Résumé de l'arrière-plan
Cette étude a été menée afin de déterminer si les patients atteints de la maladie de Gaucher avaient une pathologie dentaire importante en raison de la structure anormale des os, pancytopénie, et des anomalies de la coagulation.
Méthodes
Chaque patient a reçu un examen oral et parodontal complet en plus d'une évaluation hématologique de routine.: Résultats
patients Gaucher avaient significativement moins de lésions carieuses que les transporteurs en bonne santé. Malgré la prévalence de l'anémie, il n'y avait pas d'augmentation de la maladie gingivale; en dépit de la forte incidence de la thrombocytopénie, saignement gingival n'a pas été noté; et malgré des signes radiologiques de l'atteinte osseuse, il n'y avait pas une plus grande perte d'incidence des dents ou la mobilité dentaire clinique. de Conclusions
Ces données représentent la première enquête sur la santé bucco-dentaire d'une grande cohorte de patients atteints de la maladie de Gaucher. Il est une étude pilote d'une population unique et les résultats de l'enquête sont des indications pour de futures recherches. Sur la base de nos résultats, nous recommandons des examens oraux réguliers avec un traitement dentaire approprié pour les patients atteints de la maladie de Gaucher comme pour d'autres personnes. Consultation entre le dentiste et le médecin, de préférence avec expérience avec la maladie de Gaucher, devrait être pris en compte lors des interventions chirurgicales sont prévues.
Contexte
la maladie de Gaucher, un trouble de surcharge lysosomale le plus répandu, est le résultat du défaut génétique dans la production de l'enzyme β-glucocérébrosidase et l'accumulation consécutive de la glycolipide glucosylcéramide dans les cellules du système monocyte-macrophage [1]. L'hétérogénéité clinique, qui marque toutes les formes de la maladie de Gaucher est due, dans une large mesure, à plus de 200 mutations, y compris des mutations ponctuelles, des insertions, des suppressions et des croisements, à l'intérieur du gène de la glucocérébrosidase [2]. Classiquement, trois formes cliniques ont été délimitées, sur la base de l'absence (type I) ou en présence (types II et III) de signes neurologiques.
Type I, la forme non neuropathique, est la plus fréquente, avec une prédilection ethnique pour les juifs ashkénazes. L'apparition des symptômes est notée dans tous les âges; nouveau-nés, ainsi que chez les personnes âgées. hétérogénéité clinique est caractéristique du type I et du cours de la maladie est variable. De nombreux patients atteints de ce type sont pratiquement asymptomatique toute leur vie et sont diagnostiqués en raison de l'évaluation d'un problème médical indépendant ou en raison d'un dépistage de la famille d'un parent symptomatique [3]. La présence de la seule mutation la plus courante, N370S (1226G) sur un allèle semble avoir un effet protecteur du développement d'une forme neuropathique, et le génotype N370S /N370S est le plus fréquent chez les patients de type I [2]. La plupart des autres patients juifs ashkénazes sont hétérozygotes composites pour la mutation N370S (1226G).
Présentation de type II est plus aiguë et généralement plus uniforme, avec l'apparition des deux signes viscéraux et l'atteinte neurologique au cours des six premiers mois de vie. Cela comprend une posture hypertonique, strabisme, trismus, et rétroflexion de la tête [4]. La pneumonie par aspiration et laryngospasme sont souvent la cause de la mort, qui se produit généralement par deux ans.
Type III peut être considéré comme un conglomérat hétérogène de patients qui présentent certaines caractéristiques dans l'enfance et qui font preuve d'au moins un signe neurologique. Les premiers cas de cette forme "subaiguë" de la maladie de Gaucher ont été reconnus dans les territoires Norbottnian-Vesterbottnian dans le nord de la Suède. Les symptômes étaient de sévérité légère à modérée et comprenaient une atteinte osseuse et de l'élargissement viscérale ainsi que les résultats du système nerveux central de la spasticité, des convulsions et apraxie oculomotrice. Une nouvelle variante, dite de type IIIc, a été décrite dans quelques familles en provenance du Japon, d'Israël, et de l'Espagne. Ces patients présentent aucun des signes viscéraux communs ci-dessus, mais seulement avec apraxie oculomotrice et une calcification progressive des valves cardiaques aortiques et /ou mitrales qui a prouvé être fatale dans tous les cas de non-israéliens [5].
Le premier signe de la maladie de Gaucher est une splénomégalie. Dans les cas où la rate peut ne pas être palpable, ce sera démontrable sur l'examen échographique [6]. Non traitée, il peut y avoir un élargissement progressif d'organes, conduisant à hypersplénisme. Chez l'enfant, le retard de croissance peut être considérée [7]. L'anémie et la thrombocytopénie, provoquant une fatigabilité et une tendance à des saignements, sont parmi les premiers signes de la présentation et caractéristiques les plus importantes de la maladie de Gaucher [1]. La plupart des patients symptomatiques ont un certain degré d'atteinte hépatique, présentant habituellement comme hépatomégalie avec ou sans tests de la fonction hépatique anormale. La sévérité de l'atteinte hépatique semble être corrélée avec des manifestations sévères dans d'autres organes de l'atteinte osseuse de [8]. Est parmi les plus variables des symptômes attribués à la maladie de Gaucher. Il est probablement le plus débilitant, en particulier le récurrent et l'apparition soudaine de douloureuses "crises d'os» qui peuvent nécessiter des médicaments narcotiques pour soulager. La survenue de fractures ou de fractures pathologiques suivantes traumatisme léger (par exemple, des côtes cassées après une étreinte), la nécrose avasculaire de la tête de fémur et de l'humérus, et des fractures de compression de la colonne vertébrale sont les complications de la maladie de Gaucher [9] bien documenté.
Il n'y a pas de marqueurs qui permettent de prédire avec précision quels symptômes se produiront dans un patient particulier. Le degré d'implication osseuse ne peut être corrélée avec la sévérité de organomegaly ou l'un des paramètres hématologiques de la maladie de Gaucher [10, 11]. A l'inverse, les maladies osseuses asymptomatiques, comme le flacon Erlenmeyer difformité du fémur distal, infarctus médullaires et ostéopénie, sont souvent seuls résultats secondaires en cas d'atteinte viscérale massif. Ainsi, l'atteinte osseuse peut ou ne peut pas être une caractéristique présentant la maladie de Gaucher.
La mandibule, un os long, il a été noté dans les rapports de cas anecdotiques comme un nid d'infiltration de cellules de Gaucher et /ou de crise osseuse [12-17] . Dans notre étude d'un sous-ensemble de 28 patients atteints de la maladie de Gaucher (d'une cohorte initiale de 87 patients), 25 patients affichent des signes radiologiques d'atteinte osseuse dans la mâchoire, y compris l'élargissement des espaces médullaires, scalloping endostéal et corticale amincissement [18] . Une tendance au saignement est l'un des signes les plus courants PRÉSENTATION; par conséquent, prolongé ou saignement excessif après une extraction dentaire ou d'autres procédures dentaires invasives similaires peut induire un patient de consulter un médecin. Par conséquent, nous avons entrepris cette étude pour déterminer si les patients atteints de la maladie de Gaucher démontrent une plus grande pathologie dentaire en raison de la mauvaise structure osseuse sous-jacente, si pancytopénie affecte la santé gingivale, et si ces caractéristiques de la maladie de Gaucher symptomatique affectent la santé bucco-dentaire.
Méthodes
La Shaare Zedek Medical Center orientation clinique comprend plus de 350 patients atteints de la maladie de Gaucher Tous ashkénazes patients juifs qui ont comparu pour l'examen de suivi médical de routine entre Mars et Juin 1996 ont été invités à participer à l'étude. Parmi ces 146 patients, 87 ont consenti à un examen oral. Cette étude a reçu l'approbation du Comité d'Helsinki (Institutional Review Board). On a également demandé aux patients de signer un formulaire de consentement éclairé.
Le diagnostic de la maladie de Gaucher a été basé sur aspirat de moelle osseuse et /ou dosage de l'enzyme, et confirmé par l'analyse moléculaire. La gravité de la maladie a été évaluée par l'utilisation d'un indice de score de gravité (SSI) allant 0-30; Les transporteurs de indiquant asymptomatique à très sévère participation [19]. De la maladie de Gaucher ont également été inscrits dans l'étude. Les patients ont été accompagnés par des parents du premier degré qui avaient déjà été diagnostiqués comme porteurs de la maladie de Gaucher à la fois par analyse enzymatique et l'analyse moléculaire.
Chaque patient a reçu un examen buccal complet par un pathologiste orale, en utilisant un fauteuil dentaire portable, avec un examen dentaire lumière. La procédure d'examen oral a consisté en un examen des tissus mous complète et un examen clinique des cariées, des surfaces manquantes et remplies de dents (DSFM). Comme recommandé par l'Organisation mondiale de la santé, l'indice DSFM ne comprenait pas les radiographies [20]. Les patients ont été encouragés à présenter pour l'examen radiographique panoramique. Vingt-huit des 87 patients ont convenu. Un examen parodontal (GI) a été réalisée, en utilisant une modification de l'indice Löe et Sillness [21]. Gingivale sondage n'a pas été fait. tests hématologiques ont été menées dans le cadre de la liées Gaucher-suivi de routine, y compris numération globulaire complète et des tests de coagulation, le temps de prothrombine (PT) et le temps de céphaline (PTT). Aucun test hématologique supplémentaires ont été commandés autres que ceux habituellement requis pour l'évaluation médicale de routine.
Résultats
La population étudiée est composée de 87 patients atteints de la maladie de Gaucher (37 hommes et 50 femmes). L'âge moyen était de 30,7 (extrêmes: 4-68) ans. Vingt-huit patients (32%) avaient été splénectomisés avant l'heure de l'examen oral. Cinquante-trois (61%) de ces patients recevaient la thérapie de remplacement enzymatique avec Cerezyme
® (Genzyme Therapeutics Inc., Cambridge MA), la forme recombinante. [22]. Trente-et-un des transporteurs (14 hommes et 17 femmes) ont été examinés. Leur âge moyen était de 43,7 (extrêmes 26-68 ans).
Les paramètres hématologiques des patients sont présentés dans le tableau 1. Certains patients ont présenté un PTT anormalement prolongée (65%), la thrombocytopénie (42%) et l'anémie (38 %). Bien que quelques patients ont signalé des antécédents d'hémorragie orale associée à des extractions et /ou l'excrétion des dents de lait dentaires, saignements orale spontanée n'a pas été reported.Table 1 paramètres hématologiques des patients atteints de la maladie de Gaucher
Paramètre (unités)
Nombre de patients *
moyenne (+/- SD)
plage normale
Nombre patients & lt; normale (%)
patients Nombre & gt; normale (%)
PT (%)
82
78,1 (+/- 19,2)
66-100
18 (22%)
13 (16%)
PTT (secondes)
79
39,8 (+/- 11.8 )
20 - 32
0
51 (65%)
count Platelet (103 /ul)
86
169500 (+/- 113.700)
120.000 - 350.000
36 (42%)
4 (5%)
hémoglobine (g /dl)
86
12,3 (+/- 1,6)
12-16
33 (38%)
0
WBC (103 /ul)
86
7,7 (+/- 3,8)
3.9 - 9.6
8 (9%)
21 (24%)
SD = écart type; PT = temps de prothrombine; PTT = temps de céphaline; WBC = nombre de globules blancs du sang. * Données non disponibles pour tous les patients
L'état de santé bucco-dentaire des patients atteints de la maladie de Gaucher, par rapport aux transporteurs, est présenté dans le tableau 2. Pour la plupart des paramètres dentaires mesurés, les résultats chez les patients ont été meilleurs que ceux de la transporteurs. Les patients avaient des niveaux inférieurs de l'expérience de la carie (de la DSFM) que les transporteurs (36,8 par rapport à 49,4). Cette différence était statistiquement significative à un niveau de p = 0,048. La plus grande différence est pour le composant MS (surfaces manquantes). Parmi les patients, c'était de 9,5, la moitié du niveau constaté entre les transporteurs (18,9). Cette différence a atteint la signification statistique élevée (p = 0,008). Les différences pour les composants de surface remplis et décomposées de l'indice DSFM n'a pas atteint la signification statistique. Il n'y avait pas de différence dans la maladie gingivale entre les patients et les indices de santé orale moyenne carriers.Table 2 Âge ajusté (+/- SD) pour les patients et les porteurs de la maladie de Gaucher.
patients n = Carriers n = 31
valeur p de 87
DSFM *
36,8 (+ /- 31,3)
49,4 (+/- 35,5)
.048
DS *
0,8 (+/- 2,3)
1,5 (+/- 4,2)
.026
MS *
9,5 (+/- 20,3)
18,9 (+/- 32,7)
.008
FS *
21,5 (+/- 21,8)
28,9 (+/- 19,6 )
NS
GI **
0,7 (+/- 0,48)
0,8 (+/- 0,45)
NS
SD = écart type; DSFM = cariées, absentes et les surfaces des dents permanentes et de feuillus rempli; DS = surfaces cariées; MS = surfaces manquantes; FS = surfaces rempli; GI = indice gingival. * DSFM, DS, SM, FS, les variables paramétriques ont été analysées en utilisant ANOVA. Les niveaux moyens ont été ajustés pour l'âge. ** GI, une variable non-paramétrique, a été analysée en utilisant le test de Mann-Whitney. En raison de différences dans la répartition par âge, le test a été appliqué séparément pour trois groupes d'âge (& lt; 18, 19-40, et & gt; 41 ans).
Aucune corrélation n'a été détectée entre les indices DSFM et GI et les signes cliniques de la maladie de Gaucher, y compris l'anémie, la thrombocytopénie, l'état post-splénectomie, et une diminution des temps de coagulation; ni avec le rapport de SSI.
La santé dentaire des patients, tel que mesuré par l'indice de la DSFM, était meilleure que celle des transporteurs. Les patients avaient environ la moitié du nombre de surfaces cariées et la moitié du nombre de surfaces manquantes par rapport à la cohorte porteuse. Étant donné que les transporteurs et les patients sont membres des mêmes familles, on peut supposer un environnement socio-économique similaire et l'accès aux soins de santé bucco-dentaire. La différence significative dans les surfaces pleines, une mesure de soins dentaires, conforte cette hypothèse. Les patients, cependant, étaient au courant de leur statut de la maladie de Gaucher et peuvent avoir eu une prise de conscience de la santé plus élevé, y compris une plus grande préoccupation pour leur santé bucco-dentaire. Un régime alimentaire plus sain et une meilleure hygiène bucco-dentaire personnelle pourraient expliquer les différences observées dans les DS et MS scores.
Comme les résultats de la maladie de Gaucher dans l'anémie, tendance à saigner, et une mauvaise cicatrisation, une corrélation entre la maladie de Gaucher et la maladie gingivale a été prévu, mais pas telle association n'a été trouvée. Comme indiqué plus haut, la raison pourrait être que les patients étaient conscients de leur «à risque» statut et peuvent avoir pratiqué une meilleure hygiène bucco-dentaire.
Un certain biais de sélection est reconnu dans cette étude. Les patients ont été informés que un professeur américain de la dentisterie effectuait un projet lié à la santé bucco-dentaire. Cette introduction implicitement suggéré une "consultation d'experts", et pourrait avoir incité certains patients à participer. Dans le même temps, les patients satisfaits de leur niveau actuel de soins bucco-dentaires peuvent avoir décliné cette invitation. L'échantillon a été prélevé seulement de ces patients sous les soins de la clinique Shaare Zedek Medical Center la maladie de Gaucher.
Ceci est une «enquête exploratoire» et les auteurs sont conscients des limites. Une première étude aura beaucoup d'imperfections et représente un compromis avec la conception optimale. Une telle étude n'a pas besoin d'être parfait. [23]. Compte tenu de la rareté de la maladie de Gaucher et l'occasion unique d'étudier cette population dans cette clinique spécialisée, jamais moins ces résultats sont intéressants et nous croyons d'une valeur significative.
Ces données représentent la première enquête sur la santé bucco-dentaire d'un grand cohorte de patients atteints de la maladie de Gaucher. Bien que la littérature cite des rapports de cas de signes et de symptômes oraux, cette population était dépourvue d'anomalies significatives, ce qui suggère que les patients précédemment rapportés dans la littérature représentent ceux qui ont cherché la consultation pour des symptômes oraux et ne sont pas typiques de cette population des besoins spéciaux. Ces
les résultats sont préliminaires, mais précieux, les indications de l'état de santé bucco-dentaire des patients atteints de la maladie de Gaucher. Les études futures devraient inclure une évaluation des (scores au niveau de la plaque et calcul) l'état de l'hygiène buccale, éducation à la santé bucco-dentaire et un examen rigoureux des soins dentaires professionnels des patients. Une comparaison des résultats de la santé bucco-dentaire dans une cohorte de juifs ashkénazes sains israéliens est également indiqué.
Conclusions
Sur la base de ces résultats, nous recommandons un examen oral approfondi et régulier, avec un traitement dentaire approprié, pour les patients atteints de la maladie de Gaucher que pour d'autres individus. la thérapie de remplacement enzymatique, soit avec le placentaire dérivé Ceredase ® (Genzyme Therapeutics Inc, Cambridge MA) ou le produit recombinant Cerezyme ®, réduit les complications de l'hypersplénisme, l'amélioration de l'hémoglobine et l'augmentation du nombre de plaquettes [24, 25] , ainsi que la diminution de la tendance aux infections [26].
Parce que beaucoup de patients atteints de la maladie de Gaucher (42%) avaient une thrombopénie, le dentiste devrait consulter médecin de soins primaires du patient lorsque le plan de traitement comprend des procédures susceptibles de provoquer des saignements . Cela inclurait l'échelle, le surfaçage radiculaire et curetage, extractions, chirurgie parodontale, et d'autres procédures de chirurgie buccale. Il serait préférable que cette consultation pour inclure un médecin expérimenté dans la gestion de la maladie de Gaucher ou un hématologue. En outre, les carences des facteurs partiels, tels que des facteurs IX et XI, ne sont pas rares chez les Juifs ashkénazes [27]. Cette lacune doit également être envisagé chez les patients atteints de la maladie de Gaucher. La prophylaxie antibiotique avant et après mise à l'échelle de profondeur et des procédures similaires a été suggéré pour les patients ayant subi une splénectomie, ainsi que chez les patients ayant des antécédents d'infections systémiques [28].
Déclarations Remerciements
Les auteurs remercient Shelley Yogev qui a servi assistant de recherche.
intérêts concurrents
aucun déclaré
contributions des auteurs
SF ont participé à la conception de l'étude, réalisée les examens cliniques, et a rédigé le manuscrit.
dE participé à la conception de l'étude et a aidé à la préparation du manuscrit.
H SC a participé à la conception de l'étude, l'examen et l'analyse des données, et la rédaction du manuscrit.
JM a participé à la conception de l'étude, à condition un soutien financier à l'étude, et a aidé à la préparation du manuscrit.
AZ dirige la clinique de Gaucher au Centre médical Shaare Zedek-. Il a participé à la conception de l'étude, à condition que les données médicales pour les patients, et a aidé à la préparation du manuscrit.
Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.
| 