Résumé de l'arrière-plan
"Pay for Performance" est un système d'incitation qui a gagné l'acceptation en médecine et est actuellement à l'étude pour la mise en œuvre en dentisterie?. Cependant, il reste difficile de savoir si la rémunération au rendement peut effectuer des changements importants et durables dans le comportement des prestataires et la qualité des soins. Fournisseur acceptation sera probablement augmenter si payer pour des programmes de performance récompense vraie qualité. Par conséquent, nous avons adopté une approche axée sur la qualité en examinant les facteurs qui pourraient influencer si elle sera adopté par la profession dentaire.
Discussion
Les facteurs qui contribuent à l'adoption d'achat basée sur la valeur ont été classés en fonction de la Donabedian qualité du cadre de soins. Nous avons identifié le marché de l'assurance dentaire, la position dentaire de profession, l'organisation de la pratique dentaire, et l'implication dentaire du patient comme des facteurs structurels qui influent sur la façon dont les soins dentaires est pratiqué et payé. Après avoir examiné les variations dans les soins dentaires et le stade précoce de développement pour la dentisterie fondée sur les preuves, la rareté des indicateurs de résultats, le manque de marqueurs cliniques, l'utilisation incohérente des codes de diagnostic et de la rareté des documents électroniques dentaires, nous avons conclu que, pour financer des programmes de performance être mis en œuvre avec succès en dentisterie, les chercheurs en services dentaires de la profession et de santé devraient: 1) élargir la base de connaissances; 2) Augmentation fondée sur des preuves considérablement les lignes directrices cliniques; et 3) créer des mesures de performance fondées sur des preuves liées à des lignes directrices cliniques existantes.
Sommaire Dans cet article, nous avons exploré les facteurs susceptibles d'influer sur l'adoption de programmes d'achat basés sur la valeur de la dentisterie. Bien qu'aucun de ces facteurs étaient dissuasifs essentiels pour la mise en œuvre de la rémunération pour les programmes de performance en médecine, l'ensemble semble indiquer que des changements importants sont nécessaires avant que ce type de programme pourrait être considéré comme une option réaliste en dentisterie.
Contexte
la hausse des coûts [1] et la qualité variable [2] sont deux des principaux défis auxquels sont confrontés aujourd'hui par les Etats-Unis (US) du système de santé. L'augmentation des dépenses sans amélioration concomitante de la santé publique [3] convaincu les parties prenantes pour demander plus de transparence et de reddition de comptes pour leurs dollars de soins de santé [4-6]. "Pay-for-performance" (P4P) est un groupe de programmes d'achat basés sur des valeurs qui tentent de lier le remboursement des fournisseurs à l'amélioration de la qualité des soins. Un concept largement utilisé des soins de santé qui sous-tend de nombreux programmes de P4P définit la qualité comme «faire la bonne chose, au bon moment, dans le droit chemin livré au bon patient [7]».
Au cours des dernières années, le concept de payer fournisseurs ou groupes de fournisseurs pour atteindre de meilleures notes sur les indicateurs de qualité est devenu commun [8, 9]. régimes incitatifs sont maintenant couramment utilisés par les organisations de soins gérés (AGC) et des programmes publics aux États-Unis. Dans une étude récente, Rosenthal et al. [10] ont constaté que 126 de 225 MCOs, représentant plus de 80% des inscrits de soins gérés, utiliser des programmes de P4P dans leurs contrats de fournisseur [10]. En 2007, l'Institute of Medicine (IOM) a rapporté qu'il y avait plus de 100 récompenses et programmes incitatifs au sein de l'assurance-maladie aux États-Unis [11]. Bien qu'il soit encore largement expérimental, le nombre d'initiatives est en pleine croissance. Les programmes de P4P
ont été largement adoptées en dépit du fait qu'ils sont basés sur plusieurs hypothèses non prouvées. La première est que le comportement clinique des prestataires peut réellement être modifié en utilisant des incitations financières. Certaines données suggèrent la méthode de paiement affecte fournisseur comportement [12, 13], mais ces rapports peut avoir généralisabilité limitée et l'impact sur la qualité n'a pas été rapporté [14-16]. Plusieurs examens systématiques ont conclu que plus de recherche est nécessaire dans le domaine des paiements aux fournisseurs. Gosden et al [15] ont trouvé que par rapport à la capitation, la rémunération des services a été associé à la prestation de services plus de soins primaires, mais l'impact sur la quantité de services spécialisés a été mélangé. En outre, la rémunération des services a été associée à une moindre satisfaction des patients ayant accès à un médecin par rapport au paiement des salaires. D'autres études ont trouvé aucune preuve que les paiements de performance ont été associés à l'amélioration des soins de santé primaires [16, 17].
Une deuxième hypothèse est qu'il existe un lien entre les indicateurs de P4P et de véritables améliorations de la qualité. Rosenthal et Frank ont trouvé peu de preuves de l'efficacité de payer pour la qualité des soins de santé [18]. Par exemple, l'évaluation des niveaux de facteur de risque, un indicateur de processus, ne sont pas associés à la réduction des niveaux de facteur de risque. Mangione et al [19] ont trouvé que les stratégies de gestion des maladies ont été associées à de meilleurs processus de soins du diabète, mais pas avec les résultats intermédiaires améliorés. Seulement par l'amélioration des facteurs de risques réels de la santé peut être affectée. Cette question est encore compliquée par l'impact sur les résultats cliniques de nombreux facteurs de patients qui ne sont pas incorporés dans la qualité des indicateurs de soins. En outre, P4P peut conduire à "jeu" par les fournisseurs, qui peuvent recruter les types de patients qui ont tendance à avoir de meilleurs résultats et d'être rémunérés pour leur «performance» plutôt que de fournir une meilleure qualité des soins. la manipulation du fournisseur a été un défi face à l'expérience britannique avec P4P [17, 20].
Enfin, les systèmes de P4P supposent que les payeurs peuvent déterminer avec précision quels composants de soins pourraient être positivement et négativement impactés par des incitations financières et la conception d'un programme de paiement dont les avantages l'emportent sur les conséquences involontaires [21]. Mais, en dépit de son attrait comme moyen de paiement, P4P est avérée extrêmement complexe, difficile à concevoir et à mettre en œuvre difficile [22, 23]. En outre, il y a des résultats contradictoires au sujet de l'impact sur la qualité P4P [24-26], les préoccupations éthiques [27, 28], et le fournisseur d'acceptation mixte [29]. En dépit de ces problèmes, P4P continue à se développer.
Bien qu'initialement conçu pour des soins médicaux, il est possible que P4P sera aussi considérée pour la dentisterie. L'American Dental Association (ADA) a déjà publié une déclaration sur les conditions préalables à l'acceptation d'un programme P4P par la profession et surveille étroitement tous liés les propositions législatives nationales [30]. L'histoire montre que la profession dentaire suit souvent les traces de la médecine. Par exemple, les documents électroniques et de soins fondés sur des preuves sont plus acceptées par la profession dentaire après être devenu la routine en médecine. Rapport de Toutefois, les différences dans la prestation et le paiement des services médicaux et dentaires doivent être considérés avant la mise en œuvre P4P en dentisterie.
Un nombre croissant de publications décrit des programmes d'achat de valeur et leur mise en œuvre dans les différents systèmes de soins de santé [9, 31, 32]. Bien que les incitations des fournisseurs diffèrent par le système de soins de santé et le programme P4P, d'importants obstacles de conception et de mise en œuvre existent dans tous les pays où P4P a été mis en œuvre [33, 34]. Malgré la mise au point de cette analyse sur le système américain de la dentisterie, les facteurs qui influent sur l'adoption de P4P existent à des degrés divers dans d'autres systèmes de soins de santé dentaires ainsi.
Fournir des preuves que P4P améliore dentaire la qualité des soins, limite les coûts, ou les deux, ne renforcer le cas pour son introduction. Toutefois, aucune preuve existait avant la mise en œuvre du P4P en médecine. Depuis l'adoption de l'achat basée sur la valeur dépend de la participation du fournisseur, cette analyse présente des défis possibles de la mise en œuvre P4P en dentisterie dans une perspective de qualité de soins. On pourrait attendre une plus grande acceptation du fournisseur si les programmes P4P sont prouvés pour réellement récompenser la qualité. Ainsi, nous allons nous concentrer notre discussion sur l'aspect de la qualité des programmes basés sur la performance et d'examiner les facteurs qui pourraient influencer si P4P est adopté en dentisterie. Cependant, pour aider à des facteurs qui doivent être abordés avant que P4P est adopté en dentisterie, nous classons ces facteurs en fonction de la qualité classique de cadre de soins par Donabedian [35], dans lequel la qualité est évaluée en utilisant la structure, le processus et les résultats des paramètres expliquant.
1. facteurs structurels
les assureurs
la structure de l'assurance dentaire est un facteur majeur dans la mise en œuvre sur un plan fondé sur la valeur. Par exemple, au Royaume-Uni (UK), les soins dentaires est largement couvert par les National Health Services (NHS). Par conséquent, les changements de politique de paiement impliquant P4P peuvent avoir une plus grande influence sur les fournisseurs de soins dentaires du Royaume-Uni que les programmes dans d'autres systèmes de soins de santé. Aux Etats-Unis, l'assurance publique pour les services dentaires est extrêmement limitée; ainsi, toutes les initiatives politiques de paiement par les payeurs publics auront un impact limité sur la pratique dentaire privée ordinaire. En outre, on estime que 44% des adultes ne dispose pas d'assurance dentaire [36]. Le pourcentage élevé de paiements hors-poche dans les cabinets dentaires et la multitude de différents assureurs par la pratique diminue le pouvoir de négociation des assureurs et font l'acceptation des programmes de paiements basés sur la performance par les fournisseurs de soins dentaires les plus difficiles. Ainsi, l'adoption de P4P en dentisterie sera une question difficile de la politique publique, car il serait en grande partie être mis en œuvre par le secteur privé. Cela pourrait considérablement changer si la réforme des soins de santé des États-Unis exige un certain niveau de services dentaires ou si le marché de l'assurance dentaire devient plus concentrée. Variations de la couverture de service entre les régimes d'assurance dentaire complique les choses. Cela peut créer une dissonance entre les réalités du système de remboursement de soins dentaires et les très peu de lignes directrices de pratique clinique qui existent. Par exemple, certains plans ne couvrent pas les scellants dentaires. Le paiement sur la base de la procédure de courant pour les services dentaires est basé sur la prestation des procédures, qui peuvent récompenser le traitement excessif de procédures couvertes. Cet aspect financier de la prestation des soins dentaires peut être l'une des principales raisons pour le retard dans P4P en dentisterie.
La profession
deux dentistes dans la communauté et les organisations dentaires peut être sensiblement affectée par la mise en œuvre de tout programme P4P. Par conséquent, les organisations professionnelles ont un intérêt direct dans les initiatives P4P. Perte de contrôle, les soins de livre de cuisine, des normes d'évaluation de la qualité inadéquates, et la pratique axée sur la finance, sont des préoccupations professionnelles communes. Pour y faire face, en 2006, l'ADA a publié un énoncé de position sur l'achat basée sur la valeur intitulée «Principes pour Pay for Performance ou autres programmes d'incitation financière de tiers [30]". L'ADA représente environ 69% des dentistes américains [37]. Dix principes énoncés dans le présent document reflètent la volonté de la profession de préserver l'autonomie décisionnelle et la non-ingérence du payeur dans la relation patient-dentiste. Le document met l'accent sur l'intérêt des en ayant la qualité comme objectif de tout programme financier d'incitation, dans le maintien de patients de dentistes l'accès aux soins de qualité, et en permettant à toute participation de P4P soit volontaire. En outre, le document a exprimé un objectif que les indicateurs de qualité devraient être au minimum en nombre, standard, accepté, clairs, mesurables, et capable de prendre en compte les risques du patient et de la conformité. L'ADA ne fournit actuellement des indicateurs de qualité sur son site Web, mais ne répertorie ces composantes des soins: 1) le contrôle des infections; 2) le contrôle de l'exposition toxique; 3) les procédures d'urgence médicale; 4) l'accès; 5) la vie privée; 6) la sécurité; et 7) enregistrement et la documentation des patients. Ces paramètres ne sont que des descripteurs de soins et non destinés à l'élaboration des politiques [38]. En outre, la résolution ADA Maison 24 stipule que tout programme P4P en dentisterie sera contestée en raison du manque de «/universelles, des lignes directrices généralement reconnus crédibles qualité développés par la profession» [30].
Associations dentaires spécialisés ont pas pris un public position sur l'achat basée sur la valeur, peut-être en raison du fait qu'une part plus faible des revenus de spécialistes provient de sources d'assurance [36], et parce que l'orientation actuelle des assureurs est sur les soins primaires plutôt que des soins spécialisés. Une exception est l'Association américaine de chirurgie buccale et maxillofaciale, dont les membres exécuter des procédures d'assurance-maladie remboursés et sera probablement la première spécialité dentaire affectée par P4P. L'Association est intéressée à obtenir le remboursement équitable pour ses membres et insiste sur la nécessité d'une «mesure complète et précise de la valeur travail des chirurgiens maxillo orales" [39].
Différences du Dental Practice dans la façon médicale et dentaire fournisseurs sont organisés jouent un rôle important dans l'adoption des programmes d'amélioration de la qualité et le potentiel de mise en œuvre du P4P. Soixante-cinq pour cent des cabinets dentaires américains sont détenus et exploités par des praticiens en solo [40, 41], contre seulement environ 24% dans le domaine médical [39]. Peu MCOs comprennent un régime de soins dentaires, et les grands groupes de fournisseurs sont moins fréquentes dans la dentisterie que dans la médecine [36]. interaction du fournisseur dans les grands groupes de médecins contribue à l'amélioration de la qualité [42], mais est rarement vu en dentisterie [43]; en conséquence, les initiatives de qualité de soins dentaires sont limités en nombre et la portée et pas largement rapportés dans la littérature [44-47]. En outre, les initiatives de qualité en médecine sont lignes directrices à base, tandis que dans la dentisterie, l'examen par les pairs est préférable [48], et les lignes directrices sont relativement peu nombreux. Le manque d'information sur les programmes de qualité et la prédominance de la pratique en solo peut inhiber de manière significative l'adoption de P4P en dentisterie.
Le patient dentaire
également touchés, mais apparemment le parti le moins impliqués dans les programmes dentaires P4P sont les patients dentaires eux-mêmes. L'urgence pour l'amélioration de la qualité qui a conduit la mise en œuvre du P4P en médecine ne sont pas actuellement présents dans la dentisterie. Malgré une couverture d'assurance limitée et la maladie orale répandue, les dépenses hors-poche pour les services dentaires sont relativement faibles par rapport aux coûts des soins médicaux et attendus par les consommateurs. Ce déséquilibre apparent du rapport coût-valeur pour la plupart des gens ne sera pas traitée par un système de P4P. Ainsi, il est peu probable que les consommateurs vont organiser et d'exiger une surveillance accrue sur les services dentaires comme ils l'ont fait pour des soins médicaux.
2. Processus de facteurs de soins
Variation en soins dentaires
Il existe des variations considérables dans les soins dentaires modalités de traitement, et cette variation est difficile d'attribuer aux types de patients pris en charge [49, 50]. Par exemple, l'utilisation de produits d'étanchéité varie grandement entre les dentistes, bien que des preuves accablantes sur leur efficacité existe [51, 52]. Il y a aussi une grande variation dans la manière précoce les caries sont traités [53], en dépit des recherches prouvant que la reminéralisation des caries de l'émail est possible et recommandé [51, 54]. traitement en deux étapes, avant et après la puberté, pour sévère Classe II malocclusion (dents avant de premier plan) est toujours préféré par de nombreux orthodontistes, en dépit des preuves que le traitement en une seule étape est plus courte, moins coûteux et a les mêmes résultats [55] . En réponse à ces observations, Bader et Shugars [53, 56] ont suggéré que des approches globales pour améliorer la cohérence entre la profession dentaire permettrait d'améliorer la qualité plus que les méthodes traditionnelles, qui ont généralement porté sur les dentistes aberrants.
Une autre explication possible de l'observer différences dans les soins est la diffusion insuffisante des preuves scientifiques récentes. Bien que cela puisse être le cas pour certains dentistes, les améliorations marginales obtenues grâce à des interventions de fournisseurs basés uniquement sur l'éducation [57] suggèrent qu'il existe des raisons supplémentaires pour les différences observées. inertie clinique, définie comme «la reconnaissance d'un problème, mais ne pas agir pour traiter ou prévenir le problème de la manière souhaitée sur la base des données actuelles" [58], peut contribuer à des retards dans la mise en œuvre à grande échelle de soins recommandés et a été offert comme une autre explication des variations observées. Un exemple notable est l'utilisation de scellants dentaires, estimés pour empêcher 80% des puits et fissures caries et promues par l'ADA depuis 1976. Après 30 ans, d'innombrables programmes éducatifs et des preuves croissantes, la profession dentaire a atteint un simple 50% des enfants recevoir ce service [59]. De même, la troisième extraction prophylactiques molaires continuent d'être recommandé en dépit des preuves contre ce traitement [60]. D'autres explications de convaincantes pour la variation existante dans les soins existent. Des études ont montré que la distribution des services de soins dentaires est différente lorsque la méthode de paiement change [61, 62]. En outre, la variation dans les décisions de traitement a des conséquences importantes de coûts [50], qui semblent être due au moins en partie au manque de preuves concernant de nombreux traitements dentaires courants [63].
Evidence-Based Dentistry
exécution un programme P4P a été montré pour réduire les variations dans les soins médicaux [64, 65]. Les lignes directrices cliniques, définies par l'OIM comme des «énoncés systématiquement développés pour aider les praticiens et les patients des décisions sur les soins de santé appropriés dans des circonstances cliniques spécifiques» [66], peuvent réduire la variation de la prestation des soins. En général, les recommandations sont élaborées sur la base des preuves ou des avis d'experts, des preuves suffisantes absents, Selon l'ADA, la dentisterie fondée sur des données probantes est «une approche des soins de santé bucco-dentaire qui nécessite l'intégration judicieuse des évaluations systématiques des preuves scientifiques cliniquement pertinentes, relatives à du patient de l'état bucco-dentaire et médicale et de l'histoire, avec l'expertise clinique du dentiste et les besoins et les préférences de traitement du patient »[67] de. Dentistry a une abondance de recherches publiées, mais dans la plupart des régions n'a pas la preuve solide qui vient d'essais contrôlés randomisés . L'ADA a commencé à plaider en faveur de la pratique de la dentisterie fondée sur des preuves, et d'éduquer les dentistes sur les meilleures pratiques [67, 68]. Pourtant, l'ADA est en retard sur d'autres organisations pour fournir aux dentistes d'orientation clinique (tableau 1). Sur sa page Web, l'ADA a des liens avec 89 sujets, chacun avec plusieurs revues de la littérature, mais aucun approuvés par l'organisation. Dans les commentaires publiés, de nombreux rapports citent des preuves insuffisantes. Par exemple, les restaurations de couronnes simples ont été signalés à la procédure dentaire la plus fréquente après la prophylaxie et à l'évaluation orale périodique [69]. Sur les six examens portant sur divers aspects de la restauration de la couronne simples dans les dents permanentes, quatre rapportent pas suffisamment de preuves, alors que les deux autres rapport seule preuve équitable. L'ADA fait des recommandations cliniques fondées sur des preuves dans trois domaines: (1) la prévention de l'endocardite infectieuse, (2) l'utilisation de produits d'étanchéité et (3) professionnellement appliqués fluoride.Table topique 1 stomatognathique Directives cliniques de la National Guideline Clearinghouse ™ [81 ]
les lignes directrices cliniques directement liés à la pratique de la dentisterie
No.
American Dental Association
2
American Academy of Pediatric Dentistry
22
Amérique Cleft Palate Association craniofaciale
1
American Academy of Pediatrics
1
American Academy of Sleep Apnea
1
Center for Disease Control
1
US Preventive services Task force
2
New York State Department of Health
2
Health Partners
4
Université du Texas à Austin
1
États-Unis Agences non gouvernementales
8
Domaines couverts par d'autres directives cliniques stomatognathiques
Preventive services
12
Cancer
3
Maladies infectieuses
7
TOTAL
67
Le manque de recommandations fondées sur des données probantes pour les soins dentaires peut également être illustré par les exemples suivants. L'Agence pour la recherche en santé et de la qualité (AHRQ) développe et les messages des rapports de pratiques fondées sur des données probantes sur sa page Web. Sur les 159 rapports, seulement 1 est liée la dentisterie et les rapports de preuves suffisantes pour recommander fortement sa mise en œuvre. Le Preventive Services Task Force des États-Unis est un groupe indépendant d'experts en soins primaires et la prévention parrainées par l'AHRQ d'examiner la preuve. Ce groupe évalue la force de cette preuve, et soumet ses recommandations. Sur les 103 recommandations publiées, 2 sont liés à la dentisterie, dont un seul a été évalué d'avoir des preuves suffisantes pour recommander la pratique [70] (tableau 2). De même, le groupe de collaboration Cochrane a examiné 82 sujets sur la santé bucco-dentaire [71] et a trouvé de preuves suffisantes sur un grand nombre d'entre eux. Dans cette circonstance, l'identification des meilleures preuves et en l'incorporant dans la pratique clinique quotidienne est difficile et il est pas systématiquement fait par de nombreux dentistes [72] .Table 2 Dental Care rapports et recommandations [70, 82]
AHRQ rapport de preuve
Niveau de preuve
efficacité des antimicrobiens Adjuncts à échelle et de la thérapie de planification racine pour parodontite
insuffisant
Recommandations USPSTF
Niveau de preuve
Le USPSTF recommande que les cliniciens de soins primaires prescrivent la supplémentation en fluor par voie orale à des doses actuellement recommandées aux enfants d'âge préscolaire de plus de 6 mois dont la source d'eau principale est déficiente en fluorure.
Foire
l'USPSTF conclut que les preuves sont insuffisantes pour recommander pour ou contre l'évaluation des risques de routine des enfants d'âge préscolaire par les cliniciens de soins primaires pour la prévention des maladies dentaires.
insuffisant
Un changement dans la culture en ce qui concerne l'amélioration de la qualité dans la profession médicale a commencé, même si elle n'a pas encore été adopté par tous les médecins [73]. Un changement similaire sera nécessaire avant que les programmes de P4P pourraient être réaliste pris en compte dans la dentisterie.
3. Résultat des facteurs de l'évaluation de la qualité de
Indicateurs de résultats est une condition préalable à l'amélioration de la qualité. Par rapport aux résultats, la structure et les processus sont plus faciles à mesurer et à la plupart des initiatives d'amélioration de la qualité dépendent fortement de ce type d'indicateur. Pourtant, la structure et les processus de haute qualité ne se traduisent pas nécessairement des résultats de haute qualité. Les indicateurs de résultats ont été les plus difficiles à élaborer et mesurer [74]. Une étude sur le développement de l'efficacité des soins en utilisant les données de régime de soins dentaires a abouti à 7 mesures, dont 3 étaient des mesures de résultats [75]. Malgré raisonnablement la fiabilité et la sensibilité, l'adoption à grande échelle de ces mesures pour évaluer la performance des fournisseurs a été entravée par le recours à et la limitation des informations de diagnostic dans les ensembles de données administratives.
Actuellement, il y a très peu de résultats cliniques indicateurs en dentisterie. Parmi eux, le cariées, absentes, les surfaces remplies (DSFM), Index parodontale, gingivale Index Saignement et Oral Index Hygiène. Sur les 352 indicateurs de résultats accessibles au public sur les mesures de qualité Centre national d'information, seulement 9 sont liés à des maladies bucco-dentaires et 3 sont des indicateurs de résultats cliniques pertinents à la pratique de la dentisterie [76] (tableau 3) .Table 3 indicateurs de résultats cliniques pour pédiatriques dentisterie restauratrice [79]
Indicateur
Pourcentage des dents de lait extraites (pour des raisons pathologiques) dans les 6 mois après le traitement de la pulpotomie, au cours de la période à l'étude.
Pourcentage des dents nécessitant un nouveau traitement (restauration, endodontique ou extraction, mais pas y compris Pit & amp; fissure scellants). dans les 24 mois du traitement initial fissure d'étanchéité
Pourcentage de dents nécessitant répéter le traitement fissure d'étanchéité dans les 24 mois du traitement initial fissure d'étanchéité.
marqueurs cliniques
Un facteur qui rend le développement des indicateurs de résultats particulièrement difficiles en dentisterie est la prévalence des affections dentaires chroniques, qui ne disposent pas des marqueurs de gravité établis comme les affections chroniques comme le diabète ou l'hypertension. Pour la gestion du diabète, l'hémoglobine A niveau 1c est un indicateur établi de contrôle des maladies. La pression artérielle est utilisé pour le contrôle de l'hypertension. Ces indicateurs n'existe pour la gestion de la carie dentaire, qui est la maladie la plus répandue dans le domaine dentaire. Caries progressent lentement et ils sont généralement traités par plusieurs dentistes au fil des décennies. En outre, la plupart des dentistes n'enregistrent pas actuellement des informations cliniques nécessaires à l'évaluation des résultats, comme la carie profondeur, caries activité, changement dans le taux de caries, caries évaluation des risques, les symptômes du patient et les traitements antérieurs, y compris les traitements préventifs. D'autres indicateurs de qualité tels que les résultats biologiques et psychosociaux sont rarement enregistrées [77]. Ainsi, il est difficile de créer et de valider les indicateurs de résultats significatifs et d'améliorer le niveau de preuve dans le traitement des caries et autres problèmes dentaires chroniques.
Codes de diagnostic
codes de procédure développée par l'ADA [78] sont largement acceptés par tiers payeurs pour le remboursement des services dentaires aux États-Unis. Cependant, contrairement à la médecine, pas de codes de diagnostic standardisés existent pour la dentisterie, sauf ceux développés par MCOs au sein de leurs réseaux. Sans les mandats des assureurs à présenter des informations de diagnostic spécifiques, et en raison des contraintes de temps de cabinets dentaires occupés, cette information est régulièrement absent de dossiers dentaires. Cette omission limite considérablement la valeur de toute information clinique rétrospective et rend l'ajustement des risques et l'évaluation des résultats très difficile. Bien qu'un programme P4P idéal serait de récompenser les résultats cliniques, la grande majorité des programmes de P4P médicaux récompense désormais les processus de soins qui sont censés conduire à de meilleurs résultats. Tous les programmes de P4P dentaires vont probablement faire des concessions semblables et de se concentrer sur le processus jusqu'à ce que l'évaluation des résultats peuvent être rendus plus réalisable. Ainsi, un programme P4P actuellement ne pouvait mesurer la performance à travers la structure, le processus, la satisfaction des patients, ou la réalisation d'objectifs financiers. L'utilisation de mesures de résultats cliniques ne sera possible que si des données supplémentaires ont été présentées par les dentistes.
Dossiers dentaires électroniques
autres questions importantes dans l'élaboration d'indicateurs de résultats sont la disponibilité des valides, des informations de traitement fiable et le coût de la collecte des données. Les données sont précieuses tant qu'il mesurer avec précision la réalité clinique à savoir l'état réel de la santé bucco-dentaire, les facteurs de risque, le diagnostic, le traitement et les effets secondaires. Les données manquantes dans les dossiers des patients rend le calcul des mesures de rendement sur la base de dossiers dentaires difficiles [79]. Actuellement, de nombreux cabinets dentaires utilisent les documents papier et de recueillir des données électroniques uniquement à des fins de remboursement. L'évaluation du rendement en fonction des informations de réclamations électroniques fournirait donc une image incomplète de l'activité de la clinique et limiter ainsi la qualité de l'information de soins [80]. Il peut être possible d'évaluer à un niveau pratique, la proportion de patients qui reçoivent des scellants dentaires, mais les informations de diagnostic sur le type de caries et la pertinence du traitement pour un patient particulier ne serait pas disponible dans les données sur les réclamations. Les modifications des codes de sinistres pourraient aborder cette question dans une certaine mesure, mais ces modifications ne sont pas faciles à mettre en œuvre et de l'absorption peut être variable si le remboursement ne soit pas directement liée aux nouveaux codes. robustes systèmes de données administratives absents, d'autres méthodes d'évaluation des performances ont été testées [79]. Alors que de nombreux MCOs justifier le coût des dossiers médicaux abstraction nécessaire pour participer à l'information des données de santé Set (HEDIS) programme de déclaration volontaire du public, les coûts élevés de l'abstraction de données seraient un obstacle à la mise en œuvre des pratiques individuelles. Il sera probablement plusieurs années avant qu'un dossier médical électronique universel est adopté et même plus pour son équivalent dentaire. En attendant, les concepteurs de programmes de P4P dentaires doivent peser les imperfections des données sur les réclamations contre la faisabilité de la collecte de données primaires sur le modèle HEDIS.
En conclusion, la dentisterie est pas prêt à suivre les soins primaires dans la mise en œuvre des programmes d'achat basés sur la valeur. Les éléments clés d'un programme P4P en médecine générale ont été identifiés et peuvent être opérationnalisé: des objectifs clairs, des unités définissables d'évaluation, des indicateurs de performance valides, l'analyse et l'interprétation des données sur le rendement, les normes de rendement et les récompenses financières [19]. Ces éléments ne sont pas encore développés en médecine dentaire. Les recherches futures sont nécessaires pour répondre à ces questions et de mettre en évidence un lien entre les récompenses financières et l'amélioration du rendement pour les soins dentaires.
Sommaire Dentistry peut suivre la médecine en mettant en œuvre des programmes de P4P pour améliorer la qualité des soins dentaires. P4P peut prendre plus de temps pour pénétrer dans la dentisterie que la médecine, en raison des différences entre la pratique médicale et dentaire, la couverture d'assurance, le manque de lignes directrices fondées sur des données probantes pour les interventions dentaires communes, et une pénurie résultante des mesures de performance fondées sur des preuves. adoption large de programmes de P4P exigera les services de la profession et la santé dentaire chercheurs à: 1) élargir la base des éléments de preuve; 2) créer des lignes directrices cliniques fondées sur des données probantes; et 3) créer des mesures de performance fondées sur des preuves liées aux lignes directrices cliniques existantes. P4P en dentisterie serait un changement de politique majeur pour la profession dentaire et le public. Sur la base de notre examen de la littérature sur la dentisterie fondée sur des données probantes et les modèles américains de pratique dentaire, la mise en œuvre P4P pour les soins dentaires à ce stade semble être prématurée
Déclarations Remerciements.
Ce travail a été soutenu par le NIH subventions U01 -DE-16747, U01-DE-16746, F32-DE-18592; Drs. Safford et Barach sont des enquêteurs affiliés à AHRQ subvention U18HS016956. Les auteurs tiennent à remercier les Drs. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.
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