INTRODUCTIONIn Septembre 2012, la santé bucco-dentaire a publié un article expliquant pourquoi les résultats des recherches les plus récentes sont probablement faux et doivent être interprétés avec une bonne dose de skepticism.2 Un acte d'accusation plus accablant et vaste de l'industrie de la recherche paru dans The Economist en Octobre 2013.3 Parmi ses nombreuses découvertes surprenantes sont les suivantes:
& bull; & ensp; les scientifiques américains reconnaissent volontiers qu'ils obtiennent souvent des choses mal,
& bull; & ensp; Il est prouvé que plus de résultats douteux nombreux sont publiés que sont ensuite corrigées ou retirées;
& bull; & ensp; erreurs statistiques sont très répandues;
& bull; & ensp; la recherche scientifique Beaucoup est mal pensée à travers, ou exécuté, ou les deux;
& bull; & ensp; Beaucoup non corrigée défauts apparaissent dans des articles évalués par des pairs;
& bull; & ensp; revues médicales et scientifiques prestigieuses ne parviennent pas à exercer un contrôle suffisant des résultats qu'ils publish.3
Le concept sous-jacent de Evidence-Based Care (EBC) est que la pratique clinique est régie par les découvertes scientifiques dérivées rigoureusement plutôt que par l'intuition, les rituels ou Faith experience.4 dans la validité et l'efficacité de ce concept est devenu tellement omniprésent que le sceau d'approbation pour toute intervention ou une ligne directrice clinique est considérée comme moins adéquate, à moins qu'il existe des preuves à base que ce soit en médecine, les soins infirmiers, la santé publique, le travail social ou dentistry.5 par exemple, le Réseau canadien de recherche pour la santé bucco-dentaire infère la supériorité de ses ressources en soulignant qu'ils sont attestés-based.6
Il semble évident et intuitivement exact que les options de traitement devraient être conduits par les preuves provenant de recherches cliniques. Pour avoir une valeur quelconque de ces études doivent être basées sur la recherche sans faille. Comme il est peu probable de se produire, il est justifié de remettre en question ce recours, le cas échéant, doit être placé sur des recommandations ou des lignes directrices cliniques qui sont considérées comme fondées sur des preuves.
HISTOIRE DE LA PREUVE À BASE CAREAt Massachusetts General Hospital en 1835 la Boston Society of Observation médicale a été formé. Ce fut le début de compter moins sur les opinions des «médecins appris» et plus sur la documentation des relations entre les diagnostics, les traitements et résultats7 Cependant, il a fallu attendre l'avènement des essais cliniques en double aveugle, randomisés, en 1952, que les chercheurs contesté l'idée selon laquelle une opinion très tenue était pas nécessairement une fact.7 établie au milieu des années 1950, l'introduction de la randomisation pour réduire le biais, l'intégration des études séparées par méta-analyse et l'application des principes épidémiologiques ont apporté un degré de sophistication à l'utilité et la pertinence de trials.7 clinique au début des années 1990, Sackett et al à l'Université McMaster, Hamilton, Ontario, a établi les règles et procédures qui régissent l'utilisation actuelle de EBC.7
EVOLVING DEFINITIONSIn 1992, le médecine fondée sur des preuves Groupe de travail a insisté pour que EBC devrait être régi exclusivement par les preuves de research.8 systématique Sackett et ses collègues croyaient que le clinicien devrait jouer un rôle égal dans le processus de prise de décision. Cela se reflète dans leur définition de 1992 EBC comme «L'utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures données actuelles pour prendre des décisions concernant la prise en charge des patients individuels. La pratique de la médecine fondée sur les preuves signifie intégrer l'expertise clinique individuelle aux meilleures preuves cliniques externes disponibles à partir de la recherche systématique. »7 En 2000, la définition a été de nouveau élargie en reconnaissant que les valeurs et les préférences des praticiens et leurs patients jouent un rôle aussi important dans la décision faire comme le fait la preuve de la recherche et expertise.9 clinique
décisions Traditionnellement, les dentistes ont fait sur les soins fondés sur l'intuition personnelle, les expériences, la formation et une compréhension des principes physiopathologiques associés à la connaissance de leurs patients et rsquo; les valeurs, les circonstances, les croyances et les attitudes. Comme les définitions ci-dessus illustrent, tout ce que EBC ajoute à cette équation est l'inclusion de la recherche systématique dans le processus de prise de décision. En conséquence, la valeur de EBC en dentisterie dépend de l'incontestabilité de la recherche, et la volonté des dentistes d'intégrer ces éléments de preuve sur la base de la recherche en établissant un plan de diagnostic ou de traitement.
RECHERCHE ET EVIDENCEIncreasingly, des erreurs apparaissent dans les pairs et non -peer publications.2,3 scientifiques examinées les erreurs sont dues à des enquêtes mal conçues et menées combinées à une mauvaise interprétation des résultats et errors.2,3 statistique généralisée la cause de cette baisse du niveau de recherche est pensé pour être le credo de «publier ou périr »qui a envahi academia.10 Une croyance qui est soutenue par la publication d'environ 1,4 million de documents chaque année en journals.3 savante Il est donc pas surprenant que les partisans de EBC admettent qu'il existe une variation considérable entre la qualité des rapports de recherche et sur l'exactitude et la pertinence de leur conclusions.9,11
le traitement optimal du patient envisagé par EBC exige l'utilisation de la plus haute preuve9 scientifique de qualité par conséquent, les dentistes qui souhaitent pratiquer EBC devraient avoir les compétences et les connaissances nécessaires pour évaluer de manière critique les résultats de recherche. Ainsi leur permettant d'identifier les éléments de preuve relativement rare qui est de validité suffisante pour influencer la pratique tout en clinique, en même temps, en évitant l'excès inévitable de studies.9 plus faible Cela nécessite une compréhension de la façon dont une enquête et rsquo; la qualité de est influencée par; taille de l'échantillon, la taille de l'effet, la conception, le biais de chercheur, randomisation et médecins statistics.2,3 reçoivent peu de formation dans ces domaines, avec 75% des médecins généralistes étant incapables de comprendre les aspects statistiques de la revue items.4 Par conséquent, il est un hypothèse raisonnable que le dentiste moyen avec, peut-être 30 minutes de temps libre par semaine, n'a ni le temps ni la formation pour évaluer de façon critique ce qui est recherche9 valable et utile Ce rôle a été pris en charge par le personnel chargé de développer la pratique clinique fondée sur les preuves lignes directrices.
cLINIQUES directives cliniques GUIDELINESTraditional de Evidence-Based sont l'expression des opinions, des expériences et des préjugés des enseignants, des spécialistes, des associations professionnelles et agencies.11 réglementaire Souvent, il est difficile de déterminer dans quelle mesure ces lignes directrices reposent sur acceptable une recherche de qualité.
lignes directrices pratiques cliniques basées témoigne-Idéalement, bien développé (EB-LDPC) sont basés sur des processus distincts mais interdépendants. La première est l'identification de la question clinique spécifique que la preuve doit répondre. La seconde est une méthode formelle, reproductible et transparent de recueillir et d'évaluer les éléments de preuve disponibles. Le troisième est d'utiliser les éléments de preuve à produire des lignes directrices qui intègrent également les préférences des patients et des praticiens. La quatrième est la modification des lignes directrices suivantes leur examen par les utilisateurs potentiels, y compris leurs patients. La cinquième étape est la distribution des directives à tous les practitioners.11 appropriées
Ce processus vise à intégrer les meilleurs éléments de preuve tout en respectant la contribution nécessaire des cliniciens et de leurs patients. Cependant, il est consommatrice de temps et de la procédure coûteuse. Une étude suggère que le développement d'un EC-CPG prend environ 1,5 ans et coûte environ 50,000.12 $ Cela pourrait être une raison pour laquelle la Collaboration canadienne sur les lignes directrices de pratique clinique en dentisterie chargés en 1999 avec le développement de «maison» des lignes directrices n'a pas survécu au-delà du début années 2000.
Outre le temps et les contraintes financières, la plupart des EB-LDPC souffrent d'un manque d'un grand bien conçu, statistiquement puissant, double trials.11,13,14 randomisée, en aveugle Ces études "gold standard" sont rares en médecine , exceptionnellement rare en dentisterie et ont tendance à se produire que dans l'industrie parrainé médicament trials.14 Le manque de recherche clinique de haute qualité signifie que les développeurs de EB-LDPC doivent compter sur la «meilleure preuve» de; petits essais cliniques avec un minimum de puissance "statistique", des enquêtes avec des contrôles non-randomisés ou pas de contrôle, et parfois à partir des résultats des réunions de consensus et se concentrer groupes14
Les faiblesses inhérentes à ces études produisent des preuves qui est de qualité douteuse, et d'utilisation pratique minimale pour le développement de EB-LDPC. Par exemple, un examen systématique des preuves à l'appui d'un rappel de six mois trouvé, "un manque de preuves de haute qualité en faveur des examens dentaires de routine à intervalles de 6 mois; cependant, des preuves cliniques claire de préjudice résultant de cette pratique pourrait aussi ne pas être identifié. "15 Une étude fondée sur des preuves de tenter de déterminer les avantages de la soie dentaire a été marquée par la nature des essais contrôlés randomisés causant les enquêteurs à conclure que," Trials étaient de mauvaise qualité et les conclusions doivent être considérées comme fiables. »2 Un autre examen, sur les effets de la mise à l'échelle et de polissage à différentes périodes de temps pour améliorer la santé bucco-dentaire, identifié huit études pertinentes qui étaient tous de qualité insuffisante pour atteindre toute conclusions.15 publié EB-LDPC sur la gestion des urgences de la parodontite apicale aiguë chez l'adulte a été basée sur une analyse de 15 essais randomisés dont un seul a été considéré par les enquêteurs à être de haute quality.16 une analyse détaillée dans la littérature médicale a démontré que contrôlé il sont des raisons de remettre en question le degré auquel EB-LDPC sont vraiment mis en évidence-based.17
la dure réalité est que «fondée sur des preuves" ne signifie pas une preuve de qualité uniformément élevée. Souvent, la preuve est pauvre ou, au mieux, médiocre à cause des échecs de la recherche sur laquelle la preuve est based.2 Par conséquent, avant leur mise en œuvre, il serait prudent pour les dentistes de jeter un regard critique et sceptique sur tous les "éléments de preuve à base de "lignes directrices, des protocoles ou des recommandations.
DIRECTRICE ACCEPTANCEA dentiste généraliste avec la formation, le temps et l'intérêt approprié devrait être capable de rechercher la littérature pour la« meilleure preuve »qui pour faire face à une situation clinique particulière. Cependant, comme discuté ci-dessus, si la dentisterie EBC est pratiquée, il sera très probablement au moyen d'EB-LDPC.
Malheureusement, il semble que les lignes directrices ont un effet minimal sur le comportement clinique ou outcomes.12-14,18 patients A grande analyse menée par le Centre Cochrane efficace et pratique organisationnelle constaté que la plupart des lignes directrices ont un impact limité (moins de 10 pour cent) sur la fourniture de care.12 l'introduction passive habituelle des lignes directrices dans les publications professionnelles est de valeur14 minimale études néerlandaises montrent que les lignes directrices sont peu susceptibles d'adopter des changements dans la prise de décision à moins que leur introduction est accompagnée par intensive, continue, programmes.12 éducatif complet, aux multiples facettes et coûteux Jusqu'à organismes parrains sont prêts à monter ces procédures de mise en œuvre vigoureuse, le rapport coût-efficacité de EB- LDPC restera très discutable.
les essais cliniques qui sont la base de EB-LDPC sont conçus pour répondre à une question clinique spécifique. Randomisation et souvent complexes manipulations statistiques sont nécessaires pour compenser les variables inévitables parmi les participants à l'essai afin que la seule caractéristique commune qu'ils partagent est l'état clinique pour lequel la preuve est d'être sought.19-21 Cette construction produit des "stérilisée" preuve applicable à la contrôlée artificiellement sujets d'essai, mais pas facilement transférables à de vrais patients. Par exemple, un essai randomisé pour établir l'idéal flossing techniques pratiquées par les adultes en bonne santé est d'une importance minimale à un arthritique âgé avec induite par les médicaments xérostomie.
Décider si un EB-CPG produira un résultat favorable dépend non seulement de l'expertise clinique du dentiste, mais exige une connaissance détaillée et spécifique du patient et rsquo; s les valeurs, les préférences, les antécédents médicaux /dentaires, le statut socio-économique et background.22 culturelle les essais sur lesquels se fonde une EB-CPG sont peu susceptibles d'avoir abordé ces facteurs , ce qui rend la ligne directrice peu pertinente pour les décisions qui doivent être abordées par le dentiste et le patient. Par conséquent, il est pas surprenant que EB-LDPC ont une influence minime sur la pratique clinique ou les résultats des patients.
CONCLUSIONSThe objectif des soins fondée sur les faits ne peuvent pas être remis en question. Tout simplement, il est de fournir les meilleurs soins pour un patient avec un diagnostic précis. Pour ce faire, ses travaux de recherche sous-jacente doit être irréprochable, il doit être distribué aux cliniciens d'une manière rentable et il doit être prouvé qu'ils ont une influence positive sur les pratiques cliniques et les résultats du traitement. Cet article a démontré qu'il existe de nombreuses raisons de douter si l'un de ces critères sont satisfaits, ou sont susceptibles d'être atteints dans un avenir proche.
Un défaut majeur des soins fondés sur des preuves est qu'il ne peut pas contrôler tous les les variables qui sont présentes dans la pratique clinique. En conséquence, des lignes directrices et des recommandations fondées sur des données probantes sont qu'une valeur limitée. En fin de compte, la décision sur les soins sera déterminé par le praticien & rsquo; s jugement tempéré par la connaissance du patient et rsquo; s besoins. Il n'a jamais été telle. OH
Dr. Hardie & rsquo; engagement initial avec Care Evidence-Based était en 1996, tout en aidant l'ORCDO dans le développement des recommandations de prévention des infections. experiencs ultérieurs ont tempéré son enthousiasme pour le concept.
Santé bucco-dentaire se félicite de cet article original.
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