INTRODUCTION La méthadone est un opioïde synthétique qui a été développé comme un analgésique par des scientifiques allemands pendant la Seconde Guerre mondiale. Il a été utilisé dans le cadre du traitement de la dépendance aux opiacés patients depuis les années 1960. Plus récemment, la méthadone a été utilisée comme analgésique pour la gestion des différentes conditions de la douleur chronique.
de propriétés pharmacologiques spéciales Méthadone le rend efficace dans le traitement de la dépendance, car elle empêche les symptômes de sevrage, réduit les fringales pour les opioïdes et les blocs l'effet euphorisant des autres opioïdes si elles sont utilisées en même temps. des moyens longue demi-vie de methadone qu'il faut prendre une seule fois par jour pour atteindre ces objectifs. La complexité de la pharmacologie de la méthadone est également une cause de préoccupation. La forte variabilité inter-individuelle, de multiples interactions médicamenteuses, le risque de surdose et d'autres événements indésirables pose de nombreux défis pour les cliniciens.
Entre 1996 et 2001 en Ontario, le nombre de patients impliqués dans le traitement d'entretien à la méthadone est passé de 1,595 à 7,7871. Il est clair que l'abus de stupéfiants est à la hausse. Le nombre de patients traités à la méthadone en 2011 est susceptible significativement plus élevé, avec 1.150 patients à Thunder Bay seuls. En conséquence, le dentiste peut avoir une proportion croissante de ces patients dans leur pratique. Il est important que les dentistes soient conscients des difficultés potentielles qui peuvent survenir lors du traitement de patients recevant de la méthadone.
Au Canada, la méthadone est une substance contrôlée, que prescrit par les médecins avec une exemption en vertu de l'article 56 de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances, et dans la plupart des provinces, ces exemptions sont accordées en vertu de l'autorité fédérale par le Bureau of Controlled Substances.2 la pharmacie distribue une dose orale quotidienne unique mélangé avec du jus d'orange ou de sirop aromatisé à décourager l'utilisation par voie parentérale. Les posologies sont titrés à l'individu, et de 50 à 100 mg par jour.3
PHARMACOLOGIE Méthadone est un puissant agoniste du récepteur mu. Cette activité de récepteur mu est censé représenter la majorité des effets analgésiques de la méthadone, ainsi que la dépression respiratoire, une dépendance physique, myosis, et une diminution de motilité gastro-intestinale. Methadone est également un antagoniste non compétitif du NMDA (N-méthyl-D-aspartate), qui est censé empêcher le développement de la tolérance aux opiacés et peut être lié au traitement de la douleur et de la plasticité neuronale vertébrale, et donc son utilité dans traitement des chroniques pain.4,5
méthadone est soluble dans les lipides et fortement lié aux protéines plasmatiques, formant magasins de médicaments qui sont libérés lentement dans le flux sanguin comme la méthadone libre active. Il est bien absorbé, a un début rapide (30 minutes) et les effets analgésiques seront généralement durer 4-8 heures et peuvent prévenir les symptômes de sevrage aux opiacés ou envie de 24-36 hours.6,7
Le jeu le taux est très variable avec la demi-vie allant de 12 à 100 Facteurs de hours.8 tels que les réserves de graisse, pH urinaire, plasma expression de la protéine, les niveaux d'enzymes métaboliques, de liaison compétitive pour les protéines plasmatiques et les enzymes métaboliques ou enzyme variation génétique peut conduire à substantielles des taux de clairance variables entre les individus et au sein d'un individu sur temps4 plus court que les taux de clairance attendus peuvent conduire à un manque de symptômes d'efficacité et de retrait analgésiques, et plus longtemps que les taux de clairance attendus peuvent conduire à une toxicité et overdoses.4 potentiellement mortelle Ainsi la détermination d'un la dose de méthadone appropriée est un processus très individualisé.
la méthadone est principalement éliminé par métabolisme par le système du cytochrome enzyme dans le foie. Les principales enzymes sont CYP3A4, CYP2B6 et dans une moindre mesure CYP2D6. Il est ensuite excrété dans les fèces et l'urine.
interactions INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES médicamenteuses peuvent se produire par le biais de plusieurs mécanismes. De nombreuses interactions liées à la méthadone impliquent l'induction ou l'inhibition des principales enzymes du cytochrome hépatique, en particulier aux drogues CYP3A4.9 comme la carbamazépine, les antirétroviraux contre le VIH et le millepertuis peut induire CYP3A4 conduisant à abaisser les niveaux de méthadone et l'absence de symptômes d'efficacité et de retrait analgésiques. 9 érythromycine, la ciprofloxacine, la clarithromycine, le fluconazole et le jus de pamplemousse peut inhiber l'enzyme CYP3A4 conduisant à des niveaux de méthadone sérique et Interactions toxicity.6 potentiels peuvent également se produire indépendamment du système du cytochrome.
Certains niveaux de protéines plasmatiques peuvent être modifiées par l'administration concomitante de médicaments ou par des maladies systémiques telles que le cancer. Les médicaments tels que le propranolol et l'imipramine en compétition pour les sites de liaison de protéines, et d'élever le niveau plasmatique de methadone.4 interactions pharmacodynamiques peuvent se produire lorsque les médicaments d'effets pharmacologiques similaires sont donnés simultanément. Benzodiazépines comme le diazépam et des antihistaminiques tels que Benadryl peut conduire à la dépression importante du système nerveux central et une diminution de drive.9 respiratoire Bien que la connaissance des interactions médicamenteuses peut aider à la sélection des médicaments, le fait qu'une interaction médicamenteuse peut se produire ne devrait pas exclure son utilisation. Pas tous les patients vont développer des interactions médicamenteuses. Ces événements sont liés à des doses de médicaments, la pharmacologie clinique du médicament (s), et la génétique des différentes variables qui déterminent enzyme CYP450 activity.9
patients MÉDICAUX ET IMPLICATIONS DENTAIRES abus de substances ont souvent de faibles attentes de la santé et peut ont éprouvé des difficultés à accéder aux services médicaux et dentaires. styles de vie chaotiques associés à l'abus de substances ne favorise pas les soins dentaires ou médicaux réguliers, et de nombreux patients ont un mauvais état de santé général comme un résultat.
La maladie mentale, la dépression et l'anxiété sont très fréquents chez les patients dépendants aux opiacés, avec un taux allant jusqu'à 50% de la durée de vie a été rapporté dans cette population10 toxicomanes sont plus susceptibles d'éprouver de l'anxiété dentaire. Cela peut être parce que de nombreux patients ayant des problèmes de toxicomanie ont pas cherché auparavant des soins dentaires réguliers, tendant à assister seulement en cas de douleur. Souvent, les effets analgésiques des narcotiques ont masqué la douleur dentaire et les patients peuvent avoir une grande maladie dentaire sur présentation, ce qui nécessite une planification minutieuse. Les cliniciens doivent être conscients que ce groupe de patients a tendance à avoir des taux plus élevés de l'hépatite B et l'infection par le virus C, ainsi que l'infection à VIH en raison de partage de seringues avec la consommation d'héroïne. Aux États-Unis, l'infection par le VHC est estimée à environ 33% des drogues injectables users.11
Environ 25% de tous les nouveaux cas d'infection à VIH sont également les utilisateurs de drogues par injection, la majorité d'entre eux sont accros à heroin.12 les patients atteints de l'abus d'héroïne peuvent aussi avoir une histoire de l'endocardite infectieuse, les troubles de la thrombocytopénie et la coagulation en raison de disease.13,14 du foie utilisateurs méthadone peuvent aussi avoir un intervalle QT prolongé qui peut prédisposer les patients à des arythmies cardiaques mortelles, en particulier lorsque des doses élevées de méthadone sont utilisés en association avec d'autres facteurs de risque tels que l'infection à VIH et l'utilisation concomitante de CYP450 inhibitors.15 Consultation avec le médecin du patient serait prudent avant d'effectuer des interventions chirurgicales dentaires et orales.
les patients sous méthadone ont tendance d'avoir des caries secondaires et la maladie parodontale rates.16,17 Un certain nombre de facteurs sont en jeu. En général, les agresseurs opiacés ont tendance à avoir une mauvaise hygiène buccale et une mauvaise prise alimentaire conduisant à une augmentation des maladies dentaires. Les personnes atteintes de toxicomanie ont tendance à avoir une alimentation riche en glucides que les facteurs économiques peuvent encourager la consommation de commodité foods6 et une certaine littérature suggère que les patients à la méthadone ainsi que les toxicomanes aux opiacés actifs ont tendance à consommer des quantités accrues de sucres raffinés que le reste de la population. 18
methadone, ainsi que d'autres opiacés, produit xérostomie, ce qui aggrave encore le problème de la rétention de la plaque. formulations de Méthadone peuvent contenir des niveaux très élevés de sucre et les utilisateurs sont connus pour conserver le sirop dans leur bouche, afin de prolonger la time3 d'absorption ou pour régurgiter plus tard pour la vente ou injection.19 Le motif de la carie chez les patients ayant des antécédents de consommation d'opiacés est généralement cervicalcaries et de telles lésions peuvent être très difficiles à restaurer. La teneur élevée en acide de la méthadone fait l'érosion un risque. Il est déconseillé pour les patients utilisant la méthadone à se brosser les dents immédiatement après leur dose car cela augmente le risque de erosion.6 chimique
L'utilisation d'une paille pour l'ingestion de la méthadone doit être recommandée pour réduire au minimum le contact avec structures.6 dentaire gestion de la douleur est aussi un problème avec ces patients. les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) sont les médicaments contre la douleur principale prescrite, même avec des narcotiques affinité pour les récepteurs mu élevé, tels que l'hydromorphone peuvent être utilisés. Il est recommandé d'avoir le médecin le suivi de la thérapie à la méthadone pour gérer /prescrire analgesics20 narcotique.
Lorsque ces patients finalement présents au cabinet dentaire, maladies bucco-dentaires peuvent être très avancé et vaste. Réaliste la planification au lieu de tentatives héroïques pour conserver des dents fortement endommagées peuvent être plus appropriate.3 Un concentré traitement préventif de traitement est indiqué en mettant l'accent sur l'utilisation de la méthadone sans sucre, l'enseignement de l'hygiène bucco-dentaire, des conseils diététiques, l'utilisation de dentifrices fluorés et collutoires ainsi que des traitements topiques de fluorure lorsque la gestion de l'anxiété indicated.3,6 et une bonne communication sont importants dans cette population de patients.
La gestion dentaire des patients recevant des traitements à la méthadone peuvent être complexes. Il existe une variété de questions liées à la drogue, ainsi que des problèmes médicaux et psychosociaux qui doivent être pris en considération avant de commencer le traitement dentaire. Consultation avec le médecin du patient au sujet de leur histoire médicale est recommandée, en particulier lorsque les analgésiques narcotiques doivent être prescribed.OH
Robert Green, DDS, MD, MSc, FRCD (C) est le personnel de santé de Hamilton Sciences et pratique privée à Stoney Creek, ON. Bruce R. Pynn, MSc, DDS, FRCD (C) est membre du conseil éditorial de santé bucco-dentaire pour la chirurgie orale. Santé bucco-dentaire se félicite de cette article original. REFERENCES 1. CJ Strike, Urbanoski K, Fischer B, Marsh DC, changements Millson M. Politique et le système de traitement d'entretien à la méthadone pour la dépendance aux opiacés en Ontario, 1996 à 2001.J Addict Dis 2005; 24 (1): 39 à 51,2. Peng P, Tuber P, Gourlay D: Article de revue: gestion de la douleur périopératoire des patients sous traitement à la méthadone. Can J Anesth 2005; 52 (5): 513 à 523,3. Graham C, Meechan J: gestion dentaire des patients prenant de la méthadone. Mise à jour Dent 2005; 32: 477 à 485,4. Trafton J, Ramani A: Méthadone: un nouveau médicament ancien avec des promesses et des pièges. Curr Douleur Mal de tête Rep 2009; 13: 24 à 30,5. gestion de la douleur à la méthadone: les directives du médecin, Ontario, Canada. Disponible à l'adresse: http://www.scribd.com/doc/102866/Methadone-Pain-Management-Physicians-guidelines-Ontario-Canada.6. Nathwani N, Gallagher J: Méthadone: risques dentaires et de l'action préventive. Dent mise à jour 2008; 35: 542 à 548,7. Scimeca M, et al. Traitement de la douleur chez les patients sous méthadone. Mt Sinai J Med 2000; 67 (5 et 6): 412 à 422,8. Reisine T, Pasternak G: les analgésiques et les antagonistes opioïdes. Dans: Gilman AG, et al. éditeurs. Goodman et Gilman La base pharmacologique de la thérapeutique. 9ème édition, New York:. McGraw Hill; 1996. p.544.9. McCance-Katz E, Sullivan L, Srikanth N: Interactions médicamenteuses d'importance clinique chez les opioïdes, la méthadone et la buprénorphine, et d'autres médicaments fréquemment pré-prescrites: un examen. Am J Addict 2009; 19: 4-16,10. Kosten TR, Rounsaville BJ, Kleber HD. A 2,5 ans de suivi de la dépression, les crises de la vie et les effets ttreatment sur l'abstinence chez les toxicomanes aux opiacés. Arche Gen Psychiatry. 1986; 43: 733 à 738,11. Sulkowski M, et al. l'infection par le virus de l'hépatite C comme une maladie opportuniste chez les personnes infectées par le virus de l'immunodéficience humaine. Clin Infect Dis 2000; (Sup 1): S77-S84.12. CDC-NCHSTP-DHAP. Rapport de surveillance du VIH /sida 2000. Disponible à: http://www.cdc.gov/hiv/stats/hasr1202.2000.13. Dessler F, Robers W. Mode de mort et type de maladie cardiaque chez les toxicomanes aux opiacés: analyse de 168 cas de nécropsie. Am J Cardiol 1989; 64: 909 à 920,14. Heer M, Von Felten A. thrombocytopénie immunitaire chez les toxicomanes. Ann Intern Med 1985; 103: 645,15. George S, Moreira K, Fapohunda M. Méthadone et le cœur: Qu'est-ce que le clinicien a besoin de savoir. Curr Drug Abuse Rev 2008; 1: 297 à 302,16. Meany P. Méthadone et caries. Aust Dent J 1997; 42: 138.17. Du M, et al. l'état de santé bucco-dentaire des usagers d'héroïne dans le centre de réadaptation en Hubei.province, en Chine. Communauté Dent Santé 2001; 12: 23 à 28,18. Morable A, et al. L'alimentation et la dépendance aux opiacés: une évaluation quantitative du régime alimentaire des toxicomanes non institutionnalisées opiacées. Br J Addict 1989; 84: 173 à 180,19. Charnock S, et al. Un programme communautaire pour améliorer l'accès aux services dentaires pour les usagers de drogues. Br J Dent 2004; 196: 385 à 388,20. Politique des centres de traitement de l'Ontario Addiction sur les procédures dentaires. Siège social, Richmond Hill, Ontario.