Dans le monde de parodontie, comme avec tout aspect de la pratique de la dentisterie, nous avons tendance à traiter les problèmes spécifiques, souvent une à la fois?. problèmes parodontaux englobent une grande variété de problèmes allant de la perte de tissus mous et /ou la perte osseuse à la suite de la maladie parodontale, les extractions, le mouvement orthodontique des dents, l'occlusion et le traitement implantaire. les défauts des tissus mous, souvent appelés problèmes mucogingivales, tels que l'insuffisance ou pas gencive attachée, le manque de tissu kératinisé et la récession sont souvent gérés par greffage des tissus mous (autogène ou allogreffe /xénogreffe) avec ou sans autres agents biomimétiques tels que Emdogain & trade; (Straumann & reg ;, Canada) ou des facteurs de croissance tels que Gem 21 (Osteohealth & reg ;, Canada). Des cours de formation ont tendance à aborder la gestion des problèmes spécifiques individuellement, tels que l'insuffisance kératinisée tissu /récession ou le traitement des défauts verticaux. In & ldquo; la vraie vie & rdquo; cependant, jour après jour, le clinicien fait face à des cas où ces entités présentes en combinaison. Par conséquent, les décisions cliniques sont plus difficiles et la gestion dépend de nombreux facteurs, y compris les souhaits des patients, les déterminants biologiques (profondeur vestibulaire, le niveau de l'os alvéolaire interproximale, la proéminence de la racine et /ou de la proximité et de la dent mobilité) et existants ou restaurations prévues.
le but de la procédure de greffe de tissu mou est d'augmenter la quantité de tissu kératinisé et /ou d'obtenir une couverture de la racine. L'un de ces procédés comprend l'utilisation d'une greffe gingivale libre (FGG) qui peut atteindre une couverture de la racine avec une faible prévisibilité mais peut entraîner une augmentation des kératinisation avec une grande prévisibilité. la couverture de la racine et l'épaisseur croissante des tissus peuvent également être obtenus par greffage du tissu conjonctif (CTG). Dans Miller 19851 suggéré un système de classification qui comprenait la prévisibilité de la couverture des racines en contraste avec le classement par Sullivan et Atkins2 qui n'a pas de référence aux résultats de la chirurgie
La décision comment greffer des tissus durs dépendent de l'objectif de la procédure.: la régénération tissulaire guidée (GTR) autour des dents ou la régénération osseuse guidée (GBR) en l'absence de dents sont présentes. Le but de la greffe dans le cas présenté ci-dessous est un exemple pour GTR. Les résultats obtenus à partir de la greffe osseuse peut varier et reflètent souvent la méthode de présentation et le traitement clinique initial utilisé. La taille et l'emplacement du défaut est d'une importance primordiale: dans les défauts étroits intra-osseux de moins de 4mm greffe osseuse profonde est pas indiquée (Laurell L. et al.3, Reynolds MA et al) .4 Intensification des furcation est difficile et souvent imprévisible en particulier pour grande classe II et de classe III défauts (Murphy KG et al) .5
Ce document présente un & ldquo; la vraie vie & rdquo; cas avec explication de la raison d'être de la méthode choisie de traitement.
CASE Reporta 63-year-old mâle en bonne santé a été renvoyé à la clinique parodontale de troisième cycle à l'Université de Toronto. La raison de l'aiguillage était une poche 8mm au mésial de la première molaire droite mandibulaire (dent 4.6). Le patient avait une bonne santé générale et l'hygiène buccale juste et à l'exception des dépôts de plaque observés à 4,6 et 4,3 avec une inflammation gingivale marginale associée (Fig. 1). Cela comprend le tissu de granulation manifeste à l'angle de la première molaire inférieure droite ligne mésio-buccale et roula gingivales à la canine inférieure droite. Il n'y avait pas attaché gingivale à 4,6 et peu attachés gingivale à 4,3. L'occlusion a été caractérisée par la fonction de groupe bilatérale dans les limites d'une occlusion prémolaire sur le côté droit et l'occlusion molaire sur le côté gauche. Le patient a indiqué qu'il n'y avait pas de dispositif prothétique destiné à remplacer les dents manquantes maxillaire droit et il était le malade & rsquo; s désir de sauver le pont existant et fonctionnel. Les dents sur l'arcade opposée (1.5,1.6 et 1,7) ont été perdus en raison de caries sévères les rendant non restituable. Une porcelaine de trois unités fusionnée au métal (PFM) pont étendu de 4,6 à 4,4 et une restauration de classe V était présent à 4.3. Les deux restaurations étaient fonctionnelles. les tests de vitalité par Endo-Ice a montré que les dents étaient vitales. Probing profondeurs au 4.6 de l'buccal distal étaient 4, 7mm et 8mm respectivement avec une furcation buccale de classe II. Saignement au sondage a été observée à la fois la 4.6 et 4.3.
Les radiographies périapicales ont montré radioclarté dans la furcation et la zone adjacente à la racine mésiale de 4,6. (Fig. 2) Généralisée modérée perte osseuse horizontale a été noté tout au long de la dentition.
Le diagnostic de parodontite localisée chronique sévère (4,6) avec Miller classe IV récession (4,6), Miller classe I récession (4.4, 4.3) a été affecté
le patient a reçu les options suivantes:.
& bull; & ensp; Ouvrir volet débridement avec remodelage osseux,
& bull; & ensp; GTR avec l'utilisation d'allogreffe os et une membrane non résorbable,
& bull; & ensp; Sectionnement du pont, l'extraction de 46, alvéolaire préservation de la crête (GBR) à 4,6 place et le placement ultérieur des implants à 46 et 45 à l'appui de couronnes PFM pour 4.6, 4.5, 4.3,
& bull; gestion de l'hygiène bucco-dentaire s de; & ensp; tissus mous greffage (FGG) à 4,6 et 4,3 pour augmenter la quantité de tissu kératinisé (pas pour la couverture des racines) et aider avec le patient et rsquo la zone
le patient & rsquo;. la préférence était de & ldquo; garder ses dents et d'améliorer ses gencives & rdquo ;. Il a été informé que l'option pour le greffage des tissus durs dépendait de la nature du défaut osseux comme on peut noter au cours de la chirurgie. Les choix pour les matériaux de greffe osseuse ont été présentés (allogreffe vs. xénogreffe) ainsi que les avantages et les inconvénients de chaque matériau. Le patient a consenti à l'utilisation du matériau d'allogreffe. Il a également été informé que le processus visant à améliorer l'aspect clinique impliquerait deux interventions chirurgicales. En tant que tel le greffage des tissus mous serait fait comme une chirurgie séparée après la greffe de tissus durs. La greffe de tissus mous procédure ultérieure (FGG) a également expliqué à ce moment, y compris les risques de la procédure.
OUVERT FLAP DÉBRIDEMENT /OSSEUSE résectives CHIRURGIE /BONE GRAFTINGInformed consentement a été obtenu avant la procédure. Après une anesthésie adéquate a été obtenue, les surfaces radiculaires des dents sur le quatrième quadrant ont été réduits (main et instruments à ultrasons) pour enlever la plaque et le tartre; buccal lambeau de pleine épaisseur muco-périosté a été soulevée l'extension de l'aspect distal de 4,6 à l'aspect mésial de 4,3. Après réflexion du volet, le tissu de granulation a été observée dans la furcation de 4,6 et la région mésiale à 4,6. Après débridement de la zone, l'étendue du défaut osseux a été entièrement visualisées (figure 3).: Une classe II furcation profonde et un défaut de infraosseuse deux murs au mésial de 4,6. la chirurgie d'exérèse osseuse a été réalisée avec des instruments rotatifs le long de la face vestibulaire de 4,6, sous le 4,5 pontique et autour du 4.4 /4.3. Les instruments rotatifs ont également été utilisés sur les surfaces radiculaires et sur les mésiales et linguales murs du défaut d'enlever restants tissus de granulation dans le défaut et d'obtenir une plaie saignante. Le matériau d'allogreffe (DFDBA cortical /spongieux, Straumann & reg;) a été hydraté dans une solution saline normale selon les instructions du fabricant. L'allogreffe osseuse a été placé dans les furcations et les défauts intra-osseux et recouvert d'une membrane non résorbable (Cytoplast & trade; TXT-200, Osteogenics & reg;). Interrupted 4-0 vicryl sutures (Ethicon & reg;) ont été placés interdentaire pour positionner le lambeau de pleine épaisseur. sutures vicryl Suspensoirs utilisant le pont de la GFP ont été utilisés pour stabiliser les tissus au niveau souhaité (fig. 4 et 5). Aucun pansement a été placé. Amoxicilline a été prescrit (500mg TID pendant 7 jours) et le patient a été chargé de rincer la zone avec un 0,12 pour cent chlorhexidine deux fois par jour pour être commencé 24 heures après la chirurgie. Une ordonnance pour Ibuprofen 800mg (TID x 4 jours) a été donné pour le soulagement de la douleur. Il a été vu pour le suivi à une et deux semaines après l'opération (. Figures 5 et 6). A cette époque, la membrane non résorbable a été exposé, mais a été laissé en place pendant deux semaines supplémentaires. Le patient a indiqué qu'il a utilisé le médicament contre la douleur pour deux jours seulement. Le patient a été chargé d'utiliser le rinçage chlorhexdine sur un coton-tige à appliquer à la membrane exposée deux fois par jour. Un mois après l'opération de la membrane non résorbable a été enlevé sans l'utilisation d'un anesthésique local. A ce moment, le tissu de granulation a couvert la plaie complètement et certaines particules de greffe osseuse ont été observés noyée dans le tissu mou. Le patient a été conseillé de continuer à utiliser le rinçage une fois par jour pendant deux semaines.
semaines GRATUIT GINGIVAL GRAFTINGEight après la procédure de GTR (Fig. 7), la partie des tissus mous du traitement a commencé. La procédure a été examiné avec le patient et le consentement a été obtenu. Après une anesthésie adéquate a été obtenue, le débridement local de la zone bénéficiaire a été complété par des instruments manuels et détartreurs ultrasoniques. Deux sites bénéficiaires ont ensuite été préparées: l'une à la 4.6 et au 4.3 respectivement. Un isthme de tissu tissu mou a été laissé au repos afin de maintenir l'approvisionnement en sang adéquat pour les deux greffes adjacentes. Une scission épaisseur lambeau muco-périosté a été soulevée à l'aide d'une lame 15. L'incision a commencé à l'angle de la 46 ligne disto-buccale, à travers le sillon, et anteriorely vers le site 4.5 pontique (Fig. 8). A 15 lame neuve a été utilisé pour créer un volet d'épaisseur fendu sous l'angle de la ligne mésio-vestibulaire de 4,4 au niveau de la jonction muco-gingivale à travers le sillon de 4,3 et vers l'angle de 4,2 ligne mésio-labial. Un modèle de feuille d'étain a été posé sur les sites receveurs de greffe et a ensuite été appliqué sur le côté droit du palais dur pour décrire la greffe sur le site donneur. Ensuite, une lame 15 a été utilisé pour décrire la forme du modèle sur le site donneur et la greffe a été récolté (Fig. 9). La greffe était d'environ 25 mm x 10 mm de dimensions, avec une épaisseur comprise entre 1,5 à 2,5 mm. La greffe gingivale a été placée sur une langue en bois stérile humide dépresseur et coupé en biais, qui a créé deux greffes de 15 mm de largeur (Fig. 10). En même temps, une légère pression a été placée sur le site donneur et il a été suturée avec 4-0 gut chromique (Hu-Friedy & reg;) dans un & ldquo; la figure 8 & rdquo; configuration; Histoacryl (Tissueseal & reg;) a été appliqué pour maintenir l'hémostase. Chaque greffon a été positionné au niveau du bord frontal du tissu mou existant. la couverture des racines n'a pas été tentée à chaque site. Les greffes ont été suturés en place (figure 11). Avec une combinaison de 5-0 Vicryl (Johnson & amp; Johnson) et 4-0 gut chromique (Hu-Friedy & reg;). Aucun pansement a été appliqué. Le patient a reçu une prescription pour la chlorhexidine rince-bouche et des antibiotiques (amoxicilline 500 mg toutes les 8 heures pendant une semaine). Le patient avait encore des médicaments de la douleur de la procédure précédente et a refusé une autre ordonnance. Les sutures ont été retirées 2 semaines après la chirurgie. La figure 12 représente l'apparence du site à trois semaines après l'opération. Le patient a été vu à nouveau 12 mois après la greffe de tissus mous (Fig. 13). 4,6 et 4,3 avaient chacun une zone accrue de tissu kératinisé avec moins d'inflammation. profondeurs de palpage ont diminué, la furcation au vestibulaire de 4,6 avait amélioré à une classe I défaut. Le patient a signalé la fonction continue avec le pont sans douleur ou d'inconfort. Un film périapicale a été prise (Fig. 14) a clairement montré une augmentation radiopacité au furcation et autour de la racine mésiale suggestive de la réparation osseuse ou la régénération.
DISCUSSIONGuided la régénération tissulaire (GTR) est définie comme la re-croissance du parodontales structures de soutien, à savoir, le ligament parodontal, l'os alvéolaire et de l'attachement du tissu conjonctif tel que défini par Melcher.6 Si cela ne se produit pas, alors que la réparation, mais pas la régénération est atteint. Dans la plupart des situations cliniques, nous ne pouvons pas connaître le résultat vrai, comme telle détermination nécessiterait l'extraction de la dent et de l'histologie traitée. Cependant, ce que nous voyons cliniquement après une année de guérison est une perte supplémentaire de fixation (récession 4.6,4.4 et 4.3), une augmentation de la présence de tissu kératinisé, réduit la profondeur de sondage et d'une réduction de l'inflammation qui démontre clairement le succès clinique (Fig 13. ).
le matériau de greffe osseuse utilisé, l'os déminéralisé corticale spongieux particulaire (DFDBA), rempli le défaut. Ses propriétés comprennent la capacité d'être à la fois ostéoconducteur et ostéoinducteur. Le premier étant la capacité à permettre la formation osseuse /la croissance et la dernière étant la capacité des facteurs de croissance déjà présents pour attirer des cellules qui favorisent la croissance osseuse. Pour un examen s'il vous plaît voir le chapitre 2, Dumitrescu.7
Au fil des ans des matériaux de greffe de tissus mous multiples ont été introduites et documentées dans la littérature. Nevins et. al.8 a récemment comparé une xénogreffe de tissu autogène dans une étude pilote de gingival greffage. Cependant, dans le but d'augmenter l'épaisseur de la gencive attachée, le greffon gingival libre reste l'étalon-or. La couverture de la surface de la racine exposée par la récession gingivale n'a pas été prévu en raison du soutien osseux insuffisant pour les tissus mous. Le niveau de l'os alvéolaire interproximale détermine le niveau des tissus mous. Cependant, étant donné le temps et en outre la guérison du défaut alvéolaire à l'mésiale de 4,6, il peut être possible de positionner le plan coronal tissu kératinisé pour obtenir un degré de couverture des racines. Cependant, étant donné l'histoire de ce site et ce qui a déjà été réalisé, cette procédure n'a pas été prévu.
traitement CONCLUSIONThe fournies dans le présent rapport de cas offre une solution possible pour cette situation clinique combinée. Les méthodes de greffage de tissus durs et mous spécifiques utilisés entrent dans le cadre de la pratique de la parodontie et, dans ce cas, à condition d'un traitement définitif et à la résolution des problèmes parodontaux. Afin de maintenir un résultat positif, le praticien doit mettre l'accent sur le patient l'importance de la maintenance parodontale, y compris la réévaluation de surveiller les signes de panne ou de réapparition. Il est également important d'informer le patient de chaque étape de l'opération, y compris les procédures ultérieures qui sont prévues, ainsi que celles qui peuvent être nécessaires si les objectifs de la chirurgie initiale ne sont pas remplies. Chaque situation clinique est distincte et chaque cas nécessite une réflexion approfondie concernant les options de traitement et les considérations des patients.
ACKNOWLEDGEMENTSThe auteur aimerait remercier le Dr Samuel Newman, Dr. Massey Safa, le Dr Jim Lai pour leur aide les aspects cliniques et le traitement de cette affaire dans le parodontale clinique universitaire, et le Dr Peter Birek de l'aide avec le manuscript.OH
Dr. Kobric maintient un cabinet privé à Alliston, en Ontario limitée à la parodontie et la chirurgie implantaire. Dr. Kobric a complété sa formation de diplôme et la spécialité MSc en parodontologie à l'Université de Toronto en 2012 et sera désigné Fellow du Collège royal des chirurgiens dentistes du Canada en parodontologie à la cérémonie de collation des grades en Septembre 2013. Santé bucco-dentaire se félicite de cet article original RÉFÉRENCES:. 1. Miller, P. D. Une classification de la récession tissulaire marginale. Int J Periodontics Restorative Dent. 1985; 5: 9-13. 2. Sullivan, H. C. et Atkins, J. H. & ldquo; greffes gingivales autogènes gratuites. I. Principes de greffe réussie, & rdquo; Parodontie, vol. 6, no. 3, pp 121 & ndash;. 129, 1968. 3. Laurell, L., Gottlow, J., Zybutz, M., Persson, Traitement R. des défauts intra-osseux par différentes procédures chirurgicales. Une revue de la littérature. J Periodontol. 1998 Mar; 69 (3):. 303-13 4. Reynolds, M.A., Aichelmann-Reidy, M.E., Branch-Mays, G.L., Gunsolley, J.C. L'efficacité des greffes de remplacement d'os dans le traitement des défauts osseux parodontaux. Une revue systématique. Ann Periodontol. 2003 décembre; 8 (1): 227-65. Review. 5. Murphy, K.G., Gunsolley, J.C. Guided régénération tissulaire pour le traitement des intra-osseux et furcation défauts parodontaux. Une revue systématique. Ann Periodontol. 2003 décembre; 8 (1): 266-302. Review. 6. Melcher, A.H. Sur le potentiel de réparation des tissus parodontaux. J Periodontol. 1976 47 (5):. 256-260 7. Dumitrescu, A.L. (2011). & Ldquo; greffes osseuses et des substituts de greffe osseuse dans le traitement parodontal & rdquo; inChemicals dans le traitement parodontal chirurgical. Springer, New York.8. Nevins M, Nevins ML, Kim SW, Schupbach P, Kim DM. L'utilisation de la matrice de collagène mucograft pour augmenter la zone de tissu kératinisé autour des dents: une étude pilote. Int J Periodontics Restorative Dent. 2011; 31 (4): 367-73
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