Ce qui suit est un résumé de l'utilisation si sédatifs oraux pour la dentisterie pédiatrique. Cette information ne vise pas à présenter un examen complet, le lecteur est donc encouragé à demander des informations supplémentaires et de confirmation. Sédation est utilisé pour augmenter la coopération des enfants pendant le traitement. Lorsque les techniques de gestion du comportement tels que dire-show-do, commande vocale, la communication non verbale, le renforcement positif, la distraction et la présence des parents ne sont pas suffisantes pour les soins dentaires, la sédation ou l'anesthésie générale peut devenir besoins.1 La sédation consciente ou sédation minimale fait partie des diverses techniques qui sont utilisées par les dentistes, en particulier les dentistes pédiatriques, à côté des techniques de gestion du comportement. Le but est de fournir des soins dentaires de qualité dans les deux enfants coopératifs et non coopératifs. En fonction de la personnalité de l'enfant, les médicaments sédatifs oraux et l'oxyde nitreux peuvent être utilisés avec succès et en toute sécurité pendant les procédures dentaires. problèmes de comportement psychosomatiques et /ou un trait de tempérament inflexible contribuent souvent à l'échec de la sédation chez les enfants qui suivent un traitement dentaire. Par conséquent, l'évaluation et la sélection des patients appropriés contribuent à la sédation succès dans enfants.1 Il est important de gérer la douleur et l'anxiété d'un enfant au début de leur traitement. contrôle de la douleur inadéquate pour les procédures initiales chez les jeunes enfants peut diminuer l'effet de l'analgésie adéquate dans procedures.2 ultérieure médicaments sédatives aura alors à surmonter l'anxiété accrue de appointments.Levels précédentes de SedationFor les adultes et les enfants, il existe un continuum de niveaux de sédation . Ceux-ci ont été clairement décrit par l'American Society of Anesthesiologists.3Minimal Sédation (de anxiolyse) est un état d'origine médicamenteuse au cours de laquelle les patients répondent normalement aux commandes verbales. Bien que la fonction cognitive et la coordination physique peut être altérée, les réflexes des voies respiratoires, ventilatoire et les fonctions cardio-vasculaires ne sont pas affectés. Modéré Sédation /analgésie (la «sédation consciente») est une dépression induite par le médicament de la conscience au cours de laquelle les patients répondent volontairement à commandes verbales, seuls ou accompagnés par une stimulation tactile de lumière. Aucune intervention sont nécessaires pour maintenir des voies aériennes et de la ventilation spontanée est adéquate. La fonction cardiovasculaire est habituellement maintenue. Deep Sédation /analgésie est une dépression induite par le médicament de la conscience au cours de laquelle les patients ne peuvent pas être facilement excités, mais répondent volontairement suite à une stimulation répétée ou douloureuse. La capacité à maintenir de façon indépendante la fonction ventilatoire peut être altérée. Les patients peuvent avoir besoin d'aide dans le maintien des voies aériennes et la ventilation spontanée peuvent être inadéquates. La fonction cardiovasculaire est habituellement maintenue. L'anesthésie générale est une perte induite par le médicament de la conscience au cours de laquelle les patients ne sont pas éveillable, même par stimulation douloureuse. La capacité de maintenir indépendamment la fonction ventilatoire est souvent compromise. Les patients ont souvent besoin d'assistance au maintien des voies aériennes et de la ventilation à pression positive peut être nécessaire en raison de la ventilation spontanée déprimée ou de drogue dépression induite par la fonction neuromusculaire. La fonction cardiovasculaire peut être altérée. En raison du fait que la sédation est un continuum, il est pas toujours possible de prédire comment un patient va répondre. Par conséquent, les praticiens qui ont l'intention de produire un niveau donné de la sédation devraient être en mesure de sauver les patients dont le niveau de sédation devient plus profonde que prévu initialement. Les personnes qui administrent la sédation modérée /analgésie ( «sédation consciente») devraient être en mesure de sauver les patients qui entrent dans un état de sédation profonde /analgesia.3 Comme le niveau de sédation approfondit, le tonus musculaire dans le pharynx et le palais mou diminue et l'épiglotte retombe provoquant une obstruction. En outre, le risque de laryngospasme increases.4Evaluation et préparation de l'enfant pour Sédation AgeChildren plus jeune que l'âge de trois ans sont souvent incapables de comprendre pleinement la procédure. Cet enfant est susceptible d'exiger des niveaux plus profonds de la sédation pour atteindre les résultats souhaités parce que la combinaison de non-pharmacologique (de gestion du comportement) et les techniques pharmacologiques sont peu susceptibles de se traduire par une patient.5 plus coopérative Si des doses plus élevées de médicaments sédatifs sont utilisés, l'enfant peut entrer dans un niveau plus profond de la sédation que prévu et le risque d'événements indésirables increases.Medical HistoryA examen approfondi de l'histoire médicale de l'enfant avec les parents doit être remplie. infections des voies respiratoires supérieures fréquentes ou récentes peuvent retarder le traitement avec sédation. Tous les autres problèmes respiratoires, comme l'asthme, devraient être examinés. Les préoccupations cardiovasculaires doivent être adressées à l'avance. Les parents ou tuteurs doivent toujours être demandé si leur enfant a une apnée du sommeil ou des problèmes liés à la respiration pendant le sommeil. Toute preuve de ce qui devrait être étudiée avant toute sédation est utilisée. l'évaluation des voies aériennes est fortement recommandé. Un examen du menton, oropharyngée de l'enfant et la taille des amygdales, ainsi que leur classification Mallampati, ne permet de déterminer le risque d'obstruction pendant la sédation. Les patients qui sont obèses et /ou ont des anomalies des voies respiratoires anatomiques, en particulier celles liées à certains syndromes (tels que Pierre Robin) peuvent avoir des difficultés à maintenir les voies respiratoires pendant la sédation pour la procédure et pendant recovery.The American Society of Anesthesiologists Etat physique est un système de classification qui catégorise l'état de santé ou de remise en forme d'un patient. Il ne vise pas à mesurer ou prédire le risque opérationnel, mais il n'évalue ou de décrire l'état de santé d'un patient avant une intervention prévue Santé du patient état physique ASA (American Society of Anesthesiologists) 3ASA I.: normal, sain patientASA II: maladie systémique légère (pas de limitations fonctionnelles bien contrôlé et) ASA III: maladie systémique sévère (contrôlée avec le danger noimmediate mais a une certaine limitation fonctionnelle) ASA IV: maladie systémique grave qui est une menace constante pour la vie (mal contrôlée ou au stade terminal) ASA V: le patient ne devrait pas survivre plus de 24 heures sans chirurgie interventionASA VI: Brain dead (maintenance pour le prélèvement d'organes) ASA E: opération d'urgence de tout varietyCertainly, les dentistes ne devrait utiliser la sédation dans le cabinet dentaire pour les patients qui sont ASA I ou bien contrôlée ASA II patients.5FastingFasting avant la nomination est considérée comme importante quel que soit le niveau du contenu de l'estomac sedation.5 peut être régurgité ou vomi en fonction du médicament utilisé (ex: l'oxyde nitreux). Selon le niveau de sédation, le contenu de l'estomac peuvent être aspirés, ce qui entraîne une pneumonie ou une pneumonie cabinets dentaires et les hôpitaux ont leurs propres règles de jeûne (tableau 1). Ceci explique l'intervalle de temps pour fluides et solides francs avant nominations profonde anesthésie générale de sédation /. Pour la sédation minime ou modérée, les cliniciens peuvent personnaliser leurs directives de jeûne. Par exemple, les parents peuvent être informés que leur enfant rapide pour quatre heures avant leur traitement dentaire avec de l'oxyde nitreux. TABLEAU 1. Les directives de jeûne recommandées pour la sédation profonde ou anaesthesia5 générale ConsentThe dentiste doit avoir une discussion sur les options de traitement, y compris les risques et les avantages de la sédation. Confirmation verbale doit être reçu et enregistré dans le tableau. En outre, les formulaires de consentement pré-imprimées sont souvent donnés pour les parents à signer et ceux-ci sont conservés dans le dossier du patient. instructions préopératoires et postopératoires InstructionsWritten doivent être donnés aux parents d'enfants recevant une sédation. instructions préopératoires devraient inclure le type de sédation l'enfant recevra et l'exigence de jeûne avant la nomination. instructions postopératoires devraient inclure repos pour le reste de la journée et les liquides suite à la nomination. S'il n'y a pas des nausées et des vomissements postopératoires, mous, des aliments faciles à digérer peuvent être donnés à l'enfant suite à la nomination. Les parents devraient être mis en garde au sujet de la langue, les lèvres et la joue mordre si l'anesthésie locale a été utilisée. Un contact numéro de téléphone 24 heures doit être prévue pour toute question ou préoccupation. Routes communes de pédiatrie SedationTable 2 compare diverses voies de sédation dans la pratique clinique. Parmi les voies de sédation pour la dentisterie pédiatrique, l'oxyde nitreux est le plus fréquemment utilisé. Cela est principalement dû à son efficacité, la facilité d'utilisation et sécurité5 Over-sédation est une possibilité dans tous les itinéraires de sédation. Il y a un risque de sur-sédation en particulier avec les voies parentérales et où de fortes doses de médicaments sont utilisés pour la sédation par voie orale. La voie intranasale est une méthode de donner une sédation qui semble être de plus en plus en popularité. Le vaccin contre la grippe peut maintenant être administré par cette voie. Il est considéré comme une voie parentérale d'administration qui comporte un risque de sédation excessive. . La formation et la surveillance avancée est nécessaire où il y a un risque de sur-sédation dans toute voie d'administration Tableau 2. Comparaison des différentes voies de sédation dans la pratique clinique: la formation et la MonitoringEspecially avec des niveaux plus profonds de la sédation, les dentistes doit avoir une formation adéquate à la fois la sédation et les soins médicaux d'urgence. Les dentistes doivent avoir des certificats en soutien cardiaque avancée (ACLS) et /ou PALS (Pediatric Advanced Life Support) et ceux-ci devraient être tenus à jour. Cela aide le dentiste à gérer le patient en détresse respiratoire ou une insuffisance cardiaque ou les patients qui sont dans un niveau plus profond de la sédation involontaire jusqu'à ce que les soins d'urgence arrive. défibrillateurs externes automatisés (DEA de) sont équipées d'adultes et électrodes pédiatriques et se retrouvent dans un nombre croissant de cabinets dentaires en particulier ceux qui fournissent la sédation. La surveillance des signes vitaux est impératif pendant la sédation. Oxymétrie de pouls mesure la fréquence cardiaque et la saturation en oxygène du patient. surveillance de la pression artérielle est également requise (Fig. 1). Cela devrait être mesurée à des intervalles réguliers et enregistrés sur un enregistrement de la sédation conservée dans le dossier du patient. Électrocardiographie et capnographie sont généralement utilisés pour la sédation profonde et l'anesthésie générale. Aucune surveillance autre que la reconnaissance visuelle de l'état du patient est acceptable pour la sédation de l'oxyde nitreux. FIGURE 1. Équipement de surveillance Dans le cas d'une panne de courant, pour des raisons évidentes, une source de lumière portable et une aspiration portable est nécessaire dans les cabinets dentaires qui fournissent la sédation. DrugsClasses de médicaments couramment utilisés pour la sédation par voie orale comprennent les benzodiazépines, les antihistaminiques de première génération, les opioïdes et les médicaments dans leurs propres catégories telles que l'hydrate de chloral, la kétamine et la dexmédétomidine. Le tableau 3 résume leur utilisation comme sédatifs en dentisterie pédiatrique. Diazepam a une demi-vie longue avec des métabolites actifs. L'incidence de resédation est commun et il a été largement remplacée par midazolam par la plupart des praticiens. À l'heure actuelle, le midazolam est considéré comme le plus sûr et le plus efficace de tous les sédatifs oraux. Selon la monographie de la drogue, la sécurité et l'efficacité du triazolam chez les personnes de moins de 18 ans n'a pas été établie. Il y a des données limitées cependant, pour l'utilisation clinique du triazolam comme sédatif pré-opératoire en dentisterie pour les enfants de différents âges. Les cliniciens ont tendance à l'utiliser pour les enfants plus âgés (par exemple, huit ans et plus) pour éviter d'utiliser de fortes doses de midazolam. Triazolam a une demi-vie plus longue que le midazolam et la récupération peut être prolongée. Les effets des benzodiazépines peuvent être inversés avec flumazénil. L'utilisation de l'hydrate de chloral et la prométhazine est tombé en disgrâce parce qu'il n'y a pas d'agent d'inversion de ces médicaments, ils ont une demi-vie plus longue et en raison d'une incidence plus élevée de TABLEAU 3. Les médicaments de events.5 indésirables couramment utilisé pour pédiatriques sédation orale antihistaminiques de première génération sont utilisés pour les réactions allergiques et traverser la barrière hémato-encéphalique. Somnolence est un effet secondaire de ces anti-histaminiques et cette sédation est utilisé chez les enfants. antihistaminiques de première génération ont également des effets antiémétiques et antisialogogue qui peuvent être bénéfiques dans la dentisterie. Les antihistaminiques de deuxième génération sont considérés comme non-somnolent et ne sont pas utilisés pour la sédation en dentisterie. Opioïdes à diminuer la douleur et de l'anxiété et sont utilisés pour endormir les enfants, mais la dépression respiratoire est un effet indésirable des opioïdes. Opioides peuvent être renversées par la naloxone. kétamine est un antagoniste des récepteurs NMDA qui peuvent être utilisées par voie orale chez l'enfant. Elle produit un état dissociatif ou cataleptique et à cause de cela, il est souvent donné avec le midazolam. Il a également très bon analgésique, des effets sédatifs et amnésiques. dexmédétomidine est l'un des nouveaux agents utilisés pour la sédation. Il est un agoniste alpha-2 comme le plus vieux médicament, clonidine. La voie intranasale est commun pour dexmédétomidine et il est très efficace chez les enfants. De fortes doses sont nécessaires pour la voie orale, par rapport à la voie intraveineuse. Il y a peu de données sur l'utilisation par voie orale chez les enfants, cependant, les effets sédatifs et l'application de ce médicament en dentisterie pédiatrique semblent très prometteurs. Il y a d'autres sédatifs oraux utilisés pour les adultes pour l'insomnie, cependant, ce ne sont pas nécessairement approprié pour un usage pédiatrique en raison de l'absence d'études cliniques, Santé Canada approbation ou dosage des formulations pour permettre le dosage en fonction du poids chez les patients pédiatriques. les combinaisons de médicaments sont souvent utilisés par les praticiens pour les enfants de telle sorte que des doses de les médicaments individuels peuvent être réduits et les effets secondaires peuvent être minimisés. L'oxyde nitreux est communément trouvée dans les combinaisons de médicaments. Cependant, le risque d'une sédation augmente avec la polymédication. Médicaments d'urgence (y compris les agents d'inversion) et d'urgence EquipmentA E Cylindre portable et dédié d'oxygène, d'un régulateur et d'un appareil portable pour donner une ventilation à pression positive, tels que un sac-valve-mask (ie: Ambubag®) avec différentes tailles de masques, est nécessaire (figure 2).. Si le patient apnée ou hypopnée en raison d'un niveau plus profond de la sédation, cet appareil lorsqu'il est utilisé correctement habituellement maintenir la ventilation et l'oxygénation du patient jusqu'à ce que l'aide arrive, ou le médicament sédatif diminue ou est inversée. Un laryngoscope avec différentes tailles de lames, tubes endotrachéaux et masque laryngé sont recommandés. Ceux-ci peuvent aider à obstruction des voies respiratoires, cependant, ils sont inutiles dans des mains inexpérimentées. voies respiratoires oropharyngées sont des dispositifs qui maintiennent la langue loin de la paroi postérieure du pharynx et du palais mou en forme de S. Une canule nasopharyngée est un tube en caoutchouc ou en plastique souple qui est flexible et est inséré sur le nez au pharynx et peut aider à une obstruction des voies respiratoires. Oropharyngée et les voies respiratoires du nasopharynx peuvent être utilisés de façon très efficace en combinaison avec un dispositif ballon-masque pour fournir une ventilation pour un enfant qui est obstrué ou non breathing.Epinephrine, nitroglycérine, non-entérique ASA revêtu, diphenhydramine parentérale, et un inhalateur de salbutamol sont les médicaments d'urgence qui devraient faire partie de chaque trousse d'urgence dans un cabinet dentaire. L'atropine est un autre médicament d'urgence qui devrait être dans la trousse d'urgence, en particulier avec la sédation parentérale. Flumazénil est une benzodiazépine agent d'inversion parentérale qui est administrée par voie intramusculaire ou intraveineuse. Sa dose est de 0,01 mg /kg et il peut être répété tous les deux à trois minutes jusqu'à un maximum de 0,05 mg /kg ou 1 mg (le plus bas). La naloxone est un agent d'inversion opioïde parentérale qui est également administré par voie intraveineuse ou intramusculaire. Pour un enfant âgé de moins de cinq ans (≤ 20 kg), la dose est de 0,1 mg /kg avec des doses répétées tous les deux à trois minutes jusqu'à 2 mg. Pour un enfant de plus de cinq ans (& gt; 20 kg), la dose est de 2 mg avec des doses répétées jusqu'à 10 mg.6 Pour une injection intramusculaire de flumazénil, l'injection dans les tissus riches en vaisseaux sous la langue fournit un effet d'inversion dans environ deux trois minutes.7 Ceci est une très longue période de temps si l'enfant ne respire pas, par conséquent, des voies respiratoires compétences de maintenance sont primordiaux. L'administration par voie intraveineuse de l'agent d'inversion est clairement le plus rapide. Il est extrêmement important de connaître les dosages des agents de neutralisation et de leur utilisation en cas d'urgence. Les cabinets dentaires souvent écrire leurs dosages et garder cette information où les médicaments sont stockés, ainsi que leurs dates d'expiration. FIGURE 2. Adjuncts Adverse ÉVÉNEMENTSÀ à une analyse critique des événements indésirables sédation dans le cas où les rapports de la Food and Drug administration aux États-Unis, Cote et al. a écrit un document historique. résultats négatifs (décès et de blessures permanentes) étaient souvent associés à une surdose de drogue et ils ont surtout eu lieu dans les cabinets dentaires. Les résultats négatifs ont également été attribués à l'utilisation de trois médicaments ou plus sédatifs, malgré des doses appropriées de chaque médicament sédatif individuel. L'addition d'oxyde nitreux à une autre classe de médicaments sédatifs a été fréquemment associée à résultats7 défavorable des résultats négatifs ont également été associés à des médicaments administrés par le personnel et les médicaments qui ont été administrés à la maison formés médicalement non. Ces blessures se sont produites à la fois sur le chemin de l'installation de traitement et sur le chemin de la maison dans le véhicule. D'autres blessures sont survenues à la maison après la sortie d'une surveillance médicale. Les décès et les blessures après la sortie ont été associés à l'utilisation de médicaments avec de longues demi-vies (hydrate de chloral, pentobarbital, prométhazine et chlorpromazine) .8 réanimation inadéquate a été un facteur déterminant dans les résultats négatifs. En outre, le manque d'oxymétrie de pouls (qui mesure la saturation en oxygène) a été associée à un des facteurs de outcome.9 infructueuses qui influent sur le risque d'effets indésirables comprennent le type de surveillance, le niveau de formation du praticien et leur capacité à détecter des valeurs anormales ou les signes cliniques, l'âge du patient, le choix du médicament (s) sédatif, et la distance à un hospital.9 un examen des sinistres clos d'assurance contre la faute professionnelle aux États-Unis entre 1993 et 2007 par Chicka et Al. ont constaté que les résultats les plus négatifs étaient dus à des combinaisons sédatifs de médicaments. Ces combinaisons inclus hydroxyzine et le diazépam, l'hydrate de chloral et hydroxyzine, mépéridine et prométhazine. Un autre résultat négatif a eu lieu avec l'hydrate de chloral seul. Ils ont fait les conclusions suivantes de leur étude: 1. Les très jeunes enfants (trois ans et moins) sont à un plus grand risque quand donné des médicaments et /ou localanesthesia.2 sédatifs. Souvent, il y a une surveillance inadéquate pendant sedation.3. dosages anesthésiques locaux devraient être abaissés lorsqu'il est utilisé en combinaison avec d'autres dépresseurs du SNC (médicaments sédatifs) .10 Les enfants éprouvent généralement un déséquilibre du moteur, l'agitation, l'agitation, les traumatismes aux tissus anesthésiés, des nausées, des vomissements, le sommeil pendant le transit et persistant envie de dormir. Les parents doivent être éduqués que leur enfant peut éprouver ces séquelles postopératoires. Les parents devraient aider leur marche des enfants parce qu'ils sont à risque de chute. Idéalement, les parents ou les deux adultes devraient conduire l'enfant à la maison. La deuxième personne serait surveiller l'enfant de mordre leurs lèvres ou de la langue, ainsi que leur respiration, tandis que l'autre est le moteur. Au cours de la procédure dentaire, l'enfant peut être sensible et un peu d'alerte en raison des stimuli nocifs du traitement dentaire. Lors de la décharge, l'enfant est plus stimulée et ceci est quand resédation se produit et ils sont à risque d'obstruction et de respiration autre diffulties.11 Cette surveillance d'un adulte vigilant justifie. DischargeVital signes doivent être stables et le patient doit être facilement réveillable. Lorsque des efforts importants doivent être faits pour réveiller le poste de garde de sédation (criant ou en secouant), ils deviennent souvent resedated si laissé seul pendant une période de temps (équitation dans la voiture). Il doit y avoir un contrôle de la tête et la force musculaire adéquate pour maintenir un brevet airway.4 Un retour au niveau de conscience qui est similaire à la ligne de base est idéal. Si flumazénil ou inversion de naloxone agents ont été données, l'observation devrait se poursuivre pendant une longue période de temps (deux à quatre heures) en raison de la possibilité de resédation se produisant comme agent d'inversion se dissipe et le médicament sédatif a encore un level.4 thérapeutique OHNote des auteurs: Ces médicaments ne sont pas conçus et mis sur le marché par les compagnies pharmaceutiques pour endormir les enfants et faciliter le traitement dentaire. Les cliniciens ont utilisé les effets secondaires de certains médicaments à leur profit ou ils ont modifié les dosages et la voie d'administration d'autres médicaments et leur a donné aux enfants pour compléter leur traitement dentaire. Si l'effet recherché après une dose spécifique d'un médicament sédatif n'a pas été atteint, puis connaître vos limites et annuler la nomination. Les options de traitement pour la prochaine visite comprend une dose plus élevée du même médicament, une combinaison de médicaments avec des doses plus faibles, ou l'utilisation de l'anesthésie générale. Tous les trois de ces options sont associées à un risque accru et nécessiteront une formation accrue et de surveillance. Dr. Gino Gizzarelli a terminé son premier diplôme en 1995 à l'Université de Toronto en pharmacie. Il a travaillé comme un pharmacien clinicien à temps plein à l'Hôpital général de Toronto pendant deux ans avant de retourner à l'Université de Toronto pour étudier la dentisterie. Après son diplôme en médecine dentaire en 2001, il poursuit ses études dans la même université et a complété une maîtrise de trois ans en anesthésie dentaire. Tout au long de ses études et jusqu'à présent, le Dr Gizzarelli a maintenu un poste à temps partiel de pharmacien clinicien dans le même hôpital. Il est un dentiste anesthésiste itinérant et enseigne occasionnellement à l'Université de Toronto Faculté de médecine dentaire et à diverses conférences et cours de formation continue. Santé bucco-dentaire se félicite de cet article original. Références1. Isik B, Baygin O, Gul Kapci E, Bodur H. Les effets du tempérament et des problèmes de comportement en cas d'échec de la sédation chez les enfants anxieux après midazolam prémédication. Eur J Anesthesiol 2010; 27: 336-340 2. SJ Weisman, Bernstein B, Schechter NL. Conséquences de l'analgésie insuffisante au cours des procédures douloureuses chez les enfants. Arche Pediatr Adolesc Med 1998; 152: 147-149 3. American Society of Anesthesiologists 1.061 américaine Lane, Schaumburg, IL 60173-4973 4. La Société de pédiatrie Sédation. Sédation Provider Course Syllabus. 2015 5. Rothman D. Sédation du patient pédiatrique. J Calif Dent Assoc 2013 août; 41 (8): 603-11 6. Lexicomp informations7 Drug. 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