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Télécharger PDFdownload AppendixAbstract de bonne gestion d'une lésion de la muqueuse buccale commence par le diagnostic et l'étalon-or pour le diagnostic de la maladie, par voie orale ou autrement, est la biopsie tissulaire. L'environnement buccal, qui est humide et confiné pose des problèmes pour la collecte d'un échantillon de tissu viable qui sera adapté au diagnostic. Ces défis sont encore aggravés par la myriade de techniques et de dispositifs de biopsie maintenant disponibles. En outre, certains des sous-sites buccaux sont soumis à des pièges diagnostiques qui nécessitent des modifications de la technique. Cet article donne un aperçu de la biopsie des tissus mous par voie orale et met en lumière certains pièges potentiels.
biopsie est le prélèvement d'un échantillon de tissu d'un corps vivant avec l'objectif de fournir le pathologiste avec un représentant, spécimen viable pour l'interprétation et le diagnostic histopathologique. 1 Cette approche est utilisée pour tous les tissus du corps, y compris ceux de la cavité buccale, où un large éventail de processus de la maladie peut présenter. Le clinicien dentaire devrait être conscient des diverses techniques de biopsie qui sont disponibles pour les tissus oraux, ainsi que les défis spécifiques à ces tissus. La cavité buccale est bordée avec des tissus squameuses stratifiées mésenchymateuses épithéliales recouvrant. néoplasmes bénignes et malignes peuvent provenir de l'un de ces tissus. Lésions d'origine épithéliale sont généralement blanc ou rouge. L'hyperplasie de l'épithélium et de l'accumulation de kératine produire une lésion blanche (fig. 聽 1), tandis que l'atrophie épithéliale permet une meilleure visualisation du système vasculaire sous-jacente, ce qui conduit à une apparence rouge. L'intégrité de l'épithélium peut être perturbé (un processus connu sous le nom d'ulcération), et la prolifération du tissu résultant peut être exubérante, produisant une configuration papillaire ou verruciforme. biopsie Représentant d'une lésion épithéliale doit inclure l'épaisseur épithéliale complète avec un peu de tissu conjonctif de soutien pour permettre une évaluation de carcinome invasif, mais aussi de fournir un support physique pour l'échantillon. Il n'y a pas de critères stricts de taille, mais les échantillons minuscules entravent le traitement et l'interprétation de l'échantillon. 1 Pour une plaque mince, un échantillon seulement quelques millimètres de profondeur typiquement suffit, et il n'y a pas besoin d'étendre profondément dans les tissus conjonctifs ou musculature. Toutefois, un échantillon de plus grande profondeur sera nécessaire s'il y a un épaississement épithélial exubérante en raison de l'hyperplasie épithéliale, l'allongement des crêtes ou accumulation de kératine rete, comme cela peut être le cas dans le carcinome verruqueux ou hyperplasie verruqueuse. Lésions d'origine mésenchymateuse se produire sous l'épithélium et apparaissent comme des renflements en forme de dôme (fig. 2 聽). L'épithélium sus-jacente est souvent intacte, mais sa coloration reflète le contenu de la lésion: rouge 鈥 損 urple si vasculaire, bleu si mucinous ou jaune si adipeux, lymphoïdes ou neuronaux. L'échantillon de biopsie représentant doit être d'une profondeur suffisante, mais la profondeur appropriée varie d'une lésion à l'autre, en fonction de l'épaisseur et de l'emplacement de la masse Un examen dentaire complet comprendra une évaluation à la fois visuelle et tactile des tissus mous de la bouche. Une fois une lésion orale a été identifiée, le clinicien doit entreprendre un protocole standard, à commencer par susciter et de documenter l'histoire pertinente, y compris la durée, tout événement antécédent, les symptômes et les changements dans l'apparence, ainsi que des mesures diagnostiques et thérapeutiques antérieures. L'emplacement, la taille, la couleur et la consistance ou la texture de la lésion doivent être documentées, ce qui peut être facilité par la photographie. Le diagnostic différentiel guidera les décisions de gestion, y compris la décision d'obtenir un échantillon de biopsie. Renvoi à un clinicien ayant une expertise dans le diagnostic et la gestion des maladies bucco-dentaires est toujours une possibilité. Biopsie est essentiel en cas de suspicion clinique de malignité, comme un agrandissement la masse, l'ulcération chronique, la friabilité des tissus, induration à la palpation ou la persistance des modifications de la muqueuse, malgré l'élimination des irritants locaux. 2-4 Nouveau ou l'agrandissement des lésions pigmentées, en particulier ceux avec une bordure irrégulière et la coloration non homogène, devrait être biopsiées pour exclure la muqueuse mélanome. Les entités qui semblent être cliniquement bénigne ou réactive (par exemple, granulome pyogénique ou mucocèle) peuvent être excisées pour des raisons esthétiques ou fonctionnelles, mais les tissus doivent être soumis à une analyse histologique pour confirmer l'impression clinique. lichen plan, muqueuse pemphigoïde de la membrane, le pemphigus vulgaire et d'autres troubles à médiation immunitaire peuvent présenter un érythème généralisé de la muqueuse et l'ulcération, et la biopsie est essentielle pour un diagnostic définitif. hémorragie importante peut accompagner la biopsie d'une lésion vasculaire, et la prudence doit donc être exercé dans la biopsie de toute lésion avec une coloration rouge, violet ou bleu ou blanchir ou de pulsations à la palpation. Localisation de la lésion dans une région esthétique (par exemple, vermillon de la lèvre) n'est pas une contre-indication stricte, mais renvoi à un spécialiste doit être considérée dans de tels cas. De même, certains des sous-sites par voie orale, tels que le plancher de la bouche, peut être difficile d'accès, difficile d'assurer l'hémostase et les risques de dommages aux structures anatomiques (par exemple le Canal de Wharton). Il est imprudent de procéder si l'on est à l'aise avec soit l'intervention chirurgicale ou la perspective de relayer des résultats dévastateurs pour le patient La procédure de biopsie standard peut être nécessaire de modifier et de certificat médical obtenu dans le cas des patients médicalement compromis , y compris ceux souffrant de maladies systémiques sévères ou mal contrôlées telles que la maladie coronarienne, insuffisance rénale ou hépatique, et diverses endocrinopathies et états immunodéprimés. Dégagement du soignant médical primaire et des études sérologiques de base doit être envisagée chez les patients présentant un risque important d'hémorragie sous-jacente en raison de diathèse hémorragique liés à un traitement anticoagulant, la thrombocytopénie ou l'une de diverses coagulopathies héréditaires (par exemple, l'hémophilie ou la maladie de Von Willebrand). Les patients subissant une thérapie ou radiothérapie bisphosphonate peuvent être prédisposés à ostéonécrose si la procédure de biopsie expose os. produit Scalpel biopsie, pour les deux procédures incisionnelles et exérèse, est la technique la plus courante et généralement les échantillons les plus satisfaisants. biopsie incisionnelle incisionnelle biopsie fournit un échantillon représentatif de tissus à des fins de diagnostic. Il est la méthode de choix lorsque le diagnostic différentiel comprend une tumeur maligne. Sa précision est relative, puisque, par nature, elle ne permet pas l'étude de l'ensemble de la lésion. Si le clinicien est incertain sur le site le plus approprié à partir de laquelle pour obtenir l'échantillon de biopsie, orientation vers un spécialiste est nécessaire. 5 Le clinicien doit tenter de prélever le tissu qui a été le plus sévèrement et de façon significative affecté. Dans les cas de dysplasie épithéliale, la gravité des altérations de l'épithélium ou de la présence d'un cancer est corrélée à l'apparition clinique. Par exemple, une plaque blanche mince est moins susceptible d'abriter dysplasie de haut grade qu'une plaque épaisse blanche ou érythémateuse, ulcérée et régions indurées. Plusieurs échantillons de biopsie peuvent être nécessaires si la lésion est étendue ou montre une variété de présentations cliniques 1,2,5 (Fig. 聽 3). L'enseignement classique comprend la sélection d'un site situé à la périphérie de la lésion afin d'assurer l'inclusion des tissus sains dans l'échantillon. Cependant, le choix du site de principe directeur devrait être l'acquisition de l'échantillon le plus représentatif; une tentative d'inclure les tissus de la périphérie peut par inadvertance conduire à underdiagnosis 1,5 La technique utilisée pour la biopsie incisionnelle est généralement simple et est illustré étape par étape (Fig. 4a à 4g). Une incision elliptique, avec un rapport longueur-largeur de 3: 1, est réalisé avec une lame de scalpel 15 taille. La forme elliptique facilite la fermeture primaire-intention. L'incision inférieure est faite d'abord, de sorte que l'hémorragie ne masque pas le champ chirurgical. L'extrémité antérieure de l'ellipse est délicatement soulevé avec une pince de tissu, et la base est coupée. excisionnelle Biopsie exérèse biopsie est la suppression complète d'une lésion à des fins esthétiques et fonctionnelles, ainsi que pour confirmer le diagnostic clinique. Ceci est approprié que si la lésion est presque certainement bénigne. 6 La taille, l'accessibilité et l'anatomie régionale de la lésion doivent tous être considérés. Petit, pédonculés, des lésions exophytiques dans les zones accessibles sont d'excellents candidats pour la biopsie exérèse. Une ellipse est tracée autour de la lésion, avec la lame inclinée vers le centre de la lésion (fig. 聽 5). Cela produit un spécimen en forme de coin qui est le plus profond sous le centre de la lésion et laisse une plaie qui est simple à fermer. Coup de poing Biopsie punch biopsie peut être utilisé soit pour la biopsie incisionnelle ou excision d'une petite lésion à un site accessible. La languette latérale et la muqueuse buccale sont des sites appropriés pour poinçon biopsie, car il doit être possible pour le dispositif d'approcher la surface de la muqueuse perpendiculairement. Le poinçon est placé sur le tissu lésionnel, et vers le bas, le mouvement de torsion est appliqué (Fig. 聽 6). Le noyau de tissu est ensuite coupée à la base avec des ciseaux courbes. La plaie circulaire permet un rapprochement des bords plus difficile que dans le cas d'une forme elliptique. Punch biopsie ne convient pas pour les maladies vésiculobulleuses, comme l'action de torsion détacherait l'épithélium et d'empêcher une évaluation adéquate de l'interface entre l'épithélium et du tissu conjonctif qui est nécessaire pour la sous-classification de ces lésions. Électrochirurgie et Laser Techniques électrochirurgie et les techniques de laser produisent des artefacts thermiques qui peuvent entraver l'interprétation histologique; en conséquence, ces méthodes doivent être utilisées avec prudence pour la biopsie diagnostique ou lorsque des informations à partir des marges est nécessaire. Lasers peuvent être d'une grande valeur, cependant, dans la gestion d'une blessure laissée par scalpel biopsie dans les zones de la bouche où la fermeture est difficile ou inapproprié. Un laser produit une zone de coagulation thermique inférieure à celle de l'électrochirurgie, mais encore, d'une marge de 0,5 mm doit être maintenu entre la coupe et la zone représentative à prélever. Cette technique peut produire une bonne hémostase locale et de l'inconfort postopératoire minime Techniques adjuvante Brush biopsie a été préconisée comme une projection modalité pour les lésions inoffensives qui pourraient autrement ne pas être échantillonnées. Avec cette méthode, une brosse dure est utilisée pour recueillir des cellules de toutes les couches épithéliales par application d'une pression ferme avec un mouvement de rotation. Pinpoint saignement indique une profondeur suffisante de la collecte de cellules. 3,4 L'échantillon est transféré à une lame de verre et envoyé au laboratoire pour analyse. 3,4,7 Si les cellules atypiques sont trouvées, la biopsie conventionnelle est également nécessaire . L'utilisation systématique de la brosse biopsie reste discutable, surtout compte tenu de l'accessibilité des lésions buccales pour la biopsie conventionnelle. 2 aides au diagnostic adjuvante, y compris les taches nucléaires et des sources lumineuses, sont commercialisés pour aider à la détection de début cancéreuse changements. La coloration avec un colorant métachromatique (bleu de toluidine) peut aider à définir érythroplasie subtile, ce qui facilite l'excision complète. Des études pilotes avec autofluorescence, pour délimiter les changements sur le terrain autour de dysplasie de haut grade et les cancers et guident ainsi l'excision, ont été prometteurs, mais le potentiel d'effets sur la récidive de la maladie nécessite une étude plus approfondie. 8 la prolifération rapide d'un cancer peut dépasser l'apport de nutriments, ce qui entraîne la nécrose et l'ulcération. La biopsie d'un échantillon à partir du centre d'un tel ulcère, ou sa base, se traduit par un diagnostic non spécifique. Au contraire, la muqueuse intacte adjacente, souvent configuré comme une bordure surélevée, devrait être la cible de biopsie. De même, pour les troubles vésiculobulleuses, il peut y avoir une ulcération répandue, mais le diagnostic nécessite l'échantillonnage muqueuse intacte à proximité de l'ulcération. desquamation épithéliale étendue peut rendre ce type de biopsie extrêmement difficile. Les tissus liés de la gencive et le palais dur empêche l'utilisation de sutures dans ces domaines. La guérison est en deuxième intention, et de l'os dénudé et l'inconfort associés peuvent persister pendant plusieurs semaines. biopsie palatine doit tenir compte de l'anatomie vasculaire sous-jacente. biopsie gingivale peut entraîner une récession et défauts finalement esthétiques et de l'exposition de la racine. La biopsie de la lèvre peut être accompagnée d'une hémorragie rapide et la mobilité des tissus labiaux complique encore ce qui serait autrement une procédure simple. hémostase locale et la stabilisation des tissus sont mieux gérées si l'assistant saisit fermement la lèvre en plaçant le pouce et l'index de chaque côté de la lésion. Bien que la biopsie est peu susceptible de produire une déformation importante, l'esthétique peut être compromise, surtout si une incision traverse la frontière vermillon. paresthésie locale peut se produire si les nerfs sont sectionnés. Tongue lésions présentent des difficultés similaires. Un assistant peut stabiliser la langue en enveloppant la pointe avec de la gaze. Lors de la fermeture des plaies de la langue, les sutures profondes doivent être placées lorsque cela est indiqué, des muqueuses et des sutures doivent être placées relativement proches les uns des autres. suturer inadéquate va rapidement conduire à la réouverture de la plaie, avec hémorragie résultante et la guérison retardée. Armamentarium Les exigences minimales sont les suit (Fig 聽 8.): Consentement verbale et consentement éclairé doit être obtenu avant toute biopsie. Les détails chirurgicaux doivent être discutés avec le patient, ainsi que les complications potentielles (généralement l'inconfort, gonflement, infection et hémorragie). Chirurgie adjacente aux nerfs peut conduire à une paresthésie transitoire ou permanente. considérations esthétiques sont applicables à la zone esthétique gingivale et la frontière vermillon de la lèvre. Procédures dans le plancher de la bouche peuvent endommager ou obstruer les canaux salivaires. lésions réactives peuvent réapparaître, et re-excision peut être nécessaire. Anesthésie Administration d'un anesthésique local est généralement simple et directe. 2% de lidocaïne avec de l'épinéphrine combiné (pour l'hémostase locale), à un rapport de 1: 100 000 聽, est couramment utilisé. En règle générale, moins d'une carpule, ou 1,8 聽 mL, est nécessaire. L'anesthésique local doit être infiltré en profondeur ou dans un champ autour du site de biopsie. administration intralésionnelle d'anesthésique doit être évitée, car elle peut fausser le tissu ou de produire des artefacts. bloc régional peut également être utilisé, bien que le bénéfice de l'épinéphrine est perdue. Manipulation de l'échantillon L'échantillon doit être doucement saisi avec une pince ou garantis par une traction suture. 1 pince à dents sont acceptables si l'on prend soin et la région saisi est loin du site principal d'intérêt (voir Fig. 聽 4e). Dispositifs d'aspiration, le cas échéant, doivent être utilisés avec précaution pour éviter la perte de l'échantillon et l'artefact induit par aspiration. Gauze monté sur un hémostatique est suffisant dans la plupart des cas. artefacts de tissus peuvent provenir d'un certain nombre de sources, mais tous interférer avec l'interprétation histologique. Crush artefact est commun et est généralement due à la compression inappropriée de forceps. Souvent, les dents forceps laisseront une impression dans le tissu (Fig. 聽 9a). artefact thermique accompagnant l'utilisation de dispositifs à laser ou à électrochirurgie obscurcit les détails cytologiques autour du périmètre de l'échantillon (fig. 9b 聽) et est particulièrement problématique lorsque l'information sur l'état de la marge est nécessaire. Dans les climats froids, les tissus peuvent geler pendant la poste; gel sévère déforme l'architecture histologiques À l'occasion, il peut être nécessaire de préciser l'orientation de l'échantillon si l'information sur l'intégralité de l'excision est nécessaire, par exemple, lorsque exciser-épithéliales de haut grade dysplasie. L'orientation est réalisée en plaçant un ou plusieurs points de suture sur les marges connues. Si l'échantillon est mince, il est conseillé de le placer sur un morceau de papier, avec le côté du tissu conjonctif vers le bas, pendant au moins 1 minute pour faire en sorte que l'échantillon reste plat lors de la fixation. Lorsque plus d'un échantillon est recueilli, les échantillons doivent être clairement distingués soit en plaçant des sutures d'identification dans chaque échantillon ou en soumettant des conteneurs d'échantillons distincts. 1 L'échantillon doit être placé dans 10% de formol tamponné neutre avec au moins 20 fois le volume de l'échantillon afin d'éviter une fixation incorrecte ou autolyse. L'eau, une solution saline, l'alcool, désinfectant de surface, une solution d'anesthésique local et rince-bouche ne peuvent pas fixer le tissu correctement et ne doivent pas être utilisés à cette fin. Le fixateur ne doit pas être modifié ou dilué. 1 Pour le diagnostic définitif des troubles vésiculobulleuses, le tissu est obtenu à l'examen de la biopsie conventionnelle ainsi que des études d'immunofluorescence directe. Ces derniers nécessitent un tissu qui a été stocké dans la solution de 檚 Michel. L'échantillon doit être reçu par le laboratoire dans les 48 heures que la solution est à base d'eau et ne préserve pas le tissu. Hémostase Les petites plaies de biopsie peut être fermé avec quelques sutures interrompues simples à l'aide de l'intestin plaine résorbable. agents d'échafaudage, comme une éponge de gélatine absorbable, sont utiles pour gingivales et palatines biopsies, où la muqueuse liée empêche de placer des sutures. Une prothèse ou une base ou stent acrylique préconstruit peuvent être utiles pour protéger les sites chirurgicaux palatines. Les petites blessures dans le plancher de la bouche guérissent bien sans fermeture primaire, et l'hémostase peuvent être obtenus avec un agent de cautérisation chimique tel que le nitrate d'argent. Hémostase peut également être réalisé avec une unité de laser ou électrochirurgie. Instructions postopératoires instructions postopératoires standard doivent être fournis au patient, y compris des lignes directrices générales pour manger, se brosser, contrôle de la douleur et des saignements (Annexe 聽 1). informations de contact d'urgence devrait être mis à disposition. Présentation de Biopsie L'échantillon doit toujours être accompagnés d'informations cliniques pertinentes, y compris le patient 鈥 檚 données démographiques, l'aspect clinique , l'emplacement de la lésion et les antécédents médicaux pertinents. Y compris une photographie en couleur de la lésion peut être utile. 1 Les matériaux doivent être envoyées par courrier à minimiser les retards dans le diagnostic et pour empêcher le gel artefact, ce qui peut se produire si l'échantillon est laissé dans une boîte aux lettres ou transportés sans régulation de la température. Si l'échantillon doit être envoyé par la poste, des détails précis sur les règlements régissant les spécimens pathologiques, disponibles à partir du bureau de poste, doivent être suivies. La plupart des règlements exigent un conteneur principal qui est hermétiquement fermé et enveloppé dans suffisamment de matériau absorbant, comme une serviette en papier, en cas de fuite. Le récipient emballé doit ensuite être placé dans un sac en plastique, lequel est ensuite placé dans un récipient extérieur rigide qui peut être fixé par un ruban adhésif. Le paquet doit indiquer 鈥 淗 Tissue Uman 鈥? Ou 鈥 淧 athological Specimen 鈥? 鈥 淔 et ragile 鈥? Ou 鈥 淗 andle With Care, 鈥? Avec le nom et l'adresse complète de l'expéditeur. Suivi et rapports de biopsie résultat du patient les patients doivent être vus de 1 à 2 semaines après l'opération pour assurer la guérison et de discuter des résultats de la biopsie. Il est de la responsabilité du clinicien (pas l'assistant ou secrétaire) pour expliquer le diagnostic et toute autre direction si nécessaire. Si le diagnostic microscopique est incompatible avec l'impression clinique, le clinicien est fortement conseillé de discuter de toute préoccupation directement avec le pathologiste. La biopsie tissulaire de Conclusion est un outil indispensable, comme une bonne gestion des orale la maladie des muqueuses commence avec le diagnostic. Bien qu'une grande variété de techniques et de dispositifs de biopsie existent, l'objectif sous-jacent ultime est d'obtenir un échantillon de tissu représentant pour faciliter l'interprétation histologique. En cas de doute, le patient doit être référé à un spécialiste avec une expertise dans le diagnostic et la gestion des maladies bucco-dentaires, comme un pathologiste orale ou chirurgien buccal.
Types de lésions buccales
Figure 1:. Épais, leucoplasie homogène affectant la muqueuse buccale postérieure est caractérisée par une hyperplasie de l'épithélium et de l'accumulation de kératine, produisant une lésion blanche. l'évaluation histologique a montré une hyperplasie épithéliale, hyperkératose et dysplasie légère.
Figure 2: glande salivaire Bénigne néoplasme (adénome pléomorphe) présentant comme un sous-muqueux palatine en forme de dôme gonflement avec une surface de la muqueuse rose intacte.
Examen préliminaire de la Lésion
Indications pour Biopsie
Contre-indications pour Biopsie
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Techniques de biopsie
Figure 3:. érythroleucoplasie ulcérée asymptomatique affectant diffuse la langue latérale droite. biopsies incisionnelles représentatifs ont été obtenus et ont montré, de gauche à droite, les zones de kératose épaisse, un érythème et une induration.
Figure 4. Homogène leucoplasie affectant les zones latérales et ventrales droite de la langue (a). biopsie incisionnelle est utilisé pour échantillonner, une région kératosique épaisse à la face antérieure de la langue. Infiltration d'un anesthésique local (b) est suivie par le traçage d'une ellipse (c et d). Le bord antérieur de l'ellipse est soulevé doucement avec des forceps de tissu, ce qui permet le détachement d'un échantillon en forme de canoë (e et f). L'hémostase est réalisée avec des sutures interrompues simples (g).
Figure 5. nodule rose affectant la muqueuse buccale et situé à côté du plan d'occlusion est compatible avec un fibrome irritation. biopsie-exérèse elliptique facilite primaire intention guérison.
Figure 6. Thin, leucoplasie homogène affectant les zones latérales et ventrales de la langue est adapté pour incisional poinçon biopsie. Le dispositif de biopsie est appliquée avec un mouvement vers le bas et de torsion.
Figure 7 (Fig 聽 7.):. Généralisée, leucoplasie épaisse affectant le plancher de la bouche et de la gencive mandibulaire est excisé avec un laser aider à minimiser l'hémorragie et de l'inconfort (photo gracieuseté du Dr S. Trembley).
Considérations particulières et pièges
Procédure
Biopsie
si nécessaire
Figure 8. armamentarium de base pour la biopsie.
Figure 9a (Fig 聽 9c.):. Crush artefact, dans lequel la force de compression excessive a produit une impression des dents de la pince de tissu dans le tissu Figure 9b de:. cautère l'artefact causé par un dispositif laser déforme le détail cytologique autour du périmètre de l'échantillon.
Figure 9c: Formation de cristaux de glace déforme l'architecture tissulaire dans un échantillon qui est devenu gelé lors de leur expédition au pathologiste.
LES AUTEURS