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Implants dentaires Patient Formulaire financier & amp; Conseils utiles

 

Consentement Je Accord financier

Les implants dentaires peut améliorer la qualité de votre vie en faisant votre sourire plus stable, fonctionnel et esthétique. J'ai trouvé qu'une fois les patients savent qu'ils désirent vraiment améliorer leurs sourires, ils trouvent les moyens de se payer des implants dentaires et de nouvelles dents prothétiques.

De nombreux patients ont des questions sur les options de paiement en ce qui concerne les implants dentaires. Alors que de nombreux cabinets dentaires diffèrent dans leurs politiques, il y a quelques similitudes au profit de la patiente.

Le but d'un accord financier pour les implants dentaires est de vous fournir une compréhension mutuelle de la méthode de paiement pour les services dentaires fournis à titre selon votre plan de traitement consenti que peut comprendre ce qui suit:

du ______________________ totalisant $ _____________________

Patient ___________________ Date_______________

un dentiste peut avoir effectué un examen de l'état de ma bouche. . Le dentiste m'a fourni des informations de consentement éclairé pour prendre une décision appropriée pour le traitement de mes conditions malades par voie orale, y compris l'absence de traitement. J'ai eu l'occasion de poser des questions et ont tous répondu par le dentiste et son équipe. Je volontiers prendre des mesures pour améliorer ma santé bucco-dentaire et je suis procédure à l'aise avec les soins de santé dentaire effectué par le dentiste - qui comprend les services dentaires (prosthodontist), les services d'hygiène dentaire, les services cliniques, les services administratifs, les services de laboratoire, les services de prévention et d'éducation services.

soins de santé dentaire est un excellent investissement dans le bien-être médical et psychologique d'une personne. Le traitement dentaire a été démontré dans des études scientifiques pour diminuer le risque de maladie cardiaque, accident vasculaire cérébral, le diabète, le cancer, la cécité, la perte de membres, et la perte de mémoire tels que la maladie d'Alzheimer

Les options de paiement comprennent:.
< . p> Argent comptant, chèque, cartes de crédit (MasterCard, Visa, American express, Discover)

Nous travaillons également avec des entreprises de financement dentaires, des soins de crédit ou Springstone

_________ Option 1:. Paiement plein. Traitement plus de 7000 $ payés par chèque ou par virement bancaire Bank- avant de commencer le traitement recevra une courtoisie professionnelle de 3% pour la simplicité administrative

_________ Option 2:. 50% dépôt plus des paiements multiples comme suit:

Premier dépôt de $ _________________________

balance des $ ________________________ ________________________ due sur

Date

Vous devrez signer une carte de crédit sous forme d'autorisation ou d'un fil de transfert de forme pour couvrir les coûts associés à vos soins de santé dentaire. Cette information se tiendra en toute sécurité et ne peut être utilisé pour payer les traitements autorisés à l'avance

_________ Option 3:.. Financement Société - Soins crédit, Springstone

Vous serez tenu de fournir un consentement écrit à un crédit de soins ou d'un accord financier Springstone.

frais de retard

un effort sera fait pour maintenir les frais professionnels au minimum. frais de traitement consentit devraient être payés - comme convenu. Les frais faits après la date promise, encourra une pénalité de retard de 2% par mois (24% par an) jusqu'à la fin du solde est payé complètement. Des frais de 50 $ pour le traitement seront engagés pour chaque chèque qui est retourné comme impayé.

Hygiène

Le dentiste a trouvé que si un patient reçoit leurs dents nettoyées TOUS LES TROIS MOIS POUR LA PREMIÈRE ANNÉE par un hygiéniste dentaire, l'augmentation de leur taux de réussite. Le succès est dû à la réduction des agents pathogènes nuisibles collés sur leurs dents, des gencives et de l'os. Il permet également la détection précoce des zones insalubres, problèmes de morsure, dents qui se déchaussent, des pièges alimentaires, et d'autres problèmes. Je comprends que si je choisis de ne pas revenir pour les visites de suivi et d'hygiène avec le dentiste comme recommandé, je pourrait mettre ma santé bucco-dentaire et la santé générale à risque.

En conclusion ...

J'accepte de se conformer aux recommandations du dentiste et accepter les termes du présent Accord financier Willing. En raison des ressources de l'entreprise alloués et des services tels que le temps, la planification, la pratique, les matériaux, le personnel, le travail administratif et clinique, les coûts des fournisseurs, des procédures de désinfection et de stérilisation, des fournitures chirurgicales et autres dépenses - je comprends qu'aucun remboursement ne peut être offert une fois le traitement a été initié. La signature de ce formulaire autorise le dentiste et son équipe pour initier le traitement aujourd'hui

Patient:. _______________________________________ _____________

Date

Nom Imprimé: _______________________________________

Hygiéniste: _______________________________________ _____________

Date

assistante dentaire: _______________________________________ _____________

Date

administrateur: _______________________________________ _____________

Date

Prosthodontist : _______________________________________ _____________

Date

Ce document est un exemple de la façon de préparer vos finances tout en visitant un dentiste ou un prothésiste dentaire sur les implants, couronnes, facettes, ponts ou prothèses
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