Malgré les efforts thérapeutiques par les professionnels dentaires pour traiter les maladies parodontales, certains patients ne répondent pas aussi bien que prévu. Ces cas semblent résistants au traitement et en tant que tels, ces patients sont considérés présenter une parodontite réfractaire. 1 La nature et la pathogenèse de la parodontite réfractaire ne sont pas encore clairement compris. Il est probable que les facteurs impliquant la qualité microbiologique et accueillir la réponse immunitaire sont impliquées dans la progression de la maladie. 2 Un diagnostic de Refractory parodontite est seulement approprié chez les patients qui répondent adéquatement aux mesures recommandées de soins bucco-dentaires, d'assister à des parodontale régulière soins de soutien à des intervalles prescrits et démontrent un déclin de leur santé parodontale, comme en témoigne l'apparition des signes et symptômes cliniques. Il est impératif que les professionnels dentaires identifient clairement les patients qui ne répondent pas au traitement classique de la manière prévue, de sorte que les ajustements appropriés au traitement du schéma de ce patient peuvent être fournis. Le résumé parodontale Score (PSS) a été proposé par cet auteur comme un outil parodontale pertinent d'évaluation pour aider les dentistes et les hygiénistes dentaires dans l'évaluation de l'état actuel de la maladie parodontale d'un patient et d'améliorer la gestion des cas parodontale. 3 le PSS améliore la valeur diagnostique d'un dossier parodontale examen standard en ajoutant la ligne et les scores sommaires dans le dossier pour calculer les signes parodontales importants. Pris collectivement et longitudinalement, les résultats analytiques signalent la présence ou l'absence d'activité de la maladie périodontique. En quantifiant le nombre de sites de sondage des profondeurs supérieures à 3.0mm et égales ou supérieures à 6.0mm, ainsi que le nombre de sites qui saignent sur le sondage parodontal dans un concis et facilement compréhensible PSS, une analyse des multiples lectures de la parodontale Record Examination peut être simplifiée et mise en lumière distincte. Lorsque des comparaisons de données sont effectuées de plusieurs PSS prélevés à des intervalles de nomination distincts, le clinicien peut facilement déterminer si le profil de risque d'un patient a changé, identifiant ainsi lorsque de nouvelles stratégies de traitement peuvent être indiquées (figures 1 & amp;. 2). des études scientifiques révèlent l'association entre la profondeur de sondage parodontale, une inflammation gingivale et la progression de la maladie parodontale. 4 Il incombe au professionnel des soins dentaires à reconnaître lorsque des facteurs cliniques indiquent la présence de la maladie parodontale active ou réfractaire et d'initier des mesures de traitement interventive qui va contrecarrer la progression de la maladie. Lorsque le PSS est calculée à partir d'une session de cartographie, il résume les facteurs les plus pertinents associés à un risque parodontale, à savoir profondeurs de sondage et saignement gingival. Les changements dans le PSS peuvent servir de référence utile pour guider le clinicien dans la gestion de la maladie parodontale. Les données pour de nombreuses études parodontales indiquent que l'absence continue de saignement gingival au sondage est un excellent indicateur de la stabilité parodontale. 5-8 la perte d'attache clinique, comme en témoigne le sondage augmentation de profondeur, est souvent cité comme base pour prédire la progression de la maladie parodontale. 9,10 des études ont été rapportées pour démontrer que la présence de poches profondes et saignement gingival est indésirable et peut être prédictif de la progression de la maladie parodontale. 11,12 le PSS fournit un mécanisme facilement identifiable pour faciliter la capacité du clinicien à découvrir les changements de signes parodontales de profondeur de sondage et de saignements gingivaux. De cette façon, le clinicien peut contrecarrer rapidement de nouvelles manifestations cliniques en lançant des changements appropriés au régime thérapeutique. (Figures 3A-C & amp;. Tableaux 1 & amp; 2) Lorsque la preuve est révélée par le PSS que la maladie parodontale est active dans l'individu traité ou non, il y a un certain nombre d'options de traitement disponibles pour le clinicien. Ce document aborde certaines des stratégies les plus précieuses qu'un clinicien peut considérer dans la gestion active ou Réfractaire parodontite (tableau 3). détartrage et surfaçage radiculaire Mise à l'échelle et le surfaçage radiculaire a été démontré une méthode plus efficace dans le traitement de la parodontite chronique. 13-14 Il est évident, toutefois, que, après une période de temps, les niveaux bactériens peuvent rebondir, se manifestant par un retour des symptômes cliniques de saignements gingivaux, de l'inflammation, de la perte de fixation, et augmentation de la profondeur de poche. 15-17 Ce renversement clinique nécessite le clinicien d'être très vigilant dans le suivi de l'évolution clinique d'un patient, de sorte que tout retour de signes parodontaux de la maladie peut être combattue rapidement par l'initiation de stratégies de traitement interventive appropriées. Lorsque de nouveaux épisodes d'activité parodontale deviennent évidents, une bonne stratégie, en tant que première ligne de défense, peut être de fournir un circuit complet de détartrage et le surfaçage radiculaire avec l'utilisation d'un anesthésique local, si nécessaire pour le confort du patient. Il a été rapporté que la bouche pleine désinfection par le détartrage et le surfaçage radiculaire effectué par deux séances de deux heures prévues dans les vingt quatre heures peut fournir un bénéfice thérapeutique supplémentaire sur la désinfection de la bouche partielle où le surfaçage radiculaire est effectué un quadrant à la fois à deux semaines d'intervalle. 18-20 l'efficacité d'une approche complète de la bouche n'a pas été concluante motivée. 21 une telle approche, cependant, offre au clinicien une méthode alternative pour la gestion des patients parodontaux réfractaires à l'aide de détartrage et le surfaçage radiculaire comme une méthode thérapeutique. CHANGER LE Recare iNTERVALLE un intervalle de maintenance parodontale de trois mois pour les patients ayant des antécédents de maladie parodontale semble être efficace pour soutenir la santé parodontale. 22 Cela concerne une période de 9-11 semaines pour les agents pathogènes parodontaux à repeupler à des niveaux de pré-traitement. 23 Cet intervalle peut ne pas être satisfaisante sans une bonne observance du patient. Les patients dont la fréquence recare est supérieure à trois mois peut nécessiter un ajustement leur fréquence de recare, en particulier si les signes cliniques de la maladie parodontale deviennent évidents. Analyse comparative de la PSS disponible dans le dossier d'un patient va guider le clinicien dans la détermination d'une fréquence de recare approprié. En outre, le tabagisme semble exacerber le risque parodontale 24 et peut suggérer la nécessité d'un calendrier de recare plus serré. Le PSS va grandement aider à déterminer si des changements dans l'intervalle de recare seul rendent l'amélioration de la stabilité parodontale, ou si des stratégies de traitement supplémentaires peuvent être indiquées (tableaux 4 & amp; 5). référence à un spécialiste PARODONTALE Quand un patient montre une amélioration insuffisante dans sa /son état parodontal qui suit un cours normal du traitement parodontal, ces changements cliniques peuvent être identifiés en remarquant tendance à la hausse dans le PSS. Comme le score se glisse plus, la condition parodontale d'un patient démontre l'instabilité progressive et d'autres manifestations cliniques peuvent devenir évidents. Un renvoi à un spécialiste parodontale peut offrir au patient un realm élargi d'options de traitement qui peut se révéler être plus efficace dans la lutte contre les problèmes présentés. Souvent, la chirurgie parodontale peut être approprié de réduire les profondeurs de sondage et de fournir les patient avec une capacité accrue d'accéder difficile d'atteindre des zones qui seraient autrement impossibles à maintenir. 25 des études indiquent que le sondage des réductions de profondeur par le biais de la chirurgie parodontale peut être bénéfique dans le renforcement de la dent longévité. 26-29 où en cours support parodontal indique qu'il ya peu de progrès dans la stabilisation de l'activité de la maladie parodontale, un renvoi à un spécialiste parodontale pour l'évaluation et le traitement possible, y compris les soins chirurgicaux, peut-être le plan d'action responsable. ANTIBIOTIQUES SYSTEMIQUES récurrents ou réfractaires parodontite est souvent liée à la persistance des agents pathogènes subgingivaux ou à la résistance de l'hôte avec facultés affaiblies . Les schémas recommandés les plus courantes utilisent les administrations en monothérapie de doxycycline, la clindamycine, le métronidazole ou ciprofloxacine, ou avec une combinaison de métronidazole et amoxicilline ou ciprofloxacine. Une cure d'antibiotiques systémiques pendant une période d'exacerbation parodontale peut inverser l'activité parodontale et rendre la condition en rémission temporaire ou permanente. Bien que l'utilisation d'un antibiotique systémique est avérée être une mesure d'appoint efficace dans la gestion aiguë et la parodontite chronique, son administration est en proie à des problèmes de résistance bactérienne, troubles gastro-intestinaux et des réactions allergiques. Émergents de nouvelles stratégies sont désormais évident que éviter les inconvénients graves qui systémique aux antibiotiques administration de présents. Le concept de la thérapie de modulation de l'hôte, en utilisant des doses sub-antimicrobiennes de doxycycline en association avec le détartrage et le surfaçage radiculaire, a été identifiée comme une nouvelle méthode importante dans le traitement de la parodontite réfractaire. PERIOSTAT Bien que le pathogenèse de la parodontite est initiée par des bactéries parodontopathiques dans le sillon gingival, de nouvelles données fondées sur des preuves bien documentées indique que la destruction parodontale est également causée par la réponse de l'hôte à la présence de la bactérie, se manifestant dans la libération de cytokines et métalloprotéinases matricielles (MMP ). Nous comprenons mieux maintenant que ce sont les tissus hôtes (propres des tissus du patient) qui dégradent le tissu conjonctif, entraînant une perte de fixation, la destruction de l'os et de la progression de la parodontite. 31-34 En modifiant la réponse de l'hôte, les résultats cliniques peuvent être améliorés . Cette nouvelle approche représente une nouvelle et distincte ligne de défense et en combinaison avec la thérapie biomécanique (détartrage et le surfaçage radiculaire, la chirurgie, les mesures d'appoint) peut favoriser un bénéfice thérapeutique supplémentaire résultant en une réduction de l'inflammation gingivale, des saignements profondeurs de sondage et un gain d'attache clinique les niveaux. Periostat, un 20mg à faible dose. formulation de Doxycycline deux fois par jour, donc, est un nouveau traitement important pour combattre contre Refractory parodontite lorsqu'il est utilisé en tant que complément à l'extension et le surfaçage radiculaire. Cette doxycycline à faible dose, une partie de la famille des tétracyclines fait pas Sur une base clinique, quand un patient présente pour une évaluation parodontale après l'achèvement de parodontale initiale thérapie, y compris le détartrage et le surfaçage radiculaire, et il continue d'être la persistance des saignements gingivaux et /ou l'inflammation gingivale, l'introduction d'un régime thérapeutique de six à neuf mois de Periostat pour supprimer l'activité enzymatique est indiquée. Cette approche de traitement a été démontré qu'ils ont un avantage particulier chez les fumeurs, où les signes de saignement gingival sont souvent masqués par le fait de fumer 36,37 (fig. 4A-C). Atridox Atridox a une base de recherche très détaillé et a été montré pour favoriser la réduction de sonder la profondeur de l'ordre de 1.5mm -. 4mm et les pièces jointes de gain clinique de 1.0mm 42-45 l'avantage de Atridox est sa capacité à libérer dans le fluide gingival une concentration élevée d'antibiotique (940 fois supérieur à celui obtenu par un antibiotique systémique) pendant une période de sept à 10 jours, fournissant ainsi tuer des bactéries très efficace dans son chemin. Atridox également ne conduit pas à la résistance bactérienne. 46 La combinaison de détartrage et le surfaçage radiculaire et Atridox est une thérapie efficace à utiliser sur des sites qui ne répondent pas à la thérapie conventionnelle. En outre, les combinaisons de Atridox, Periostat et détartrage et surfaçage radiculaire ont obtenu des résultats significativement supérieurs à détartrage et le surfaçage radiculaire seul. Il est donc évident que ces modalités combinées devraient être envisagées pour une utilisation quand un site parodontale réfractaire est rencontré 47 (fig. 5A-C). PHOTODYNAMIQUE DÉSINFECTION Récemment, Periowave, un système de désinfection photodynamique a été lancé au Canada. Cette technique utilise une diode laser non-thermique qui est absorbée par une solution de photosensibilisateur qui est irrigué dans l'environnement sous-gingivale. 48-50 La solution photosensibilisant activé, ce qui est muco-adhérente, se fixe à la paroi cellulaire de la bactérie, la création d'un radical libre d'oxygène et à travers la peroxydation des lipides, des ruptures de la paroi cellulaire bactérienne. Photodynamique étant de nature plutôt qu'un antibiotique systémique, il ne conduit pas à une résistance bactérienne. Periowave tue les bactéries associées à l'infection parodontale. En inactivant les facteurs de virulence, un environnement propice à la guérison parodontale peut être favorisée. Résultats de désinfection photodynamique amélioré la guérison parodontale, comme en témoigne une augmentation des niveaux de fixation cliniques, une réduction des profondeurs de sondage et une diminution des saignements sur sondage, comme en témoigne l'étude Loebel. étude 50 Ce pilote a utilisé un échantillon de 622 sites de malades de 15 patients d'essai étant suivis pendant une période de 12 semaines. Une autre preuve confirmative est nécessaire à partir de l'échantillon de plus grande taille, contrôlée de façon aléatoire, à double insu, des études multicentriques pour corroborer les données cliniques précoces. Si les résultats sont confirmés, le concept de désinfection photodynamique peut représenter une nouvelle modalité intéressante de traitement (figures 6A & amp;. B). EXTRACTION DE DENTS AVEC IMPLANT DENTAIRE REMPLACEMENT Lorsque les mesures de traitement ne parviennent pas à arrêter la progression de la maladie parodontale, l'extraction de la dent affectée peut résoudre le problème prévisible parodontale. Le remplacement de cette dent peut être considérée si le support alvéolaire reste suffisamment pour faciliter l'intégration satisfaisante d'une forme de racine analogique dans le boîtier alvéolaire existant. Souvent, cependant, un retard dans le traitement du problème parodontale se traduit par une perte excessive de support alvéolaire, ce qui réduit les chances d'intégration de l'implant avec succès sans augmentation osseuse préalable ou concomitante. Un changement de paradigme dans le traitement la prise de décision a donné lieu, causant des cliniciens à prendre en compte maintenant s'il est préférable de traiter une situation parodontale pronostic réservé ou pauvre, ou plutôt d'extraire la dent et de traiter avec un remplacement plus prévisible au moyen d'un implant ostéo-intégré. la thérapie de l'implant, par conséquent, a radicalement modifié notre perspective cognitive dans le traitement des cas parodontales avancées ou réfractaires. UTILISATION EFFICACE DU RÉSUMÉ PARODONTALE SCORE En utilisant le PSS comme un guide d'évaluation diagnostique, une cible score de 10-0-10 a été proposée comme un seuil au-dessous duquel un patient peut être supposé présenter la santé parodontale. 3 patients parodontales peuvent démontrer quelques sites aléatoires de limité l'augmentation de la profondeur de sondage ou de saignement gingival, mais ceux-ci devraient être isolé et de faible ampleur. En conséquence, sur une base empirique, il peut être raisonnable d'accepter jusqu'à 10 sites de sonder la profondeur supérieure à 3.0mm, mais pas égale ou supérieure à 6.0mm, avec un maximum de 10 sites qui saignent au sondage. Ces cas montrent le plus souvent relativement excellente santé parodontale et peuvent être gérées sans difficulté, si le patient est sur un programme de soins de soutien parodontal régulier. Il est quand des changements dans le résultat de l'activité parodontale, comme en témoigne l'augmentation du PSS, que le clinicien devrait devenir particulièrement vigilant sur la protection de sa /son patient contre la poursuite de la progression de la maladie (tableau 6). En termes pratiques, le PSS agit comme une aide précieuse d'évaluation pour alerter le clinicien lorsqu'il profil périodontique d'un patient subit un changement. Ceci est lorsque de nouvelles stratégies de traitement doivent être envisagés. perspicacité clinique et l'expérience devraient dicter la façon dont cela est préférable d'effectuer. Les choix de traitement citées dans cet article offrent les approches les plus actuellement valables et fiables pour résoudre Refractory parodontite. Un PSS qui augmente régulièrement sur une période de temps indique un besoin de changer le statu quo de traitement. Lorsque cela se produit, de nouvelles approches de traitement devraient être conçues. L'efficacité du nouveau régime de traitement doit alors être évalué longitudinalement au fil du temps pour déterminer si une réponse satisfaisante à la nouvelle approche a abouti. Une PSS croissante appelle le clinicien à agir, car il met en évidence la nécessité de poursuivre les soins. Plus le clinicien peut porter le score parodontales à la valeur cible proposée de 10/0/10, plus le succès de la gestion de la maladie parodontale d'un patient. Dr. pratiques Galler à Toronto, ON. Il est le co-directeur du Centre de recherche parodontale Plastics à la discipline des études supérieures parodontie, Faculté de médecine dentaire, Université de Toronto. Il est administrateur fondateur de l'hygiène dentaire Study Club et le Centre North York pour Dentistry Ontario, ainsi que mentor du North York Dental Study Club. Il tient à exprimer ses sincères remerciements Sue Tsoraklidis, Lisa Cahill, Katie Sutherland et Marlo Galler pour leur précieuse contribution à la préparation de cet article. Dr. Galler serait heureux de faire parvenir une nouvelle copie de la fiche d'examen parodontal à tout membre de l'équipe dentaire qui aimerait incorporer le parodontale Résumé Score dans leur pratique. S'il vous plaît contacter [email protected] pour que le fichier envoyé par courrier électronique à votre pratique. Santé bucco-dentaire se félicite de cet article original. REFERENCES 1. Paramètres sur "Réfractaires" parodontite. 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< p> Comme la maladie parodontale est fondamentalement une maladie microbiologiquement médiation, l'administration d'un antibiotique systémique est de la valeur pour réduire la charge bactérienne et de promouvoir la santé parodontale pour les patients qui ne répondent pas à la thérapie conventionnelle. L'administration d'antibiotiques pour le traitement de la parodontite chronique et réfractaire devrait suivre accepté les principes pharmacologiques, y compris, le cas échéant, l'identification des organismes pathogènes et des tests de sensibilité aux antibiotiques. La plupart des agents pathogènes parodontaux sont des bâtonnets anaérobies Gram-négatives. Certains agents pathogènes sont des cocci et des tiges et anaérobies facultatives à Gram positif, tandis que d'autres sont des tiges facultatives Gram-négatives. 30
créer une résistance bactérienne. 35
< p> Si un patient montre la progression parodontale qui est limitée à un faible nombre de sites, localisés livraison antibiotique peut être une méthode thérapeutique excellente pour arrêter ou inverser ces problèmes. À l'heure actuelle, Atridox, une formule de gel à base bioabsorbable Doxycycline Hyclate est l'agent de libération lente uniquement localisée approuvé pour utilisation au Canada. 38 Il peut être utilisé en monothérapie ou en combinaison avec le détartrage et le surfaçage radiculaire. L'avantage de cette méthode de traitement est qu'il offre une forte dose de concentration de l'agent directement sur le site, tout en évitant les inconvénients de l'administration systémique. 39-41