Gestion des dents Impacted Troisième Molar: Une preuve Based Approach

FIGURE 1. Radiographie panoramique préopératoire montrant la résorption /caries externes affectant la dent touchée 48.
Le patient retourné cinq jours plus tard pour l'élimination de la dent touchée 48. Sous anesthésie sédatif, un lambeau de pleine épaisseur a été élevé pour exposer la dent 48, qui a ensuite été sectionné pour faciliter son retrait. Un ascenseur a été ensuite utilisé pour extraire la dent. Avec l'application de la force douce, une fracture mandibule propagée à travers le site 48. La fracture a été sévèrement déplacé et le traitement a nécessité notamment la réduction ouverte et fixation interne (figures 2 & amp;. 3). La fracture a guéri sans incident mais la lésion du nerf alvéolaire inférieur, à la suite de la fracture, était irréversible résultant en anesthésie persistante à le droit de distribution de nerf alvéolaire inférieur.

FIGURE 2. Radiographie panoramique démontrant la mandibule droite déplacées angle fracture par dent incluse 48.

FIGURE 3. radiographie panoramique après le retrait de la dent 48 et la réduction ouverte fixation interne du droit mandibulaire angle fracture
cas n ° 2:.
A 43- ans patiente a présenté à notre bureau sur une base urgente, avec une histoire de deux jours de grave gauche dégrossi douleur faciale et la sensibilité chaude et froide à la dent 37. L'examen clinique a révélé une douleur intense à la percussion et de la sensibilité à froid à la dent 37. La radiographie panoramique (Fig. 4) a démontré une mésio-angulairement impacté la dent 38, et les caries profondes associées à l'aspect distal de la dent 37. Après consultation chirurgicale, dent 38 a été enlevé sans complication et le patient a été renvoyé à son dentiste pour le traitement de dent 37, qui avait une aiguë pulpite secondaire aux caries profondes. En raison de la profondeur de la carie, la dent 37 a ensuite été jugé unrestorable et a été finalement extraite. Le patient envisage maintenant le remplacement de la dent 37 avec un implant dentaire.

FIGURE 4. Radiographie panoramique démontrant caries profondes sur la partie distale de la dent 37 et la dent adjacente mésio-angulairement 38.
cas 3:
A 27-year-old patient de sexe masculin présenté à la douleur faciale droite sévère et un gonflement qui avait progressivement développé au cours des deux jours précédents. Il était par ailleurs en bonne santé. À l'examen, le gonflement de la face droite impliqué buccale et des espaces sous-maxillaires, et était ferme à la palpation. Il y avait trismus significative qui a rendu difficile d'effectuer un examen intra-orale approfondie, mais il était clair que le patient était en détresse. Le patient a été transféré à l'hôpital des fins de gestion, et à l'arrivée a commencé le intraveineuse de clindamycine et une tomodensitométrie et radiographie panoramique ont été obtenus. La radiographie panoramique a démontré troisièmes dents molaires impactées et en particulier une lésion kystique associée à la dent 48, qui avait déplacé la dent à bord postérieur du ramus mandibulaire droite (Fig. 5). Le scanner a montré des abcès dans l'espace lointain impliquant le droit buccale, des espaces de pharyngées sous-maxillaires et latérales entraînant une constriction sévère des voies aériennes (Fig. 6).

FIGURE 5. Radiographie panoramique montrant une dent touchée déplacée sévèrement 48 et associé kyste.

FIGURE 6. vue axiale d'un scanner montrant un droit d'abcès de l'espace sous-mandibulaire, se prolongeant dans l'espace pharyngé latéral résultant en une voie aérienne sévèrement rétrécie (les deux premières flèches pointent vers l'abcès et le gaz produit par des bactéries impliqués dans l'infection et la flèche en bas à la voie aérienne extrêmement étroite et déplacé).

le patient a été immédiatement portée à la salle d'opération, où une intubation à fibre optique éveillée a eu lieu pour sécuriser ses voies respiratoires. Après intubation, incision et le drainage des abcès dans l'espace lointain a eu lieu, dent 48 a été retiré et le kyste associé a été énucléé. Après l'intervention, le patient est resté intubé dans l'unité de soins intensifs pendant 72 heures, et a été extubée une fois que l'enflure des voies respiratoires avait résolu. L'histopathologie était compatible avec un kyste dentigère et donc aucune autre direction était nécessaire. Les dents 18, 28 et 38 ont ensuite été enlevés comme une procédure élective sans complication
Cas 4:.
A 74-year-old man présenté au service d'urgence avec gonflement face gauche et la douleur de 60 jours durée. Son histoire médicale était importante pour l'hypertension, la maladie coronarienne, l'angine de poitrine, une valve aortique mécanique et diabète de type II. Ses médicaments comprenaient des antihypertenseurs, la nitroglycérine, la simvastatine, la metformine et coumadin avec une gamme de INR toutes les deux semaines trois à quatre (haute). À l'examen, il a été trismus légère, un gonflement et un érythème sur la joue gauche. Intra-orale, il a présenté avec une dentition fortement restauré, aucune maladie parodontale actif, une bonne hygiène, mais pus exsudat à la fois le droit et les sites tiers gauche molaires. Tooth # 38 était lingual malposition et exposer partiellement une couronne qui a été restaurée par son nouveau GP il y a trois mois (cette restauration a remplacé une restauration a échoué plus). Il rapporte que son dentiste précédent décédé recommandé observant ses dents de sagesse en raison de leur position inhabituelle et «risquée». Il rapporte qu'ils ont été le tracasse "et hors" depuis qu'il avait 18 ans (1958). La radiographie panoramique a démontré dents impactées 38 et 48. Tooth 48 semble avoir un follicule élargie qui lui est associée, tandis que la dent 38 avait décroissance récurrente significative (Fig. 7).

FIGURE 7. Radiographie panoramique démontrant impacté la dent 48 avec un follicule agrandie et partiellement impacté la dent 38. Notez les caries récurrentes sur le très restauré la dent 38.
Il a été admis à l'hôpital, placé sur des antibiotiques IV et consulté par la médecine et de l'anesthésie. Son coumadin a été renversé et mis à la thérapie d'héparine pour permettre à une courte fenêtre d'opportunité pour enlever la dent sans un grand risque de saignement. Il consentit seulement à la suppression de la dent sur la gauche car «il était le seul déranger (lui)". Sous anesthésie générale dent n ° 38 a été retiré sans complications. Il est resté à l'hôpital deux jours avec rétablissement de coumadin et sans saignement.
Le patient a présenté de nouveau à la clinique quatre jours plus tard avec des saignements abondants de sa bouche. mesures hémostatiques ont été engagées avec le fibrinogène de tissus humains, des packs de pression de collagène et re-suturer. Il a reçu une prescription de l'acide tranexamique (4,8 pour cent) rince-bouche et le saignement a été arrêté.
Cinq jours après cet épisode, il a présenté à nouveau à la clinique avec un saignement incontrôlé du côté gauche et il était hypotensive, sudorifique et pâle. Il a été réadmis à l'hôpital avec de l'hémoglobine de 60 [normale & gt; 130] et transfusé deux unités de sang. Le patient a été ramené à la salle d'opération avec un commutateur coumadin /héparine et remballage a été réalisée avec l'hémostase complète étant obtenue. Il était sortie une semaine plus tard en bon état
. Dix jours après sa sortie de l'hôpital, le patient a subi un autre épisode de saignement et est retourné à la clinique où un nouveau pack de pression a été appliquée et suturé et plus d'acide tranexamique bouche-rinçage prescrit avec bon effet . Il n'y avait pas plus d'épisodes de saignement après cela, mais son dernier contrôle de la clinique a révélé une aggravation de l'état de la dent n ° 48 et le patient est maintenant envisager d'avoir enlevé.
DISCUSSIONIn cet article, 4 cas ont été présentés pour illustrer certains des les problèmes potentiels qui peuvent survenir si troisièmes dents molaires touchées sont conservées. Ces cas donnent l'occasion d'examiner la littérature actuelle liée à la suppression prophylactique des troisièmes dents molaires.
Comme toute intervention chirurgicale, la recommandation pour extraire troisièmes dents molaires impactées ne doivent être effectuées après que les risques et les avantages de la procédure sont une évaluation critique. Les risques sont bien décrits, en tant que troisième extraction molaire est l'une des procédures les plus couramment effectuées en dentisterie. Outre les séquelles post-opératoire normal de la chirurgie, y compris la douleur, des saignements, un gonflement et des ecchymoses, certains patients peuvent éprouver des paresthésies à la distribution du nerf alvéolaire inférieur (0,5-5 pour cent) 2,3 et à un nerf lingual degré moindre blessure, une infection post-opératoire (4-6 pour cent), la communication orale 4-antrale ou fracture de la mandibule (0,00049 pour cent) .5
Bien qu'il soit facile d'identifier les risques potentiels inhérents à l'élimination troisièmes dents molaires touchées, il est beaucoup plus difficile de prédire les avantages potentiels de cette procédure. Si un patient présente une douleur, infection, pathologie, ou de pourriture, la décision est facile, mais il est beaucoup plus difficile lorsque ces dents sont "asymptomatique". Blanc et Profitt mis en garde sur l'utilisation du terme «asymptomatique», comme certains confondre «asymptomatique» avec «pathologie libre» .6 Il est évident que "asymptomatique" ne correspond pas toujours avec «pathologie libre». Par exemple, une troisième molaire impactée associée à un follicule élargie compatible avec un kyste dentigère peut souvent être asymptomatique mais clairement pas libre de la pathologie.
Troisièmes dents molaires encore plus difficile sont touchés à la fois asymptomatique et la pathologie libre. Il est dans cette situation que nous devons compter sur la littérature fondée sur les preuves disponibles pour aider à guider nos recommandations de traitement. La littérature classe les problèmes potentiels liés à la rétention des troisièmes dents molaires impactées dans les catégories suivantes:. Problèmes parodontaux, les caries, l'encombrement des dents antérieures et la pathologie
état parodontal
Une étude récente publiée dans le Journal de chirurgie buccale et maxillo-faciale en 2012 regardé maladie parodontale liée à troisièmes dents molaires impactées dans 409 jeunes adultes en bonne santé avec un âge moyen de 25. L'étude a révélé que 65 pour cent de ces sujets avaient au moins 1 site de sondage de & gt; 4mm associé à la troisième molaire, et 20 pour cent associés à l'aspect distal de la seconde molar.7 Quatre poches de & gt; 4 mm associé aux troisièmes molaires ont été trouvées dans 23 pour cent des sujets. Plus intéressant encore, les 106 sujets qui ne disposent pas d'une poche à l'examen initial, 38 pour cent a développé au moins 1 poche de & gt; 4mm à la troisième place molaire au cours du suivi examen (médiane de 4,1 ans). Une étude antérieure a montré des résultats similaires en ce que la présence de troisièmes molaires ont été associés à la profondeur de poche & gt; = 5 mm sur la partie distale de la deuxième molaire ou autour de la troisième molaire dans 25 pour cent des subjects.8
base de ces études, il semble que la présence de troisièmes molaires peut avoir un effet néfaste sur la santé du parodonte des deuxième et troisième molaires. Que cela conduit à des problèmes parodontaux plus graves et généralisées dans la cavité buccale est claire. Si le patient décide ou le dentiste recommande de quitter les troisièmes molaires en place, une attention particulière doit être accordée à ces sites avec observation à long terme. En outre, le patient a besoin de comprendre les ramifications comportant des poches parodontales actives dans la cavité buccale. Des études ont lié les processus inflammatoires chroniques telles que la maladie parodontale avec le nouveau-né de faible poids de naissance et la prématurité, l'athérosclérose, les maladies coronariennes et insufficiency.9-12 rénale
Caries de Carie est un phénomène courant dans une éruption ou partiellement éclaté troisième molaire. Une récente étude a examiné la prévalence de la carie et a constaté que 24 pour cent des sujets avaient des caries ou une surface restaurée sur une troisième molaire. Cette étude a également révélé que 50 pour cent des patients, en dépit de ne pas avoir la carie sur leurs troisièmes molaires, ont des caries sur la première ou deuxième molar.7 Dans une autre étude, Shugars a constaté que 29 pour cent des sujets âgés de 22 à 32 (N = 211 ) avaient des caries occlusales sur une troisième molaire. La prévalence a augmenté à 33 pour cent lors du suivi (médiane 2,9 ans) .13
Les dents antérieures se pressaient
entassement dentaire associée avec les dents de la mandibule antérieure est probablement multifactorielle. dérive Physiologic mésiales, les forces occlusales sur les dents mésialement inclinées, vecteurs mésiales de la contraction musculaire, le développement des troisièmes molaires, mandibulaire et les modèles complexes de croissance du visage, la maturation des tissus mous, les facteurs occlusales, et du tissu conjonctif change jouent tous un role.14 À ce jour, il a pas été possible de concevoir une étude qui teste seulement l'effet des troisièmes molaires sur anterior encombrement dentaire. L'étude la plus complète à ce jour est un essai contrôlé randomisé recherche à l'effet de troisième extraction molaire tôt fin crowding.15 mandibulaire antérieure L'étude n'a trouvé aucune différence statistique entre l'extraction et la non-extraction des groupes et, partant, les dents de sagesse ne doit pas être supprimé car le seul but d'empêcher la fin antérieure mandibulaire crowding.15
Pathologie
le follicule des troisièmes molaires touchés peuvent subir des changements kystique et néoplasiques. Une étude a révélé des changements kystiques sur des coupes histologiques en aussi élevé que 50 pour cent de leurs sujets avec la troisième molars.16 asymptomatique Une autre étude a révélé une incidence de 51 pour cent des kystes dentigères, une incidence de 1,9 pour cent des tumeurs odontogènes keratocystic (anciennement de kératokystes odontogéniques), et un 0,96 pour cent l'incidence des améloblastomes associés aux troisièmes dents molaires impactées dans leur subjects.17 Bien que ces représentent tous pathologie bénigne, la capacité de destruction de ces lésions est importante, et la prise en charge chirurgicale ultérieure est beaucoup plus complexe que la suppression d'une troisième molaire touchée sans telle pathologie.
prophylactiques troisième molaire extraction de Résumé implique que les dents sont retirées avant que les problèmes se posent. Typiquement, cela se fait lorsque les patients sont entre 16-25 ans ou lorsque les racines ont complété les deux tiers de leur développement. Les troisièmes molaires à cet âge semblent être plus faciles à enlever que l'os environnant est plus douce, plus souple, et il y a moins de courbure dans les racines avec plus larges ligaments parodontales. Les patients plus jeunes ont aussi tendance à être en meilleure santé et de prendre moins de médicaments et ont donc moins de risque périopératoire par rapport à l'anesthésie, les séquelles peropératoires et post-opératoire. Cette pratique est soutenue par une vaste étude de cohorte qui ont trouvé des taux de complication étant 1,5 fois plus probable si le patient est supérieur à 25 ans de age.22
Randomized, des études prospectives contrôlées sont considérés comme la référence par laquelle les cliniciens doivent prendre des décisions concernant le traitement . Bien que ces études nous fournissent les données les plus significatives, elles sont difficiles à concevoir et à mettre en œuvre. Alors que la plupart des études incluses dans cette brève revue ont été réalisées dans les principaux établissements d'enseignement et ont été publiés dans des revues évaluées par des pairs, ils sont considérés comme des preuves de niveau bas.
Lorsque la base de données Cochrane des revues systématiques a enquêté sur le thème de «L'ablation chirurgicale par rapport à la rétention pour la gestion des asymptomatiques dents de sagesse »dans 2012,23 une seule étude a été trouvé répondant à leurs critères d'inclusion, et que l'étude a été considérée comme étant à« risque élevé de biais ».15 la mesure des résultats de l'étude était antérieure encombrement dentaire et une différence statistique n'a pas été identifiée entre l'extraction et la group.15 non-extraction Selon cette étude, la revue Cochrane a conclu que «la surveillance vigilante» des troisièmes molaires asymptomatiques peut être la stratégie la plus prudente. Cette déclaration est souvent mal cité comme l'approche la plus factuelle pour la gestion des dents de sagesse, alors qu'en fait il illustre simplement qu'il n'y a pas de preuves reliant les troisièmes molaires à encombrement antérieur dentaire. Interpréter cela comme la raison de maintenir les troisièmes molaires impactées est tout simplement faux.
L'étude la plus complète du sujet peut être trouvé dans le «Livre blanc» publié par l'Association américaine de chirurgie buccale et maxillo en 2007 et mis à jour en 2013,24 Le Livre blanc est l'examen le plus approfondi de la littérature en ce qui concerne la troisième molaire. Les bases de données incluses dans l'analyse étaient Ovid Medline, PubMed, Google Scholar, et la base de données Cochrane. Les rapports de cas, qui sont la forme la plus faible de la preuve, ont été exclus. L'intention de cet article était de ne pas donner une opinion biaisée sur le sujet, mais plutôt à évaluer de manière critique les effets potentiels de maintien de troisièmes dents molaires touchées, ainsi que les risques associés à leur extraction. En général, le Livre blanc a constaté que lorsque tous les facteurs ont été pris en compte, la littérature fondée sur des preuves soutient l'élimination précoce des troisièmes dents molaires touchées, et démontre que le maintien de la troisième dents molaire incluse est associée à une variété d'effets indésirables.
CONCLUSIONDentistry et la médecine ont évolué au fil des ans pour fournir aux patients avec des niveaux extrêmement élevés de soins. Cette évolution a donné lieu à la naissance de spécialités dentaires et médicales, en permettant un développement plus ciblé est des domaines spécifiques de traitement. Ces spécialités ont mené l'avancement des connaissances dans des domaines spécifiques grâce à la recherche axée à la fois à la science fondamentale et les niveaux cliniques. Cela a permis à la fois pour les dentistes généralistes et spécialistes dans divers domaines pour fournir un traitement à base de données probantes idéal pour leurs patients. Il semble donc prudent d'éviter une spécialité de commenter les pratiques fondées sur des preuves d'une autre, soit par le biais d'éditoriaux ou d'articles non-évalués par les pairs ainsi influençant témérairement lecteur & rsquo; processus de prise de décision clinique. Il convient de préciser, dans le but de cet article est de ne pas promouvoir de recommander le retrait précoce des troisièmes molaires impactées sans une analyse risque /bénéfice approprié. Au lieu de cela, nous avons tenté de fournir suffisamment d'informations par le biais d'études de cas et d'une revue de la littérature, pour aider à ce processus de prise de décision.
Sur la base de cet examen, il semble que l'approche la plus raisonnable que les dentistes peuvent prendre quand aborder le sujet de l'enlèvement prophylactique des troisièmes molaires touchés est d'informer le patient des risques et bénéfices potentiels du traitement par rapport à l'observation et leur permettre de prendre une décision bien éduqués et informés. OH
Dr. Brian Rittenberg est un chirurgien buccal et maxillo-faciale avec Crescent chirurgie buccale, et est un chirurgien traitant à l'hôpital Mount Sinai, à Toronto, en Ontario. Il a fréquenté l'école dentaire et a complété sa résidence en chirurgie à l'Université de Toronto. Brian est un membre du Collège royal des dentistes du Canada et est l'actuel président de la Société ontarienne de chirurgie buccale et maxillofaciale (OSOMS).
Dr. Kris Lee est un chirurgien buccal et maxillo-faciale avec Crescent chirurgie buccale à Toronto, Ontario. Il est un chirurgien traitant à l'hôpital Mount Sinai. Kris a obtenu son baccalauréat ès sciences en 1999 et son diplôme en médecine dentaire en 2003 de l'Université de Toronto. Il a ensuite complété une formation de 1 an en parodontologie à l'Université de Pittsburgh. Kris a poursuivi ses études à l'Université du Michigan où il a reçu son diplôme de médecine et d'un certificat de chirurgie buccale et maxillo-faciale. Il est membre du Collège royal des chirurgiens dentistes du Canada et un Diplomate de l'American Board of chirurgie buccale et maxillo-faciale.
Les auteurs tiennent à remercier le Dr Eddie Reinish et le Dr Marco Caminiti pour leur aide dans la préparation de cet article

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