confection des facettes.

FIGURE 1. Cirage diagnostique des dents 13, 12, 11, 21 et 22.

FIGURE 2. Confection d’une matrice celluloïd à partir du cirage diagnostique.

FIGURE 3. Technique de matrice temporaire de taille et sillons de réduction identifiés au crayon de plomb.

FIGURE 4. Fraise à sillons de réduction.

FIGURE 5. Sourire pré-opératoire.

FIGURE 6. Sourire avec facettes en porcelaine 13, 12, 11, 21, 22.

FIGURE 7.  Effet ‘’orthodontie instantanée’’ des facettes antérieures.Scellement immédiat de la dentine exposéeLa force de liaison entre la porcelaine et l’émail est supérieure à celle de la porcelaine scellée à la dentine (Van Meerbeek, 1998). La dentine est un substrat très hétérogène et il est difficile de prédire sa réaction avec la résine de cimentation. Le scellement à la dentine semble se dégrader après 2 à 3 ans. On pense que des métalloprotéinases matricielles (MPM) qui sont des enzymes présentes dans la dentine pourraient être en cause. Les agents de scellement auto-mordançants semblent stimuler la sécrétion de métalloprotéinases matricielles.Plusieurs recherches se concentrent à tenter d’incorporer un inhibiteur de MPM tel que la chlorhexidine dans les ciments dentaires sans altérer leurs propriétés chimiques et mécaniques. Ceci pourrait avoir un effet positif sur la survie des facettes scellées à la dentine à long terme.Quand la dentine est exposée, une technique de scellement immédiat de la dentine (Fig. 8) a démontré améliorer l’interface ininterrompue entre la couche hybride et la résine de cimentation par microscopie électronique à balayage (Magne et al 1999). Si la technique de scellement immédiat de la dentine exposée n’est pas appliquée, on remarque un échec adhésif entre la couche hybride et la résine. On soupçonne que la pression de la résine de cimentation lors de la pose de la facette cause un effondrement des fibres de collagène déminéralisées et affecte la cohésion de l’interface adhésive. L’application d’un adhésif immédiatement après la préparation de la dent peut également réduire l’infiltration bactérienne et la sensibilité ressentie par le patient lors de la phase de temporisation. Il est recommandé de dépolir la surface de l’adhésif avant la cimentation et d’assécher la surface avec de l’alcool. Cette technique donne des meilleurs résultats de force de liaison in vitro (Paul and Schärer 1997). Un inconvénient potentiel de cette technique est une interface plus épaisse d’environ 200 microns dû à la présence d’adhésif polymérisé d’où l’importance d’en dépolir la surface avant la cimentation.

FIGURE 8. Simulation de scellement immédiat de la dentine avec un traitement par mordançage de la dentine exposée et scellement à la résine avant la prise d’empreinte.

FIGURE 8A.                 FIGURE 8B.                  FIGURE 8C.   Ligne de finition incisiveTrois types de préparation incisives ont été décrits pour les facettes en porcelaine, soit : de type fenêtre (Fig. 9), de type couverture incisive (Fig. 10) et de type chanfrein lingual (Fig. 11). Le choix de préparation au bout incisif est controversé. Plusieurs auteurs préconisent le recouvrement du bout incisif afin d’obtenir un meilleur résultat esthétique et augmenter la rétention de la restauration. Highton et al (1987
) a démontré que ce type de préparation prête une plus grande résistance à la porcelaine grâce à une meilleure distribution des stress dans la restauration. D’autre part, Hui et al. (1991
) a démontré que le recouvrement du bout incisif confère le maximum de stress à la facette et augmente les risques de fracture cohésive. Le type de préparation qui résiste le mieux aux stress axiaux est celui de type fenêtre où l’ensemble de la préparation se trouve dans l’émail. Selon Castelnuovo et al., l’élimination du chanfrein palatin en faveur d’un biseau résulte en une restauration plus résistante et est une technique plus simple à réaliser, car la fraise est placée perpendiculairement à la surface labiale (Fig. 10). Ce type de préparation permet une assise plus facile de la facette et élimine le risque d’une fracture de la porcelaine non supportée au palatin (Castelnuovo et al. 2000). Inversement, une étude de Meijering (1998
) n’a trouvé aucun lien entre le taux de survie des facettes et le type de préparation incisive après 2.5 années de fonction.La plupart des auteurs sont d’accord que le type de préparation de la dent devrait être choisi en fonction des stress provoqués par les dents antagonistes (para-fonction ou malocclusion) et le mouvement protrusif de la mandibule. Il faut éviter de terminer la facette dans la concavité linguale car il s’agit d’une zone de stress. De plus, la position de la dent dans l’arcade et la structure dentaire disponible doivent être considérées afin de choisir le type de préparation de la dent. Il est donc recommandé de choisir la préparation la plus conservatrice qui favorisera une conservation maximale de l’émail tout en répondant aux attentes esthétiques du patient.

FIGURE 9. Préparation de type fenêtre sans modification du bout incisif (voir ­l’image miroir).

FIGURE 10. Préparation de type couverture incisive et la position de la fraise de façon perpendiculaire à la préparation. 

FIGURE 10A.                      FIGURE 10B.  

FIGURE 11. Préparation de type chanfrein lingual (voir l’image miroir) et la position de la fraise parallèle à la préparation.

FIGURE 11A.                      FIGURE 11B. Absence d’angles aigusL’ensemble de la préparation doit être arrondi car il est connu que la présence d’angles aigus nuit à la précision de la restauration. La porcelaine peut seulement s’adapter à des surfaces arrondies dû à sa déformation pyroplastique. De plus, les zones aiguës causent des zones de stress dans la porcelaine qui peuvent causer des micro-fractures et un échec à court-moyen terme (Belser et al. 1997
).Dents traitées endodontiquementIl a été rapporté que les facettes en porcelaine sur des dents traitées endodontiquement ont un moins bon pronostic que celles sur des dents vitales (Meijering et al. 1998
), alors que d’autres études n’ont pu valider cette hypothèse étant donné qu’il n’y avait pas de différence de propriétés biomécaniques ou de teneur en humidité entre les dents vitales et non vitales. (Ho et al. 2001
). Toutefois, l’ensemble de la littérature semble d’accord que les facteurs les plus importants à considérer lors du choix d’une facette ou d’une couronne, sont la quantité de structure dentaire saine restante, la teinte de la pile et la teinte désirée, l’étendue de la cavité d’accès endodontique ainsi que le besoin d’un pivot. En présence de larges restaurations proximales mésiales et distales ou encore d’une dent fortement décolorée (changement de plus de 4 teintes) (Fig. 12), il est préférable d’effectuer une couronne.

FIGURE 12. Échec esthétique. Dents trop décolorées pour la pose de facettes en porcelaine

FIGURE 12A.

FIGURE 12B.

Préparation de la facetteL’acide fluorhydrique dissout la matrice vitreuse de la céramique feldspathique pour produire une interface irrégulière et poreuse. Cette surface favorise la pénétration mécanique de la résine composite. Il faut toutefois éviter un sur-mordançage de la porcelaine pour ne pas l’affaiblir et possiblement causer des fractures subséquentes (Aida et al. 1995
). Kern et Thompson (1994
) énoncent qu’une restauration en feldspath ne doit jamais être abrasée avec des particules (micro-mordançage) afin d’augmenter la rugosité de la surface interne. Ces micro-fractures et micro-porosités peuvent initier des fractures et diminuer la résistance à la flexion de la porcelaine mordancée. Plusieurs auteurs recommandent le nettoyage ultrasonique de la facette mordancée dans l’alcool, l’acétone ou l’eau distillée pour l’ablation de tout acide résiduel, de débris et de sels minéraux qu’on identifie comme une poudre blanche (Jones 1986
).

L’application de silane à la porcelaine mordancée crée un lien chimique entre la résine de cimentation et la porcelaine. Plusieurs auteurs rapportent une meilleure force de liaison quand le silane est en deux composantes (deux bouteilles). Il est recommandé de mélanger le silane adhésif et son activateur juste avant son application. À la suite de l’application de silane, le réchauffement de la facette à 100 degrés Celsius double sa force de liaison à la résine (Jones 1986, Roulet 1995
). Une attention particulière doit être prêtée afin de ne pas contaminer la surface de la facette avec des gants en latex, de la salive, des pâtes d’essayage ou des pâtes à base de silicone (Fit checker) (Swift et al. 1995
). Si une contamination se produit, il suffit de mordancer avec de l’acide phosphorique 38% pendant 30 secondes et appliquer le silane à nouveau afin de restaurer la force de liaison initiale. En traitant la surface interne de la facette en porcelaine de telle façon, la force de liaison de la résine de cimentation à la surface de porcelaine excède la force de cohésion de la porcelaine ainsi que la force de liaison de la résine composite à l’émail (Stangel et al. 1987, Lacy et al. 1988). Le tableau 1 résume les étapes de traitement des facettes en porcelaine feldspathique.

TABLE 1.

TABLE 2.

TABLE 3.CimentationLe succès à long terme de la facette en porcelaine est fortement dépendant de la force et de la durabilité du lien entre la surface dentaire, la résine de cimentation et la facette en porcelaine (Peumans 2000
). Il y a plusieurs avantages à utiliser un ciment photo-polymérisable plutôt qu’auto et photo-polymérisant (double polymérisation). Le ciment photo-polymérisable permet un plus long temps de travail et une meilleure stabilité de teinte. Toutefois, le ciment à double polymérisation a un meilleur pourcentage de polymérisation, ce qui lui confère de meilleures propriétés mécaniques (dureté, résistance). L’épaisseur de la facette est le facteur qui influence le plus le choix du type de ciment. Il doit y avoir suffisamment de lumière qui se rend à la résine de cimentation afin de permettre sa polymérisation (Nathanson et Hassan 1987
). Pour des facettes de 0.7 mm d’épaisseur et plus, on recommande de doubler le temps de polymérisation (Okeefe et al. 1991
). Cho et al. (2015
) est arrivé à une conclusion semblable, où il recommande d’augmenter le temps de polymérisation du ciment à double polymérisation lorsque la facette a plus de 0.9 mm d’épaisseur. De plus, Tay et al. (1987
) recommande de retirer l’excédent de ciment avec une brossette humectée de résine. Ceci préviendrait le retrait du ciment de la marge par effet capillaire. Le tableau 2 résume les étapes de cimentation d’une facette en porcelaine.

Mode de fabrication, adaptation marginale et transluciditéIl existe différents modes de fabrication de facettes en porcelaine. Le choix de matériau dépendra des demandes esthétiques du patient, ainsi que des forces que subiront les facettes. Le tableau 3 démontre la relation inverse de la résistance à la flexion et la translucidité des matériaux. En plus d’être hautement esthétiques, les facettes en feldspath ont une excellente adaptation marginale surtout lorsque fabriquées avec la méthode de feuille d’étain (Sorensen 1992
) (Figs. 13 et 14). Les facettes pressées à leur tour, sont hautement supérieures aux facettes machinées (CAD/CAM) tant qu’à leur adaptation marginale et leur translucidité. En plus d’un défaut marginal supérieur, on rapporte une augmentation de micro-infiltration pour les facettes machinées (Aboushelib MN et al. 2012
). Ces défauts marginaux et micro-infiltrations peuvent mener à des taches marginales, des caries récurrentes et/ou une inflammation gingivale. La finition gingivale est particulièrement importante afin de minimiser l’accumulation de plaque dentaire. Goldstein et al. (1991
) ont démontré que les procédures de polissage intra-orales peuvent céder les mêmes résultats qu’un glaçage de surface. Il recommande l’usage de fraises diamantées à polir avec une irrigation constante à l’eau, suivi de pâtes à polir diamantées.

FIGURE 13. Dents en vue de facettes en porcelaine sur les dents 12, 11, 21 et 22. Préparation conservatrice de 0.3 mm.FIGURE 14. Excellente adaptation marginale et esthétique de facettes feldspathiques.

Types d’échecsUne revue d’études cliniques démontre un taux d’échec relativement bas de 0% sur 2 ans à 17% après 5 ans (Rucker et al. 1990, Dunne et Millar 1993). Toutefois, l’incidence d’intervention sans le remplacement de la facette est élevée, soit 36% après 10 ans (Dumfarht 2000). Le mode principal d’échec est la fracture. Une occlusion défavorable et les habitudes para-fonctionnelles semblent être les facteurs déterminants du taux de fracture. La décimentation et le manque de scellement marginal (micro-infiltration) ont aussi été rapportés.FractureLes facettes en porcelaine sont indiquées pour la correction de l’apparence de dents usées et décolorées. Toutefois, il faut faire preuve de prudence chez les patients bruxeurs (Figs. 15, 16, 17, 18). La structure dentaire humaine permet la dissipation d’énergie par divers chemins de propagation de craquelures (Ho et al. 2001
). La façon dont les stress sont distribués dans la structure dentaire, s’orchestre par l’anatomie de la coquille d’émail. Lorsque l’émail est absent (usé ou meulé), il est impératif de le remplacer par des matériaux avec des propriétés semblables. Le module d’élasticité de la porcelaine feldspathique se rapproche de celui de l’émail. Les résultats d’études de mesures de déformations indiquent qu’une dent récupère sa raideur (quantité de flexion coronale) lorsqu’on lui applique une facette en porcelaine (Magne et Douglas 1999). Toutefois, des changements de température cycliques tels qu’observés lors de la mastication d’aliments chauds et froids peuvent induire le développement de défauts dans la porcelaine. Plus l’épaisseur de la facette est uniforme et plus l’épaisseur de la résine composite est minime, moins il y aura de risque de propagation de craquelures et donc de fractures. Un ratio de 1 :3 de résine de cimentation et d’épaisseur de porcelaine semble favorable pour la distribution des stress (Stappert et al. 2005
). Il est donc critique que l’adaptation de la restauration soit optimale. De plus, aucun vernis d’espacement ne devrait être utilisé dans les procédures de laboratoire.

FIGURE 15. Diastème et bouts incisifs usés chez un patient bruxeur.

FIGURE 16. Sourire pré-opératoire.

FIGURE 17. Essayage esthétique avant la préparation des dents 12, 11, 21, 22.

FIGURE 18. Sourire final avec facettes en porcelaine 12, 11, 21, 22.

DécimentationLa seconde cause d’échec des facettes en porcelainela plus rapportée est la décimentation. Il fut suggéré que la différence entre le module d’élasticité de la porcelaine et de la structure dentaire était en cause. Lorsque soumise à des forces de flexion, des stress entre les deux structures pourraient causer la décimentation de la facette (Strubs et Bechnidt 1998
). Ozturk et al. (2014
) ont démontré que les facettes cimentées sur une grande surface de dentine étaient plus sujettes à décimenter. D’autres auteurs ont évoqué le manque d’expérience et de compétence clinique de l’opérateur (Alhekeir et al. 2014
). Tous concluent que la technique de cimentation des facettes doit être minutieuse et précise.Infiltration marginale (micro-infiltration)Lors de la planification de tout traitement en prosthodontie fixe, il est important de veiller à ce que le patient maintienne d’excellentes habitudes d’hygiène. La présence de marges de restaurations rend les dents plus susceptibles à des problèmes parodontaux et la carie dentaire (Fig. 19, 20). Le manque de scellement marginal a été mis en cause pour la présence de taches marginales, la sensibilité post-opératoire et la présence de caries récurrentes autour de facettes. L’infiltration marginale peut être due à un manque d’adaptation marginale, à la contraction de polymérisation de la résine de cimentation ainsi qu’à la différence de coefficient d’expansion thermique entre la résine, la dent et la facette en porcelaine. L’interface avec la force de liaison la plus faible peut échouer, en l’occurrence celle de la résine avec la dent, particulièrement s’il s’agit de la dentine. Sadighpour et al. (2014
) a démontré qu’il y avait plus de problèmes d’infiltration marginale lors de la pose de facettes sur des dents ayant deux restaurations de classe 4. C’est pourquoi il est suggéré de poser une couronne plutôt qu’une facette sur des dents ayant de larges restaurations. Le choix d’un ciment avec une haute teneur en particules chargées peut réduire le coefficient d’expansion thermique ainsi que la contraction de polymérisation. Toutefois, la viscosité de tels ciments est élevée, ce qui peut compliquer la pose de la facette surtout si celle-ci est mince (Fig. 21).

FIGURE 19. Patiente avec de nombreuses caries et taches marginales au pourtour de ses restaurations.

FIGURE 20. Réhabilitation avec huit facettes supérieures en porcelaine et d’excellentes habitudes d’hygiène.

FIGURE 21. Fracture d’une facette mince de 0.3mm lors de la cimentation.

ConclusionDe nombreuses études rapportent la haute performance esthétique et l’efficacité à long terme des facettes en porcelaine (Fradeani et al. 2005, Dumfahrt 2000). Leur taux de survie est de plus de 93% sur 10 ans (Beier 2012) et le taux de satisfaction rapporté par les patients est de 80-100% après plusieurs années en fonction (Meijering 1997). Malheureusement, les études in vitro ont identifié que les facettes manquent d’adaptation marginale par rapport aux couronnes. Ils ont aussi démontré que les résines de cimentation ont une résistance variable à l’usure. Toutefois, il est difficile d’extrapoler les résultats d’études de laboratoire aux conditions in vivo. Les études cliniques démontrent que c’est plutôt le manque d’expérience du clinicien et la sur-préparation des dents (exposition de la dentine) qui posent problème. Ce qui semble évident, est que les techniques de planification, de préparation de la dent, de scellement et de finition telles que décrites dans l’article sont des facteurs clés du succès clinique. Les facettes en porcelaine demeurent un traitement conservateur qui présentent une stabilité de teinte, une résistance mécanique, une biocompatibilité, une excellente survie clinique et un taux de satisfaction très élevé lorsque exécutées de façon minutieuse.OH

Dr Albert a obtenu son doctorat en médecine dentaire de l’Université Laval et a terminé sa spécialité dentaire en Prosthodontie et Maîtrise en sciences à l’Université de Toronto en 2001. Elle est fellow du Collège Royal des Dentistes du Canada et fut reçue comme fellow à l’Académie américaine de Prosthodontie en 2007. Elle a été présidente de l’Association des prosthodontistes du Canada de 2008-2010 et est membre du Collège international des prosthodontistes.
Dr Albert pratique en bureau privé à la clinique Prosthodontie Laval à Laval, QC. Elle enseigne également la Prosthodontie à l’Université Mcgill et est examinatrice en chef de l’examen oral du Collège Royal des Dentistes du Canada.

RemerciementsMerci à M. Antonello Rermartini du laboratoire Rema-Dents ainsi qu’au laboratoire Lindberg Homburger Modent pour la confection des facettes en porcelaine photographiées dans l’article.
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