myospasm aiguë ou & ldquo; trismus & rdquo; est bien connu pour le professionnel dentaire, et des myalgies (généralisée de sensibilité musculaire) est généralement prévu avec des troubles de l'articulation temporo. Cependant, moins bien apprécié est le fait que, la pathologie dentaire une fois aiguë a été écartée, et ldquo; la douleur d'origine musculaire est la cause la plus fréquente de la souffrance autour du cou, la tête et le visage et le rdquo;.
Après aiguë problèmes musculaires, les troubles les plus courants, mais sous-estimé le muscle qui provoque des douleurs chroniques ou persistantes dans la tête, le cou, et la région du visage est la douleur myofasciale (MFP). MFP est la cause la plus fréquente de la douleur orofaciale inexpliquée et des symptômes douloureux dans les troubles temporo-mandibulaires. Dans une analyse rétrospective des données recueillies sur 493 patients consécutifs visée à l'Université du Minnesota TMJ et Facial Pain Clinic pour & ldquo; la douleur & rdquo idiopathique ou atypique ;, 54,2% avaient la douleur myofasciale que le diagnostic primaire. Dans une autre étude menée à cette même clinique universitaire de la douleur orofaciale, médecins évalué prospectivement 296 patients consécutifs avec des plaintes de la tête et la douleur chronique au cou. la douleur myofasciale était le diagnostic primaire dans 55,4% de ces patients. En revanche, seulement 21% de ces patients avaient un trouble de l'articulation temporo intrinsèque comme la principale cause de la douleur. Lorsqu'ils sont présents, ces troubles articulaires douloureuses intrinsèques étaient presque exclusivement due à une inflammation de la capsule articulaire mandibulaire ou les tissus retrodiscal, pas de clics, pops ou creptitus
Ce qui est & lsquo;. Myofascial & rsquo; douleur? la douleur myofasciale, tel que défini par Travell et Simons, est un syndrome de douleur référée associées aux points focalement tendres de déclenchement (de TRPS) dans le muscle squelettique qui sont typiquement à distance du site de la douleur. De nombreux médecins et dentistes de même insister sur le qualifiant la douleur myofacial et de penser comme une myalgie des muscles faciaux et masticatoires. D'autres estiment qu'il est un syndrome qui implique un certain dérangement interne de l'articulation temporo-mandibulaire, plus associée douleur musculaire locale. Cependant, MFP est une entité distincte et a été documentée comme une cause fréquente de la douleur aiguë et chronique dans toutes les parties du corps. Malgré les origines musculaires de la douleur, la plainte principale est pas nécessairement situé dans un muscle et est parfois associée à des symptômes autonomes, facilement induire en erreur le diagnosticien.
MFP ne se limite pas à des problèmes dentaires. Près de 30% des patients se présentant avec une plainte de la douleur dans une pratique de la médecine interne a également MFP comme un diagnostic primaire. Plus de 80% des patients inscrits à un programme de douleur chronique en milieu hospitalier a également MFP que le diagnostic primaire. Ces rapports soulignent que MFP est mal reconnu comme une cause de la douleur chronique par presque tous les fournisseurs de soins de santé.
L'intensité de la douleur myofasciale ne doit pas être sous-estimée. évaluations visuelles de la douleur échelle analogique pour la douleur myofasciale dans une pratique médicale générale étaient aussi graves ou plus graves que la douleur d'autres causes, une autre reconnaissance de la raison et la bonne gestion est si critique.
MFP est clairement très répandue et potentiellement invalidante désordre. Pouvez-vous le reconnaissez?
RECHERCHE CLINIQUE En MFP, la plainte de la douleur est présente presque toujours un symptôme visé, généralement, mais pas exclusivement, avec un profond, terne qualité endoloris. Des exemples de sites de douleur visés dans la tête et du cou comprennent les dents, les sinus, les joues, le front, le temple, les oreilles et TMJ. Il est important de comprendre que le site de la douleur référée est pas nécessairement sur un autre muscle.
Chevauchement modèles de référence de la douleur à partir de plusieurs points de déclenchement différents imitera certains troubles de céphalées primaires ainsi. Une évaluation minutieuse du site de la douleur ne donne aucun résultat du changement pathologique. En fait, toute profonde, sourde, douleur sourde non diagnostiquée peut être myofascial d'origine ou ont une composante myofascial contribuant.
Les symptômes associés, en raison de sensoriel physiologique, moteur, et les effets autonomes observés avec douleur prolongée, sont fréquents et peut confondre le tableau clinique. plaintes sensorielles associées peuvent inclure la tendresse sur le site de la douleur référée, comme sensibilité à la palpation des pôles latéraux de l'articulation temporo-mandibulaire sans douleur concomitante avec le mouvement des articulations, douleur du cuir chevelu sur le brossage des cheveux, ou une sensibilité anormale des dents ou les gencives.
effets du moteur comprennent une augmentation de l'activité EMG dans la zone de référence de la douleur lorsque la référence de la douleur est dans un autre muscle. Bien que les patients se plaignent rarement de ce particulier, cette visée activité motrice se traduit souvent par le développement de & ldquo; satellite & rdquo; points de déclenchement myofasciaux dans le muscle secondaire créant une douleur référée supplémentaire et déroutant encore le tableau clinique.
changements Autonomic tels que la pâleur, transpiration, larmoiement, écoulement nasal, ptosis, augmentation de la salivation, des nausées et des vomissements, ainsi que les acouphènes ont également été rapportés.
les facteurs aggravants comprennent le stress, le froid, l'immobilité, et la surutilisation des muscles impliqués. Soulager facteurs comprennent les bains chauds, le repos, le temps chaud et massage
EXAMEN Avec MFP le patient et rsquo;. La plainte de la douleur est généralement un symptôme visé. Par conséquent, il est généralement éloigné du muscle contenant le TRP coupable. TrPs multiples peuvent produire des zones de chevauchement de douleur référée. Familiarité avec les modèles de référence typiques permet au clinicien d'utiliser l'emplacement de la douleur dans le sens inverse pour identifier possible TrPs étiologique (fig. 1-9). Examen systématique du bout des doigts des muscles suspects recherchant des bandes tendues et la tendresse focale, est nécessaire.
Effective TrP palpation est une compétence qui doit être appris et pratiqué. La plupart des muscles se prêtent à la palpation plat à l'aide de la pointe de l'index. Certains muscles peuvent être palpés entre l'index et le pouce pour type tenailles palpation. Dans la région de la tête et du cou, les masséters, sterno et trapèzes supérieur muscles se prêtent à Pincer palpation. Une fois qu'un TrP suspect se trouve, de 2 à 4 kg /cm2 de pression doivent être appliquées pendant 6 à 10 secondes pour permettre au motif de douleur référée, le cas échéant, de se développer. L'examen peut répliquer le patient et rsquo; s la douleur de façon si précise qu'il n'y a aucun doute sur le diagnostic. En cas d'incertitude, des thérapies spécifiques des points sensibles, tels que & ldquo; vaporisez et étirez & rdquo; ou injections trp, décrites ci-dessous, peuvent être utilisés pour le diagnostic
Toutes les têtes et les muscles du cou et timide;. devraient être examinés régulièrement chez les patients présentant une plainte de douleur persistante, en gardant à l'esprit que le muscle cervical TrPs myofasciaux (par exemple trapèze supérieur ou sterno) sont presque toujours le & ldquo; clé & rdquo; points de déclenchement, leurs effets secondaires visés à moteur d'alimentation et perpétuant & ldquo; satellite & rdquo; points de déclenchement dans les muscles masticatoires (par exemple le masséters et temporaux).
L'emplacement de TrPs et leurs schémas de douleur associés visés sont prévisibles et reproductibles d'un patient à. . Une discussion méticuleuse du MFP, ainsi qu'un recueil complet des modèles de référence de la douleur pour la plupart des muscles du corps, a été brillamment détaillée par Travell et Simons
CAUSES Myofascial TrPs peut être & ldquo; primaires & rdquo; ou & ldquo; secondaire & rdquo ;.
Lorsque primaire, il y a habituellement une histoire qui comprend un clairement identifiable blessure musculo-squelettique ou & ldquo; macrotrauma & rdquo; comme une chute, les blessures sportives, les accidents de véhicules à moteur ou même prolongée ouverture de la mâchoire au cabinet dentaire. Alternativement, TrPs myofasciaux développent également avec la surutilisation musculaire chronique ou & ldquo; microtraumatismes & rdquo; en raison des facteurs plus insidieux tels que la mauvaise posture et la mécanique du corps, ou des activités de mouvements répétitifs.
TrPs myofasciaux secondaires se développent en réponse à tout processus ou d'une maladie douloureuse prolongée tels que des troubles inflammatoires de l'articulation temporo-mandibulaire, les infections chroniques de l'oreille, les maux de dents persistants , la migraine, le cancer ou toute autre maladie douloureuse chronique. Le stimulus nociceptif primaire (par exemple, l'infection d'une troisième molaire) provoque une réponse réflexe spinal de protection (trismus). Au départ, l'augmentation de l'activité du moteur dépend de la source de la douleur primaire, mais si le problème de la douleur primaire persiste assez longtemps, l'activité motrice devient une source indépendante, auto perpétuer primaire douleur dans le muscle (un point de déclenchement) qui persiste même après la douleur primaire la source (la troisième molaire infectée) est enlevé. La douleur de ce point de déclenchement myofascial secondaire se réfère généralement à la même place que la douleur primaire initiale provoquant le clinicien à croire qu'il existe une pathologie persistante, entraînant souvent des traitements supplémentaires inutiles.
douleur myofasciale secondaire doit être . identifiées et traitées afin de réduire les traitements inutiles et aussi pour réduire la douleur et améliorer la réponse à d'autres traitements lorsque la source d'amorçage est aussi une douleur chronique comme la migraine ou post névralgie herpétique
les points de déclenchement peuvent être & ldquo; actifs & rdquo; ou & ldquo; & rdquo ;. latente Ils sont considérés comme actifs lorsque le motif de la douleur et des symptômes associés visés sont cliniquement présente et latente quand ils ne sont pas cliniquement présent mais peuvent être provoquées à la palpation. Les points de déclenchement seront osciller entre les états actifs et latents en fonction de la quantité de stress psychologique de l'individu est sous et le montant de la surcharge musculaire étant placé sur le muscle affecté.
PHYSIOPATHOLOGIE Avec une formation, TrPs myofasciales sont relativement faciles à palper. Malgré la facilité comparative de l'identification clinique des TrPs, des questions subsistent au sujet de leur structure et physiopathologie exacte, mais les progrès ont été accomplis. En 1993, l'évaluation de l'aiguille EMG monopolaire minutieuse a révélé une activité électrique spontanée ou & ldquo; SEA & rdquo; sur les sites trp, alors que l'évaluation EMG du muscle entourant le TRP était normal. Cette constatation de laboratoire objectif a ouvert la porte à l'établissement de la douleur myofasciale comme une entité clinique avec un marqueur électromyographique. SEA est significativement plus élevée chez les sujets souffrant de douleur clinique en raison de TrPs actives que chez les sujets sans douleur clinique qui ont latentes ou pas TrPs. SEA peut être enregistrée que si l'aiguille est précisément placé dans le nid du TRP; mouvement de la pointe de l'aiguille aussi peu que 1 mm est suffisant pour perdre le signal.
En 2005, Shah et ses collègues, en utilisant une technique de microanalyse vivo en unique, a démontré que les concentrations de protons, la bradykinine, la calcitonine géné- peptide lié, la substance P, facteur de nécrose tumorale-alpha, l'interleukine-1beta, la sérotonine et la noradrénaline sont significativement plus élevés dans les sites actifs que des points sensibles dans les sites ou dans des points sensibles latentes musculaire normale. En outre, le pH était significativement plus faible dans les sites actifs que les points sensibles des deux autres groupes.
Plus récemment, ils ont également démontré que les points sensibles peuvent être localisés et identifiés avec des ultrasons et des vibrations sonoelastography.
Psychological le stress, ce qui provoque une augmentation du débit sympathique, a été montré pour augmenter la SEA enregistrée à partir de TrPs, alors que l'activité EMG des sites non-TRP adjacents reste inchangé. Ces données parallèles l'observation clinique que le stress émotionnel active ou aggrave la douleur de TrPs.
Sur la base des preuves psychophysique disponibles à ce jour et l'observation que TrPs myofasciales sont souvent situés dans et autour du moteur zone plaque d'extrémité des muscles , Simons a émis l'hypothèse que le tRP myofascial représente une superficie de isolée soutenue contraction musculaire due à la libération d'acétylcholine excès. Cela se traduirait par le métabolisme incontrôlée, et l'ischémie localisée qui est initié par une lésion musculaire excentrique aiguë ou de la souche. Cette théorie fournit une explication crédible pour les nodules palpables et des bandes musculaires tendus associés à TrPs. Le nodule TrP est décrit comme un groupe de & ldquo; contraction noeuds & rdquo; dans lequel un certain nombre de fibres musculaires sont au maximum contracté à la zone plaque d'extrémité, ce qui les rend plus courte et plus large à ce point que les fibres voisines non-traitées. Si les fibres sont si suffisamment activés, un nodule palpable pourrait entraîner. Quant à la bande tendue, les deux extrémités de ces fibres musculaires affectées seraient au maximum étirés et & ldquo; tendu, & rdquo; la production de la bande tendue palpable
Cliniquement, les données existent qui documente TrPs sont des zones vraiment focalement tendres dans le muscle. douleur à la palpation est pas due à une sensibilité musculaire généralisée. En effet, sensibilité à la palpation sur les sites non-TRP dans les sujets avec MFP ne diffère pas sensiblement de normals. En outre, les bandes musculaires contenant TrPs affichera une réponse de contraction locale, une contraction transitoire de la bande musculaire avec une profonde & ldquo; claquer & rdquo; palpation digitale. Cette réponse, mieux appréciée dans les fibres musculaires plus superficielles, a également été étayée expérimentalement. Un modèle de lapin de la réponse de contraction a démontré que, au moins chez les lapins, la réponse de contraction est un réflexe spinale médiation.
Le mécanisme de la douleur référée de TrPs myofasciaux est également sous la spéculation. Selon Mense et Vecchiet et al., Les modèles convergence-projection et la convergence de facilitation de la douleur référée ne sont pas applicables directement à la douleur musculaire, car il y a peu de convergence des neurones à partir de tissus profonds dans la corne dorsale. Ces auteurs ont proposé que les connexions convergentes des autres segments de la moelle épinière sont & ldquo; démasquée & rdquo; ou ouvert par l'entrée nociceptive du muscle squelettique et que le recours à d'autres myotomes est dû à la libération et à la propagation de la substance P à des segments de la colonne vertébrale adjacents Simons élargie sur cette théorie pour expliquer spécifiquement la douleur référée de TrPs.
Ce qui suit des cas sont des scénarios typiques impliquant la douleur myofasciale qui peut fournir un défi diagnostique pour le dentiste généraliste.
HISTOIRE dE cAS # 1A de 47 ans de sexe masculin âgé d'une plainte de aiguë gauche douleur TMJ. Il avait une histoire de chronique indolore TMJ ostéoarthrose bilatérale. À l'examen mâchoire ouverture était 41mm avec sensibilité à la palpation sur TMJ gauche. Il a été chargé dans les soins palliatifs, y compris le repos, l'alimentation douce, douce axe de charnière mâchoire d'étirement et de sept jours de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens. Il est revenu une semaine plus tard en disant que les symptômes graves se sont améliorées, mais il avait encore & ldquo; douleur persistante de la mâchoire gauche & rdquo; avec un bourdonnement dans l'oreille gauche, en particulier avec crispant. plage active du mouvement de la mâchoire avait augmenté de 41 à 47mm et l'ATM gauche était maintenant non douloureux à la palpation. Pourquoi at-il encore de la douleur? Est-ce en raison de la ostéoarthrose?
Le clinicien moins habile peut toujours son ou ses énergies vers le traitement de l'TMJs, en particulier car il a été documenté ostéoarthrose bilatéralement, pire sur la gauche diriger. Cependant, la source de la douleur était maintenant de TrPs myofasciaux et non l'articulation. Palpation du muscle masséter, en particulier les fibres profondes, reproduit patient & rsquo; symptômes actuels, y compris la sonnerie dans l'oreille gauche. Les points de déclenchement dans cette partie du muscle masséter ont également été signalés à provoquer des acouphènes unilatérale et a représenté le son aigu le patient se plaint de serrement avec. Le traitement doit être orienté vers la réhabilitation du muscle masséter et non à l'articulation asymptomatique.
HISTOIRE DE CAS # 2A 40 ans femme a subi une blessure luxation de la dent n ° 9 lorsque son visage a frappé le volant lors d'un moteur accident de véhicule. La dent a été repositionné et stabilisé par son dentiste habituel, mais la douleur ne se calmait pas. Au bout de six mois, elle a eu un traitement de canal. La douleur a persisté. Une apicectomie subséquente était tout aussi inefficace pour soulager la douleur. La dent a été extraite. Une douleur profonde douleur a persisté. En conséquence, son chirurgien oral prescrit 800mg Ibuprofène et Vicodin. Elle est allée voir un neurologue qui l'a placé sur la gabapentine sans amélioration. Qu'est-ce que pourrait être la cause de sa douleur persistante?
Ceci est un exemple de points de déclenchement clés dans les sterno et trapèzes supérieure muscles du traumatisme cervical initial, ainsi que la douleur dentaire prolongée, induisant des points de déclenchement myofasciaux secondaires dans les temporal muscle. Le traitement doit être principalement dirigé vers les points sensibles dans les muscles cervicaux pour réduire l'activité TrP dans le muscle temporal. Malheureusement, ce patient a perdu son incisive antérieure supérieure parce que les dentistes qu'elle voyait ne connaissaient pas la douleur myofasciale comme une cause potentielle de ce type de douleur persistante, et, en dépit de toute pathologie claire, a plutôt choisi de se concentrer sur une origine dentaire présumée pour la douleur.
tRAITEMENT traitement recommandé de MFP implique surtout l'identification et le contrôle des facteurs causals et perpétuant, l'éducation du patient, et la maison des exercices d'étirement spécifiques. techniques thérapeutiques telles que & ldquo; pulvérisation et étirer, & rdquo; contrat à libération volontaire, TRP libération de pression, et TRP injections sont des techniques auxiliaires utiles qui facilitent généralement le patient et rsquo;. la reprise, une fois les facteurs les plus perpétuant sont contrôlés
facteurs Perpétuer comprennent le plus souvent des facteurs mécaniques qui placent une charge accrue sur les muscles. patients Enseignement bonne posture et la mécanique du corps ira un long chemin en réduisant la douleur référée de TrPs myofasciaux, en particulier dans la région de la tête et du cou. TrPs musculaires cervicales presque toujours perpétuent TrPs dans les muscles masticatoires et doivent toujours être traités en premier, indépendamment de la plainte de la douleur
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Les facteurs psychologiques, comme le stress qui a été montré pour provoquer l'activation Trp ou la dépression qui abaisse les seuils de douleur , contribuera à perpétuer et MFP. Les troubles du sommeil et de l'inactivité sont également des facteurs perpétuant communs. compétences de gestion du stress et de relaxation simple sont inestimables dans le contrôle de l'augmentation de irritablity trp associé si cela est un problème. La dépression légère et les troubles du sommeil peuvent être traités avec de faibles doses de médicaments antidépresseurs tricycliques et un programme d'exercice /activation structuré.
D'autres facteurs perpétuant notamment métaboliques, endocriniens ou insuffisances nutritionnelles qui affectent le métabolisme musculaire. Les patients devraient être examinés pour une bonne santé générale et renvoyé à leur médecin pour la gestion de toutes les anomalies systémiques. Dans MFP secondaire, le trouble douloureux concomitant primaire, comme un véritable capsulite TMJ, pulpite, un trouble de céphalée primaire ou la douleur de désafférentation chronique, doivent également être traités ou gérés.
Vaporisateur et étirement est une technique très efficace pour le traitement de TrPs myofasciaux qui utilise un spray vaporéfrigérant (Gebbauer, Co .; Cleveland, OH) pour faciliter l'étirement des muscles. Étirement musculaire a été montré pour réduire l'intensité de la douleur et de la sensibilité visée TrP chez les patients souffrant de douleur myofasciale. Vaporéfrigérant est appliqué lentement dans un schéma systématique sur le muscle étiré et dans la zone de référence de la douleur. Cette technique et les alternatives à vaporéfrigérant sont décrits en détail dans Simons et al & rsquo;. S texte
Needling de TrPs avec ou sans injection de solution a également été montré pour être utile pour réduire l'activité du TRP pour permettre l'étirement.. aiguilletage à sec ou l'injection de & ldquo; clé & rdquo; points de déclenchement myofasciaux a été montré pour réduire l'activité et de tendresse TrPs satellites connexes. Cliniquement, il est essentiel de palper soigneusement et trouver l'emplacement exact du point de déclenchement et provoquer une réponse de contraction avec la pénétration de l'aiguille. Un moyen de réponse de contraction que le point de déclenchement a été empalé et cela signifie que le résultat clinique sera profond. Sans une réponse de contraction, une reproduction du motif de douleur référée est le deuxième signe le plus important que le point de déclenchement a été trouvé. Juste injecter au hasard et en inondant la zone avec un anesthésique local est pas efficace.
Bien que aiguilletage sec est efficace, l'utilisation d'un anesthésique local réduit la douleur post-injection. Si un anesthésique local doit être injecté, 0,5% ou 0,5% de procaïne lidocaïne est recommandée. Longer action amide anesthésiques locaux ou des anesthésiques locaux contenant cause épinéphrine dommages musculaires. Injection doit toujours être suivie par l'étirement. Trigger injection ponctuelle en l'absence d'un programme d'accueil qui aborde les facteurs perpétuants pertinents fourniront seulement un soulagement temporaire. études contrôlées randomisées regardant l'efficacité de la toxine botulique par rapport à sécher aiguilletage, une solution saline ou d'autres solutions de placebo à déclenchement ponctuelles injections ont montré que, globalement, le Botox est pas plus efficace que aiguilletage sec ou d'autres solutions.
SOMMAIRE déclenchement myofasciale la douleur de point est une cause extrêmement fréquente des troubles de la douleur persistante dans toutes les parties du corps, pas seulement la tête, le cou et le visage. Bien que non limité à la pratique dentaire, dans la pratique dentaire, il est une cause extrêmement fréquente d'ailleurs difficile à diagnostiquer la douleur. Les caractéristiques comprennent généralement, mais pas exclusivement, la douleur profonde des douleurs dans toute structure, appelés des points focalement tendres dans les bandes tendues du muscle squelettique (les points de déclenchement). Le diagnostic repose sur la palpation précise avec 2-4 kg /cm2 de pression pendant 6-10 secondes sur le point de déclenchement présumé pour permettre au motif de la douleur appelé à se développer. Dans la région de la tête et du cou, des points de déclenchement des muscles cervicaux (points de déclenchement clés) incitent souvent et perpétuent des points de déclenchement (points de déclenchement par satellite) et renvoyé la douleur des muscles masticatoires. Gestion exige l'identification et le contrôle d'autant de facteurs qui perpétuent possible (posture, la mécanique du corps, le stress psychologique ou la dépression, troubles du sommeil ou de la nutrition). Point de déclenchement des thérapies telles que pulvérisation et d'étirement ou de trigger points injections sont mieux utilisées comme traitement adjuvant. OH
Dr. Bernadette Jaeger est professeur agrégé, Section de médecine buccale et Orofacial douleur, UCLA School of Dentistry et président, Comité d'examen oral, American Board of Orofacial Pain. [email protected] Références et illustrations de cet article sont disponibles auprès de l'auteur sur demande. Santé bucco-dentaire se félicite de cet article original.