Il y a quelques années je me suis assis et écouté attentivement lors d'une réunion de l'American Academy of craniofaciale Pain (anciennement l'Académie de tête, le cou et le visage de la douleur) comme le Dr Clifton Simmons décrit comment il a injecté le joint de TM pour débloquer un non réduction du déplacement du disque (nrdD). Avant cela, j'envoyais patients avec NRDDs à un chirurgien buccal pour arthrocentèse, ou en espérant qu'ils déverrouiller grâce à la thérapie attelle, ou tout simplement de les traiter "hors du disque."
Je concernait arthrocentèse standard en raison de le manque d'attention par certains chirurgiens à la position mandibulaire post-chirurgicale. Mon observation est que la plupart des patients post-arthrocentèse fait rapport moins de douleur et une meilleure amplitude de mouvement. Cependant, leur ouverture était encore nettement inférieur à la normale et le plus souvent avec une déviation vers le côté verrouillé. Le soulagement de la douleur était très probablement due à l'injection d'un corticostéroïde par le chirurgien et la gamme de mouvement accrue était probablement due à la thérapie physique, qui a été lancé immédiatement après la chirurgie. Il est devenu clair pour moi que arthrocentèse, ou tout au moins arthrocentèse la façon dont nous le faisions, n'a pas été une procédure prévisible pour réduire un déplacement de disque non réducteur. La procédure de Dr. Simmon était prévisible.
Je ne crois pas qu'il y ait rien d'exceptionnel sur la façon dont je fais cette procédure. La procédure est une intégration de techniques que je l'ai appris de plusieurs médecins différents et adaptés à mon propre style. J'ai trouvé cette procédure pour réussir 70 à 80 pour cent du temps avec les patients qui ont été verrouillés depuis moins de six mois
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La procédure sommaire qui suit ne vise pas à être un guide complet ou d'un protocole définitif pour réduire un nrdD. Elle suppose au moins une connaissance pratique du diagnostic et de traitement des troubles internes de base et une certaine expérience avec des injections intra-articulaires. Si vous ne vous sentez pas que vous avez cette connaissance de base, s'il vous plaît chercher ces cours ou de mentors à partir duquel vous pouvez gagner compétence. J'offre un cours en collaboration avec l'American Academy of craniofaciale douleur dans l'utilisation des injections diagnostiques et thérapeutiques pour les problèmes de douleur craniofaciale. Ce cours comprend une formation pratique dans le protocole discuté ici et beaucoup d'autres. Si vous effectuez cette procédure déjà, peut-être il y a encore quelque chose que vous pouvez tirer de cette description.
En ce qui concerne le diagnostic d'une nrdD, je renvoie le lecteur à un certain nombre d'excellents articles sur le sujet. Lorsque le diagnostic est difficile, une IRM réalisée avec précision peut vous aider à confirmer votre impression clinique. De temps en temps, je suis surpris par les résultats de l'IRM que je vois NRDDs quand je ne pensais pas et la position du disque normal lorsque je soupçonnais un nrdD. Il est important d'apprendre à lire les films vous-même que la plupart des radiologues ne lisent pas un nombre significatif de TMJ IRM et font parfois des erreurs. J'ai trouvé radiologues d'être très accessible et apprécié de l'entrée dans la lecture des scans IRM. Comme une note de côté, si le patient a eu récemment une IRM du cerveau, les articulations TM seront généralement d'ailleurs imagé dans le cadre de l'étude; cela peut fournir des informations utiles.
Habituellement, le radiologue ne fera aucun commentaire sur l'état des joints de TM dans le rapport de leur impression du scanner du cerveau, il est donc à vous de voir les films ou les étudier avec le radiologue.
PROTOCOLE
Obtenir le consentement écrit. Le patient doit être informé des effets secondaires possibles, y compris: la paralysie temporaire partielle du visage, des ecchymoses, douleur au site d'injection, réaction à l'anesthésie ou l'un de ses composants, l'échec de la procédure, etc. Le consentement est généralement obtenu, lorsque cela est possible, au moins un jour avant que le patient est considéré pour la procédure. Il est également important de discuter des options de traitement avec le patient doit la procédure infructueuse. Ces options comprennent: répéter la procédure, arthrocentèse, chirurgie arthroscopique, chirurgie ouverte conjointe avec plication, le traitement "off disque" avec la thérapie attelle, thérapie physique, ne rien faire, etc.
Préparer la zone d'injection avec de l'alcool ou d'une solution d'iode lingettes. Utilisez chlorure d'éthyle de Gebauer ou Fluori Méthane pulvérisent de fournir une anesthésie de surface pour améliorer le confort du patient immédiatement avant l'injection. (Figures 1A & amp;. B)
Utilisez un carpule d'un anesthésique à action brève (comme 3 pour cent Carbocaine sans épinéphrine) ou 2cc de lidocaïne MPF dans une seringue Luer Lock, et soit un calibre 30 (1 pouce pour un patient mince) ou de calibre 27 1 1/4 aiguille pouces. L'espace commun est palpé immédiatement antérieure à la tragus avec la bouche du patient ouverte. Injecter l'espace articulaire postérieure supérieur. L'aiguille doit se déplacer en avant, en dedans et supérieurement à environ un pouce de profondeur, en fonction de la taille du patient. Le contact avec l'os est pas nécessaire. Prématurément injection (alors que l'aiguille va dans) seront plus souvent entraîner une anesthésie par inadvertance des branches temporelles et /ou zygomatique du nerf facial qui rendra difficile pour le patient de fermer leurs yeux (d'où l'utilisation d'un anesthésique à action brève) .
Cependant, l'anesthésie par inadvertance des branches du nerf facial peut se produire même si vous n'injectez pas prématurément. Pour plus de détails sur cette technique d'injection s'il vous plaît voir la nouvelle vidéo /DVD du Dr Jack Haden sur les techniques d'injection (disponible à partir de TMData Ressources 1-800-533-5121) (fig. 2A-C).
Après l'injection , demander au patient, "est-ce que faire de votre morsure sentir différent?" Ils devraient répondre: «Oui, maintenant je ne peux pas me mordre les dents de ce côté." Si le patient dit leur morsure n'a pas changé, ne pas désespoir. Vous avez encore probablement anesthésié le nerf auriculo-temporal, qui fournira une anesthésie partielle de l'articulation.
Le nerf auriculo fournit environ 75 pour cent de l'innervation de la capsule articulaire avec innervation supplémentaire par les nerfs et temporelles massétérique profondes. Le soulagement de la douleur qui en résulte peut être tout ce dont vous avez besoin pour aider le patient à réduire le déplacement du disque. Si on le souhaite, maintenant que le patient est insensible au site d'injection, vous pouvez également essayer à nouveau d'entrer dans la capsule articulaire.
A ce point, après avoir effectué une injection réussie, je demande au patient de commencer à bouger leur côté de la mâchoire à l'autre suivie par l'ouverture large. On leur dit qu'ils devraient continuer à faire cela pour les prochaines minutes pendant que je quitte la chambre pour préparer quelque chose. Ceci est fait pour fournir un avantage psychologique que le patient est normalement assez inquiet de l'injection et de la procédure de déverrouillage. Maintenant que l'injection est terminée et le patient commence à ressentir la douleur dans la s'affaisser commune, il /elle est capable de se détendre.
Avec le médecin complètement hors de la salle et incapable de jeter un coup chiropratique surprise sur le patient, il /elle peut maintenant vraiment se détendre. J'ai trouvé que près de 30 pour cent de mes patients se déverrouille sur leur propre à ce moment tout simplement par des mouvements latéraux doux et ouverture de leur mâchoire. Il est prudent d'observer le patient pendant quelques minutes après l'injection dans le cas où ils deviennent syncopale. Si le patient est non accompagné, un assistant peut rester dans la chambre et leur parler afin de surveiller leur état.
Pendant les quelques minutes que je vous laisse le patient essayer de débloquer, je prépare une matière plastique thermique sensible pour utiliser comme une attelle temporaire en plaçant un bol de la matière plastique dans le micro-ondes pendant 1,5 à 2 minutes.
dans le cas où le patient ne se déverrouille pas eux-mêmes, généralement simplement aider le patient déplace la mâchoire latéralement le côté opposé de la serrure, puis en les aidant à grande ouverte en utilisant une légère pression avec le pouce et le doigt sur les incisives, permettra de réduire le déplacement du disque. Lorsque cela ne fonctionne pas, je propose d'utiliser des chevilles ou des lames de la langue, la distraction manuelle, ou d'autres procédures comme décrit par le Dr Jack Haden, le Dr Brendan Stack, le Dr Clifton Simmons, et beaucoup d'autres (ce qui est également couvert dans Dr. la vidéo de Haden /DVD) (fig. 3A-D)
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Si le patient se déverrouille avec succès, la prochaine étape est l'éducation du patient. Je crois que ceci est l'étape post-déverrouillage le plus important. Si le patient ne se sent pas la différence entre «être verrouillé» et «déverrouillage», il est probable que peu importe ce que vous faites suivant, ils marcheront sur votre bureau et re-blocage dans les prochaines 24 heures (si pas le prochaine 24 minutes).
Pour éduquer le patient, je les ai près sur leurs dents arrière et essayer de faire le déplaçons DISC AGAIN. La raison pour ce faire est de les aider à se sentir la différence et pour les aider à se rendre compte qu'ils peuvent débloquer leur propre s'ils découvrent qu'ils ont verrouillé à nouveau.
Une fois que nous avons fait cet exercice à quelques reprises, je montrer au patient qu'ils peuvent placer trois doigts verticaux entre leurs incisives si elles sont déverrouillées. Je leur demande de vérifier leur ouverture tous les cinq minutes ou jusqu'à ce qu'ils aillent au lit ce soir-là. Je leur demande aussi de vérifier leur première ouverture le matin. S'ils sentent qu'ils sont verrouillés à nouveau, je charge eux d'obtenir dans la douche, laissez l'eau chaude détendre la mâchoire, et essayer de débloquer à nouveau. Je demande que le patient appelez-moi le matin après la procédure de faire rapport sur leur statut.
Après la séance d'éducation, le patient est en forme avec une attelle temporaire mandibulaire thermique en plastique (fabriqué à partir de DuPont Polymer Tone 767e qui est maintenant disponible à travers la société NTI-TSS). L'attelle est habituellement faite avec un "bout à bout" relation incisive dans la classe I et II, les patients de classe. Plus important encore, il positionne la mandibule assez loin en avant pour maintenir le déplacement du disque réduit. Le patient est chargé de porter cette attelle à temps plein, y compris les repas (qui devrait évidemment être composé d'aliments mous) pour les quatre prochains jours et puis la nuit pendant au moins une autre semaine. Certains médecins utilisent un Aqualizer comme attelle rapide et efficace temporaire (Aqualizer: 1-800-Aide TMD) (. Figures 4-12).
Les patient revient pour un suivi en une semaine. Si elles sont verrouillées à nouveau, la procédure est répétée. Si elles sont toujours déverrouillées (la plupart du temps, ils sont) J'éduque le patient une fois de plus à la nature de leur dérangement interne et la probabilité d'épisodes de blocage répétées. Je les encourage à entrer un traitement avec au moins un nightguard.
Si plusieurs tentatives de déverrouillage du patient sont infructueuses, j'encourage le patient à procéder à une chirurgie de arthrocentèse ou arthroscopique, ou pour commencer la thérapie attelle initiale. Les recommandations sont basées sur le diagnostic, la douleur, le dysfonctionnement, et la qualité du patient des problèmes de la vie. Si je ne l'ai pas encore obtenu une IRM, je le fais en ce moment avant la poursuite du traitement ou le renvoi d'une intervention chirurgicale afin de confirmer le diagnostic d'une nrdD.
Je commençai d'effectuer cette "procédure de déverrouillage" environ trois ans depuis. Depuis lors, il a été rare pendant une semaine pour passer sans au moins une présentation du patient avec un déplacement de disque non réducteur. J'ai eu jusqu'à quatre patients présents avec nrdD de la même journée! Dans la région de Boise, Idaho les chirurgiens buccaux se réfèrent généralement aux patients de me tenter cette approche prudente avant qu'ils n'envisager de faire arthrocentèse ou d'autres procédures invasives.
Il est troublant pour moi de considérer que avant que je commence à faire cette procédure de nombreux patients ont été laissés non diagnostiquée et non traitée. Si vous ne faites pas cette procédure dans votre communauté, qui est? Si la réponse est «personne», je vous encourage à obtenir l'éducation et l'expérience nécessaires pour effectuer cette procédure prévisible. Vos efforts seront grandement récompensés par l'appréciation et les sourires de vos patients débloqués fous de joie. Vous aurez non seulement les soulager de leur douleur et le dysfonctionnement actuel, mais les sauver de procédures invasives souvent inutiles et moins prévisibles.
Pour plus d'informations concernant un aspect quelconque de cet article s'il vous plaît contacter Jamison Spencer au [email protected] . Si vous avez des suggestions qui rendraient cette procédure encore plus prévisible et réussie, S'IL VOUS PLAÎT me envoyer vos suggestions. Il y a toujours plus à apprendre dans le domaine passionnant et l'expansion de la douleur craniofaciale!
Dr. La pratique Boise, Idaho Jamison Spencer est limitée au traitement de la douleur craniofaciale et des troubles temporo-mandibulaires. Il est membre de l'American Academy of craniofaciale douleur et instructeur de la tête et du cou Anatomie de l'Université Boise State.
Santé bucco-dentaire se félicite de cet article original.