déficience sensorielle de la peau et des muqueuses innervé par des branches du nerf trijumeau est une préoccupation potentielle en association avec la chirurgie d'implant dentaire. Les nerfs les plus courants traumatisés en dentisterie implantaire sont le nerf alvéolaire inférieur (IAN) et sa branche mentale. D'autres nerfs à risque comprennent le nerf lingual, nerf long buccal et le nerf infraobital en raison de la localisation anatomique de ces structures. déficience neurosensorielle peut se produire pendant toutes les phases de la chirurgie d'implant dentaire, y compris l'administration d'anesthésiques, incisions, la réflexion des tissus mous, la préparation de l'ostéotomie, augmentation osseuse, pose de l'implant, la suture et /ou gonflement des tissus mous après la chirurgie. L'incidence déclarée de ces lésions nerveuses suite à des procédures d'implants dentaires est très variable (0% -44%). 1-5
Quand une lésion du nerf se produit, le dentiste devrait être en mesure de reconnaître le type et l'étendue des blessures et de fournir les soins post-opératoires le plus approprié. complications nerveuses traumatiques et iatrogènes peuvent impliquer totale ou résection partielle du nerf, écrasement, étirement, ou les blessures de piégeage. Les déficits sensoriels résultant peuvent aller d'une légère perte non douloureuse de la sensation à un dysfonctionnement grave et permanente douleur débilitante. À l'heure actuelle, aucun protocole standardisé existe pour le dentiste dans la gestion des lésions nerveuses après la chirurgie de l'implant. Pourtant, des enquêtes à l'Institut Misch et le commerce international des implants; indiquent 87% des dentistes ont rencontré des situations de perte de valeur au sein de leur neurosensorielle practices.6 Pourtant, aucune approche organisée pour évaluer et /ou traiter cette condition a été présentée. Le but de cet article est de présenter des lignes directrices pour le dentiste dans le diagnostic et possible la gestion des mandibulaires déficits nerveux neurosensoriels (y compris le renvoi) après la chirurgie d'implant dentaire qui dépend de l'histoire, le type et la nature de la blessure.
< p> PERIPHERIQUE nERF ANATOMIE /HISTOLOGYThe nerf trijumeau est la plus grande des nerfs crâniens et dispose de trois divisions principales: le nerf opthalamic (V1), le nerf maxillaire (V2), et le nerf mandibulaire (V3). Un nerf en dehors du système nerveux central est appelé un nerf périphérique. Le nerf mandibulaire est un nerf périphérique qui est la plus grande des branches du trijumeau et, comme indiqué précédemment, est la branche la plus commune qui est impliqué dans les troubles neurosensoriels après la chirurgie des implants dentaires. Cette division porte l'information sensorielle de la lèvre inférieure, le menton, les dents inférieures (et des tissus mous associés), l'os mandibulaire, et certaines parties de l'oreille externe.
Le nerf mandibulaire contient également des fibres motrices pour l'alimentation des muscles de la mastication, les muscles tenseur de timbales de l'oreille et tenseur Veli muscles palatins de la palate.6 douce Cependant, ces branches motrices et la plupart des fibres sensitives à l'oreille externe ne sont pas blessés lors de la chirurgie de l'implant, étant donné que les fibres motrices sont séparées de V3 avant sa sortie du foramen ovale du crâne et la plupart des fibres sensitives entrer le nerf au-dessus du lingula de la branche. Une blessure à la V3 dans la chirurgie de l'implant se produit généralement après le nerf pénètre dans la lingula du ramus mandibulaire et partout le long de son parcours dans le corps et /ou sa sortie du foramen mentale.
L'histologie du nerf mandibulaire est constitué de du tissu conjonctif et des composants neuronaux. La plus petite unité fonctionnelle dans le nerf trijumeau est la fibre nerveuse. Ces fibres nerveuses peuvent être soit myélinisées ou amyéliniques. des fibres nerveuses myélinisées, la plus abondante, sont constitués d'un seul axone qui est enrobée individuellement par une seule cellule de Schwann. Les fibres nerveuses individuelles et les cellules de Schwann sont entourées d'une couche de protection endoneurale du tissu conjonctif (la endonèvre), qui est constitué d'une membrane basale, les fibres de collagène et endoneurale capillaries.7
Les fibres nerveuses individuelles du trijumeau sont situés dans plusieurs groupes appelés fascicules. Autour des faisceaux de faisceaux est une gaine mince, dense, multicouche tissu conjonctif appelé le perineurium. Périnèvre maintient la pression intrafasciculaire et agit comme une barrière de diffusion dans la protection des fibres individuelles. Si l'un de ces tissus neuronaux supplémentaires sont blessés, la transmission neurale altération des fibres nerveuses individuelles peut entraîner une disturbance.11 sensorielle La déficience neurosensorielle dépend de l'étendue des dommages au type de tissu individuel
.
A principal préoccupation liée à la blessure de l'IAN est les fonctions sensorielles altérées (par exemple le toucher, la pression, la température ou la douleur) après les chirurgies d'implants liés. La perte de sensation de la joue et /ou de la lèvre inférieure peut conduire à des lésions traumatiques des tissus mous pendant la mastication et la mastication et peut affecter la capacité à boire. douleur importante peut également être associée à ces fonctions sensorielles, qui peuvent être débilitants au patient
TERMINOLOGIE DE SENSORY DISTURBANCESThe documentation relative aux lésions des nerfs périphériques est abondante. Cependant, il existe une grande variation dans la nomenclature utilisée pour décrire les signes et symptômes cliniques. Plusieurs termes courants sont utilisés, souvent avec chevauchement des significations. Le terme le plus couramment utilisé pour décrire une sensation altérée est paresthésie. Pendant des années, paresthésie a été utilisé pour décrire toute altération des sensations, y compris la douleur, l'engourdissement, des picotements, des douleurs, de la chaleur, le froid, et burning.12 Récemment, l'Association pour l'étude de la douleur a standardisé un système de nomenclature qui définit le neurosensorielle le plus fréquemment utilisé terms.13 descriptive Il existe actuellement trois catégories distinctes avec les sous-catégories connexes décrivant les déficits neurosensoriels. Le changement le plus significatif est la paresthésie qui est limitée à une altération des sensations qui ne sont pas désagréable. Dysesthésies est définie comme toute altération des sensations qui est désagréable. L'anesthésie est la perte totale de sentiment ou de sensation. Ces trois catégories principales sont utilisées pour décrire, diagnostiquer et traiter (y compris le renvoi) la lésion du nerf dans le protocole proposé dans le présent document. Le tableau 1 décrit les termes les plus couramment utilisés pour les déficits neurosensoriels. (Tableau 1).
HOST CONNEXES ET FACTEURS LOCAUX De nombreux facteurs, à la fois locale et liés à l'hôte, déterminera la réponse neurologique à une blessure. Le type de blessure est le facteur local le plus important relatif à la réponse neurologique. En général, les blessures qui se produisent sur le site proximal du nerf périphérique sont plus importantes (à savoir ramus région) que ceux qui se produisent sur les sites distales (à savoir la zone de foramen mentale). Le plus proximal le site de lésion nerveuse, plus le risque de trijumeau dommages des cellules ganglionnaires et l'initiation des effets de différenciation rétrograde dans le système nerveux central system.16
blessures moins traumatiques sont souvent associées à des paresthésies précoce ou dysesthésies. Quand un nerf est étiré ou comprimé, le périnèvre protège les fibres nerveuses à l'intérieur des faisceaux. Avec une plus grande tension, les faisceaux vont commencer à allonger, élevant ainsi la pression intrafasciculaire. Une pression supplémentaire va conduire à des lésions axone et si l'allongement est supérieur à 30%, une défaillance structurale avec une éventuelle indemnité de départ peut occur.17 lésions nerveuses partielles ou incomplètes auront des réponses différentes que lacérations nerveuses complètes ou résections. En revanche, les blessures les plus graves sont d'abord des lésions anesthésiques avec fonction orofaciale pauvres et associés visés, rayonnantes formes de paresthésie. Bien qu'ils ne peuvent pas être douloureux au départ, ils peuvent éventuellement conduire à la formation de neurinome chronique dysfonctionnelle formation.18,19
Les facteurs d'accueil les plus importants liés à la dentisterie implantaire sont les patients âge et le sexe. Il est bien documenté, pour tous les types de lésions nerveuses que les deux femmes et l'âge courent un plus grand risque de deficits.20,21 neurosensorielle Chez les personnes âgées, la régénération du corps de la cellule a été montré pour être plus lent et moins spectaculaire que chez les sujets jeunes.
pHARMACOLOGIQUE THERAPYThe traitements pharmacologiques pour les lésions nerveuses aiguës comprennent l'utilisation de corticostéroïdes et les agents anti-inflammatoires non stéroïdiens. L'utilisation de corticostéroïdes (par exemple, la dexaméthasone), a été démontré pour minimiser une neuropathie suivant les lésions nerveuses si elle est administrée à des doses élevées dans la semaine injury.22,23 En outre, les corticostéroïdes se sont avérés inhiber la germination des axones au centre et des décharges ectopiques à partir axones lésés et prévention de neurinome formation.24,25 dexaméthasone (8 & ndash; 12 mg) est spécialement recommandé en raison de ses effets anti-inflammatoires plus en comparaison avec d'autres corticosteroids.26,27 Il a été préconisé qu'une dose effilé d'un corticostéroïde pour 5 & ndash; 7 jours être prescrits suivant nerf trijumeau injury.28
pharmacothérapie comprend en outre l'utilisation d'agents anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). AINS ont été montré pour être d'excellents inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines de endommagé nerf endings.29 périphérique prostaglandines libérés à la suite de lésions des nerfs périphériques sensibiliser les fibres de nocicepteurs périphériques et voies vertébrale centrale neurons.30 Par conséquent, le maintien des niveaux sanguins thérapeutiques des AINS comme un complément à l'utilisation de corticoïdes pendant une à trois semaines après la blessure est très bénéfique pour les phases aiguës et intermédiaires du nerf trijumeau recovery.31 Puisque toute sensation altérée peut être due à une réaction inflammatoire, un cours post-opératoire du traitement aux stéroïdes suivie d'une haute dose de médicament anti-inflammatoire non stéroïdien (tels que l'ibuprofène 600 à 800 milligrammes trois fois par jour pendant trois semaines) est utilisé le plus tôt possible après toute lésion nerveuse. Si nécessaire, à deux ou trois semaines après la blessure sur la base d'un examen répété neurosensorielle, le clinicien peut prescrire un trois semaines supplémentaires de traitement médicamenteux anti-inflammatoire non stéroïdien, si aucun signe de troubles gastriques sont présents.
agents pharmacologiques supplémentaires qui ont été préconisées comprennent les antidépresseurs, les anticonvulsivants, les agents sympatholytique et des médicaments topiques. Précaution doit être pris avec ces types de traitements pharmacologiques comme ils devraient être prescrits et gérés par un clinicien familier avec les effets secondaires de ces médicaments et expérimentés dans le traitement des lésions nerveuses
.
PRISE EN CHARGE INITIALE DE neurosensorielle IMPAIRMENTVarious chirurgicale et pharmacologique les traitements ont été préconisées dans la littérature pour des lésions nerveuses avec des degrés variables de success.30 la gestion des déficits neurosensoriels présentés dans ce document (tableau 2) doit d'abord inclure la reconnaissance et la documentation du type de blessure et les signes et les symptômes associés. Dans un premier temps, les thérapies non chirurgicales physiologiques et pharmacologiques sont indiqués suivis par l'évaluation et /ou un traitement chirurgical.
Si le patient éprouve un choc électrique sentiment à la langue (nerf lingual) ou le menton, les lèvres et /ou de la région gingivale ( IAN), l'aiguille d'anesthésie peut avoir perforé le nerf. Ceci est plus une question pour le nerf lingual, puisqu'il est de plus petit diamètre. Bien que plus de 75% des sentiments modifiés de ce type de lésion nerveuse résout dans les trois semaines lorsque cela se produit, un protocole pharmacologique immédiat dexaméthasone 4 mg /ml solution injectable dans le site, suivi de trois jours de la diminution des doses de corticostéroïdes est bénéfique (Fig. 1 ).
Si, au cours de la chirurgie, un traumatisme connu ou observé (y compris la traction ou la compression du tronc nerveux) a eu lieu, l'application topique de dexaméthasone est suggéré. Un à deux ml de la forme intraveineuse de dexaméthasone (4mg /ml) peuvent être appliqués par voie topique pour 1-2 minutes32 (fig. 2-4). L'application directe de adrénocorticostéroïdes permettra de réduire l'inflammation neuronale et de réduire la compression de l'enflure, ce qui peut améliorer la récupération des déficits neurosensoriels. Aucune morbidité a été associée à l'application stéroïde topique sur le site de lésion du nerf, mais une amélioration significative dans la récupération post-opératoire a été observé. Il est suivi par un régime de six jours de dexaméthasone par voie orale (4 mg deux onglets AM pendant trois jours, un onglet AM pendant trois jours). Si elle est connue tronc nerveux transection est cliniquement observé au cours de la chirurgie, le renvoi immédiat à un spécialiste de réparation nerveuse est fortement recommandé.
La thérapie physiologique la plus importante au moment de la chirurgie comprend l'enlèvement ou le repositionnement de tout irritant (implant, os vis) en étroite approximation du faisceau neurovasculaire. Une radiographie ou CT scan immédiatement après la pose des implants est justifiée pour assurer le nerf ne sont pas violés. Si un poste Radiographie opératoire indique l'implant peut empiéter sur le IAN, il peut être éliminé, un stéroïde introduit dans le site d'ostéotomie puis un implant de longueur plus courte remplacé dans le même site dans un location.32 plus idéal Aucun os matériaux de greffe devraient être placé dans le site d'ostéotomie, car il peut envahir le canal mandibulaire et interférer avec la réparation nerveuse.
cryothérapie devrait être appliqué hors de la bouche à la plupart des sites de greffe implant ou de l'os, mais surtout lorsque les lésions nerveuses est suspect. Les tissus paraneurales devraient avoir la glace appliquée intensément pendant les 24 premières heures post-opératoires, puis qu'épisodiquement pour la première semaine. La cryothérapie a été montré pour réduire au minimum les lésions nerveuses secondaires de la compression induite par l'oedème, diminuer le taux de dégénérescence métabolique des cellules ganglionnaires trijumeau de subir la dégénérescence, et ralentir le neurinome potentiel formation.33 Ice, lorsqu'il est appliqué sur les tissus, a été montré pour améliorer considérablement postopératoires récupération.
GESTION POST-OPÉRATOIRE dE
Test neurosensorielle de MEUROSENSORY dÉFICITS Il y a plusieurs protocoles acceptés pour les essais neurosensorielle. Idéalement, une gamme de tests sont réalisés allant de la lumière mécanique à des stimuli nocifs. Les auteurs ont préconisé deux catégories de cliniques neurosensorielle tests, nociceptive et mécanoréceptifs. Chaque test est spécifique pour les différents récepteurs et des axones neuronaux. Les réponses sont enregistrées et quantitativement par rapport aux réponses des tissus non lésés controlatérale (contrôle). Voici les tests plus communs proposés pour l'évaluation neurosensorielle: nociceptive Tests Température de sensibilité Tests mécano Direction du Mouvement d'essai Two-Point Discrimination test Si l'examen initial est dans la semaine de la chirurgie, un cours de stéroïdes (Decadron) est prescrite suivie de trois semaines de haute dose AINS & rsquo; s (600 mg & ndash; 800 mg d'ibuprofène). Si paresthésie est rapporté après une période de deux semaines, seules des doses élevées d'AINS & rsquo; s doit être prescrit (600 mg à 800 mg TID ibuprofène pendant trois semaines). Si nécessaire, un des trois semaines supplémentaires AINS & rsquo; s peuvent être prescrits. Si paresthésie est présent, l'examen neurosensorielle est répété tous les deux à trois semaines. Le patient doit être périodiquement réexaminée afin d'évaluer si la réparation nerveuse se produit, signifié par une réduction des symptômes et la participation de la zone de tissu moins souple. l'amélioration de la neurosensorielle se produit le plus souvent de deux à trois mois. Si la sensation significative n'a pas amélioré de trois à quatre mois après la chirurgie, le pronostic est généralement médiocre. RENVOI D'neurosensorielle DEFICITSIn certaines situations, les patients doivent être soumis à un praticien expérimenté dans l'évaluation des lésions nerveuses et de réparation ( Tableau 2). Comme mentionné précédemment, si transection connu du nerf se produit lors de la chirurgie, la dexaméthasone doit être appliqué et après une intervention chirurgicale, un renvoi immédiat à un spécialiste dans la réparation microchirurgicale. De même, si le patient a dysesthésies ou anesthésie complète à l'examen initial après la chirurgie, le patient doit être adressé à un spécialiste du nerf. intervention chirurgicale rapide peut permettre la meilleure chance de guérison neurosensorielle La décision post opératoire pour faire référence devrait être basée sur le patient et rsquo;. les signes et les symptômes de et le type de blessure. Une paresthésie devrait être donné suffisamment de temps pour la récupération neurosensorielle. Toutefois, le recours à un spécialiste de la lésion nerveuse est suggéré après trois mois si la paresthésie n'a pas amélioré au cours de ce laps de temps. thérapies physiologiques supplémentaires ont montré de bons résultats dans le traitement des troubles nerveux, et comprennent la stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS), 35 acupuncture36 et bas niveau laser therapy.37 Il est suggéré que ces thérapies physiologiques être utilisés comme indiqué par un spécialiste du nerf. Diverses techniques de chirurgie traitent des déficiences nerveuses ont été préconisées avec des résultats variables. Cela inclut la décompression, anastomose directe, 38 greffes nerveuses autogènes, 39 et grafts.40 alloplastique réussie intervention chirurgicale, lorsque cela est indiqué, est généralement accepté d'être le plus prévisible si elle est effectuée avant le début de la dégénérescence Wallerian (environ trois mois) .28 Ce début , un traitement agressif peut empêcher la transition vers chronique neuropathies.41,42 réfractaire RésuméLe suggéré le traitement du déficit mandibulaire nerf neurosensorielle est résumée dans le tableau 2. Le protocole lors de la chirurgie est divisé en deux aspects: lésion du nerf soupçonné (le plus souvent après une radiographie est faite), ou connu nerf transection pendant la chirurgie. Corticoïdes, AINS & rsquo; s, et la cryothérapie sont prescrits après la chirurgie. Le protocole post-opératoire est divisé en une semaine, le traitement initial et la période de 12 semaines. Pendant ce laps de temps une paresthésie est documenté et cartographié tous les deux à trois semaines pour surveiller l'état. AINS & rsquo; s sont prescrits pour un maximum de trois semaines après la corticothérapie initiale. Si dysesthésies ou l'anesthésie se trouve au rendez-vous post-opératoire initiale, un renvoi à un spécialiste des nerfs est suggéré. Renvoi est également suggéré à un spécialiste des lésions nerveuses après trois mois si la paresthésie est pas améliorée CONCLUSIONWith la popularité des implants dentaires et la greffe osseuse associée, périphériques trijumeau déficiences nerveuses de la branche peuvent devenir plus fréquentes. On ne prévoit pas que le praticien faire un diagnostic précis neurosensorielle. Cependant, il faut être suffisamment informés dans les causes, la prévention et le traitement de ces blessures pour faire un diagnostic et un traitement appropriés et orientation en temps opportun en cas de besoin. changements neurosensoriels dans la région orofaciale rares occasions peuvent être dévastatrices. Un protocole a été présenté, qui met l'accent sur le traitement précoce avec un large éventail de modalités et lignes directrices pour le traitement & mdash; en fonction du type et du degré de déficience neurosensorielle. OH * Professeur clinique, Temple University, PA, + Misch Implant Institute International, Beverly Hills, MI & infin; Private Practice, Beverly Hills, MI & Dagger; Private Practice, Pittsburgh, PA & loz; Faculté, Misch Implant Institute, Beverly Hills, MI. Santé bucco-dentaire se félicite de cet article original. REFERENCES 1. 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Lorsque le dentiste découvre un déficit neurosensoriel a eu lieu (souvent à l'enlèvement de suture) une évaluation sensorielle complète devrait être completé. Le but de cet examen initial est de vérifier si un déficit sensoriel existe, de définir et de quantifier l'étendue des lésions nerveuses, enregistrer une ligne de base pour la récupération, et de déterminer si le renvoi de microchirurgie est indicated.11
& ldquo; Pin-Prick & rdquo; Essai
: Une aiguille de calibre 27 est utilisée pour tester la détection de la pression et de l'anesthésie /paresthésie /dysthesia. Un crayon cosmétique est utilisé pour la cartographie et des photographies sont utilisées pour évaluer la période de récupération
(figure 5).:. Puces ou le chlorure d'éthyle pulvérisation et une poignée de miroir chauffant Ice ( chauffée à 43 degrés) sont utilisés pour déterminer le patient & rsquo; s capacité à sentir le froid et chaud. En variante, des tubes à essai peuvent être remplis à chaud (43 & deg; C) l'eau et /ou l'eau froide
:. Détection statique tactile Tests
: Une pointe de coton applicateur est utilisé pour déterminer la sensation
:. Les modalités sensorielles de fibres nerveuses mandibulaires sont le toucher et les vibrations. Une brosse douce est utilisée (avec le patient et rsquo; les yeux fermés) pour déterminer le patient & rsquo; s la capacité de détecter à la fois la sensation et la direction du mouvement
:. Avec la patients les yeux fermés, le patient & rsquo; s capacité à discriminer des distances variables entre deux points est déterminée. Un étrier avec la possibilité de faire varier la distance entre deux points peut être utilisé. La distance normale à laquelle la plupart des patients peuvent distinguer deux points distincts est 6 mm.34
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