intraveineux (IV) l'administration de bisphosphonates a été considérée comme une contre-indication absolue pour le placement d'implants dentaires, en raison du risque accru de bisphosphonate- ostéonécrose de la mâchoire liée (BRONJ). Toutefois, les éléments de preuve concernant cette association provient de patients traités pour diverses formes de cancer métastatique. Dans le cas présenté ici, un patient a reçu un implant dentaire tout en subissant un traitement IV avec l'acide zolédronique pour l'ostéoporose. Les auteurs discutent les preuves actuelles concernant les risques de procédures dentaires chez les patients recevant IV bisphosphonates pour cette indication. Ils évaluent également des facteurs de risque importants et la voie la prise de décision dans de tels cas. Sur la base des données existantes, la réception d'une seule perfusion IV de l'acide zolédronique pour le traitement de l'ostéoporose ne semble pas être une contre-indication absolue à la pose de l'implant.
Les bisphosphonates réduisent ou même supprimer la fonction des ostéoclastes et peuvent donc être utilisé pour traiter divers troubles qui provoquent une résorption osseuse anormale. Dans les années 1980 鈥 檚, les bisphosphonates administrés par voie intraveineuse (IV) de la route ont été initialement utilisés pour le traitement des tumeurs malignes affectant le tissu osseux, tels que le myélome multiple et de métastases osseuses de cancer du sein et de la prostate. 1,2 Toutefois, introduction relativement récente de bisphosphonates IV pour le traitement et la prévention de l'ostéoporose a élargi l'application de ces médicaments pour une proportion importante de la population adulte. 3 Perte d'implants ostéo-intégrés en association avec un traitement par bisphosphonates a été signalée dès 1995. 4 Sans surprise, les premières études ont porté sur les résultats positifs de l'utilisation de ces médicaments en conjonction avec la thérapie de l'implant, comme l'augmentation du contact entre l'os et l'implant. 5,6 la possibilité d'un lien entre l'utilisation des bisphosphonates pour le traitement du cancer et ostéonécrose des os de la mâchoire a été soulevée la première fois en 2003. 7 autres études chez les patients atteints de cancer ont confirmé l'association entre le traitement IV avec des bisphosphonates et l'état plus tard décrit comme ostéonécrose liée bisphosphonate de la mâchoire (BRONJ). 8-10 Cependant, cette association semble moins claire où bisphosphonates sont utilisés pour le traitement ou la prévention de l'ostéoporose. Le traitement de l'ostéopénie et l'ostéoporose implique une dose cumulative beaucoup plus faible que dans le cas de la thérapie du cancer. En règle générale, la dose requise a été obtenue par l'administration orale systémique, mais l'administration IV est de plus en plus le traitement de choix. 11,12 De nombreux articles dans la littérature dentaire ont examiné les risques de procédures dentaires invasives en les patients traités par bisphosphonates par voie orale et ont conclu que les procédures dentaires ne sont pas contre-indiqués pour les patients, 13 la preuve étant plus forte pour le traitement de moins de 5 聽 années 鈥? durée. 14 Dans le cas de l'administration IV, les quelques documents qui ont discuté de ce sujet ont habituellement considéré cette forme de thérapie pour être une contre-indication absolue pour les procédures dentaires, en particulier la chirurgie élective 15,16 tels que les implants dentaires. Toutefois, cette conclusion est basée sur la recherche publiée pour les patients atteints de cancer et ne fait pas de distinction sur la base de l'objectif du traitement, type de médicament, la dose cumulative ou la durée du traitement Le manuscrit actuel décrit un patient qui était recevoir un traitement par bisphosphonates pour l'ostéoporose IV et qui était candidat pour le placement de l'implant dentaire et examine les données sous-jacentes pour soutenir la prise de décision et la planification du traitement dans des cas similaires. examen a 58 ans, l'homme a cherché un traitement aux auteurs 鈥? clinique à cause de de-cimentation d'une reconstruction post-et-core dans la dent 21 (Fig. 1a, 1b). L'examen clinique a révélé des caries secondaires, ainsi qu'une fracture verticale avec des marges sous-gingivales du côté palatin de la racine, accompagné d'une poche parodontale localisée de 6 聽 mm (Fig. 聽 2). Le patient avait pas de douleur ou d'autres symptômes, mais était très préoccupé par le problème esthétique et des implications potentielles pour sa vie sociale et professionnelle. L'examen radiographique a confirmé la fracture avec des marges sous-gingivales et les caries secondaires et a également révélé une radiotransparence périapicale (Fig. 3 聽). Au cours de l'anamnèse médical, le patient a rapporté un diagnostic récent de l'ostéoporose et de la réception d'une perfusion intraveineuse unique de 5 聽 mg d'acide zolédronique 8 mois avant la visite actuelle. Le patient devrait recevoir une deuxième perfusion dans environ 4 mois (à savoir 1 an après la première perfusion). Dans le cas contraire, le patient était en bonne santé Description du traitement La décision a été prise pour extraire la dent 21. Après l'extraction, la prise a été curetée pour enlever le tissu de granulation (fig . 聽 4 et 5). La prise a été laissée à guérir sans sutures ou d'autres interventions. La guérison se déroule sans incident, sans se plaindre, bien que légèrement plus lent que prévu. Six semaines après l'extraction, un implant a été placé selon le protocole pour le placement à retardement immédiate. Une incision midcrestal dans la zone de la dent 21, avec une libération incision mineure, a été réalisée sous anesthésie locale. Après réflexion d'un volet mucopériosté, un implant (4.1 脳 12 聽 mm Bone Level implant CrossFit régulier, Straumann Bâle, Suisse) a été placée, avec l'augmentation simultanée de l'os buccal (en utilisant Bio-Oss 0,25 mm 聽 granulés de xénogreffes et Bio- Gide membrane résorbable, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suisse). Une vis de couverture a été placée, et l'implant a été immergé pendant une période de cicatrisation de 3 聽 mois. Une vidéo de la chirurgie et des événements de guérison est disponible à l'adresse:. Http://youtu.be/LqyGGiHOU-o Après la période de 3 mois de guérison, qui se déroule sans incident (Fig 聽 6.), L'implant a été exposée avec un poinçon de biopsie, et un pilier de cicatrisation a été connectée (Fig 聽. 7). . Deux semaines plus tard, l'implant a été restauré avec une couronne en céramique scellée sur une butée de zircone (. Figures 聽 8a-8e) Suivi Examen 6 mois après la pose de l'implant ne montrait aucun signe de pathologie ou des altérations dans les tissus mous ou durs, et le patient a eu aucune plainte subjectives. En outre l'examen clinique et radiographique 1 et 2 ans après l'intervention chirurgicale sera nécessaire pour confirmer le succès à long terme et la stabilité de l'implant. Cependant, comme la grande majorité des cas de BRONJ liées aux procédures de soins dentaires sont apparus comme des complications de la cicatrisation post-opératoire, il est raisonnable de supposer que les risques majeurs liés à la procédure ne sont plus présents. Cependant, la présence potentielle future de BRONJ chez ce patient ne peut être exclu, surtout s'il subit un traitement supplémentaire bisphosphonate. Dans le cas présenté ici, la dent 21 a été jugée unrestorable en raison de une combinaison de facteurs, en particulier, la présence d'une fracture verticale avec des marges sous-gingivales profondes, radioclarté périapicale et caries secondaires. Extraction aurait été le cours de l'action évidente dans des conditions normales; cependant, parce que le patient avait reçu une seule injection d'acide zolédronique, un examen plus approfondi était nécessaire. 17 L'acide zolédronique est l'un des soi-disant bisphosphonates de deuxième génération et l'un des plus puissants de l'azote contenant des médicaments de ce groupe. 18 Les données pharmacocinétiques ne sont pas disponibles pour l'utilisation de ce médicament chez les patients souffrant d'ostéoporose. Cependant, chez 64 patients atteints de cancer, les concentrations plasmatiques post-perfusion d'acide zolédronique ont diminué rapidement dans les premières 24 heures 聽, et la phase d'élimination terminale a été prolongée, avec seulement de petites quantités de médicament encore traçable après 48 聽 heures. On a supposé que l'équilibre de la drogue, probablement lié à l'os, a été lentement libéré dans la circulation systémique. 11 L'utilisation de bisphosphonates a été corrélée à un risque accru de BRONJ après les interventions dentaires invasives . Par conséquent, l'examen de tous les facteurs de prise de décision dans ce cas inclurait une évaluation fondée sur les preuves des risques, un risque 鈥 揵 analyse de Enefit, et un examen des conditions cliniques et les patients 鈥 souhaits? S. évaluation des risques Quantifier le risque de complications telles que BRONJ chez les patients recevant des bisphosphonates pour l'ostéoporose est difficile, compte tenu de la preuve existante. L'incidence cumulée estimée de BRONJ chez les patients cancéreux traités par IV bisphosphonates va censément de 0,8% à 12%. 19 Durée du traitement semble être un facteur important, comme l'incidence de BRONJ a augmenté de 1,5% chez les patients traités pour 4 12 聽 mois à 7,7% chez les patients traités pour 37 à 48 聽 mois. 10 Sur la base de ces données, certains auteurs ont recommandé la retenue toutes les procédures au choix des patients qui reçoivent IV bisphosphonates. 15 Cependant, comme indiqué ci-dessus, ces chiffres proviennent de patients atteints de cancer dont le cours de traitement est très différent de celui de l'ostéoporose. Le traitement du cancer peut impliquer de multiples doses de bisphosphonates (souvent sur une base mensuelle, ou plus fréquemment, base) et les patients pourraient recevoir un éventail d'autres médicaments, tels que les corticostéroïdes. Parmi les patients atteints d'un cancer métastatique chez qui BRONJ a eu lieu, le nombre médian de cycles de traitement était de 35 et le temps médian d'exposition aux bisphosphonates était de 39,3 mois. 10 En revanche, une étude évaluant perfusion annuelle de zolédronate pour la gestion de l'ostéoporose en 8000 personnes ont déclaré qu'un seul épisode potentiel BRONJ dans chacun des groupes placebo et d'intervention, et les deux cas résolus avec des antibiotiques et le débridement mineur. 12 à trois ans de suivi des mêmes patients ont montré aucune incidence de BRONJ du tout. 20 une revue systématique récente a conclu qu'un patient recevant des bisphosphonates par voie orale pendant une période de moins de 5 ans est 鈥 渟 afe 鈥? de subir des procédures dentaires, en particulier les implants dentaires. 14 Cependant, les auteurs ont noté que 5 ans de traitement par voie orale pourraient conduire à des concentrations cumulatives plus élevées que les doses IV unique de l'acide zolédronique (5 聽 mg). Dans l'ensemble, sur la base de ces constatations, le risque de complications telles que BRONJ après une seule perfusion IV de l'acide zolédronique semble être très faible. risque 鈥 揃 Analyse de Enefit un problème majeur qui a affecté l'incidence déclarée de BRONJ dans beaucoup de la recherche existante a été la définition de l'ostéonécrose, qui était peu claire et en constante évolution au moins jusqu'en 2005. le principal problème lié à la durée de la guérison des plaies pourrait être retardée avant que la condition a été diagnostiqué comme vrai ostéonécrose. la guérison initiale (à savoir, la ré-épithélialisation) des blessures dentaires, tels que ceux liés à des extractions dentaires, prend habituellement de 1 à 3 聽 semaines. Tenant compte du fait que bon nombre de ces patients avaient d'autres conditions médicales, avaient subi une radiothérapie ou recevaient une thérapie aux stéroïdes, la guérison prolongée (aussi longtemps que 6 semaines) ne serait pas nécessairement avoir été lié à l'ostéonécrose. En 2009, un rapport de la task force de l'American Society for Bone and Mineral Research a défini un 鈥 渟 uspected 鈥? cas d'ostéonécrose comme 鈥 渁 n zone de l'os exposé dans la région maxillo-faciale qui a été identifié par un fournisseur de soins de santé et a été présent pour moins de 8 semaines 鈥? 19 BRONJ serait le diagnostic définitif que si 8 semaines se sont écoulées sans guérison complète. Les critères actuels pour un diagnostic de BRONJ sont les suivants: Une tentative a été faite pour définir les étapes cliniques d'ostéonécrose de la mâchoire 21: Plus récemment, le stade 0 a été ajoutée pour les patients présentant des signes d'ostéonécrose de la mâchoire, mais aucun os exposé. 19 Bien que BRONJ est une complication importante, il est dans la plupart des cas à gérer et, selon certains auteurs, même évitables. 22 examens dentaires préventifs fréquents, combiné avec l'identification des patients à risque et de l'hygiène bucco-dentaire optimale, 8 peut améliorer les résultats et réduire l'incidence des BRONJ. < sup> 22 la gestion des BRONJ implique généralement un traitement antibiotique conservateur, le débridement de la plaie et l'enlèvement de tous les segments d'os nécrotiques, l'administration de médicaments pour le soulagement symptomatique, l'hygiène bucco-dentaire optimale et l'utilisation locale d'antiseptique rince-bouche contenant de la chlorhexidine. 23 Parmi les patients recevant un traitement par bisphosphonates par voie orale, BRONJ ne progresse que rarement au-delà étape 2. 24 Dans un cas de BRONJ qui a développé après l'extraction d'une molaire, le patient avait été traité avec aledronate pendant 5 聽 années, et la guérison a été obtenue après la le traitement a été remplacé par l'alendronate de tériparatide. 25 Une manifestation clinique typique de BRONJ, avec une exposition des tissus osseux nécrotiques, est représenté sur la Fig. 9 聽. Après débridement de la plaie et l'enlèvement des segments osseux nécrotiques (fig. 聽 10 et 11), la plaie est suturée pour la guérison primaire, assurant une bonne couverture de l'os sous-jacent (Fig. 聽 12). A échantillon de biopsie prélevé sur un BRONJ lésion de base révélerait seulement ostéonécrose, comme suggéré par la présence de 鈥 渆 mpty 鈥? ostéocytes. Cependant, la zone périlésionnelle immédiate montrerait mourir ostéocytes, détritus nécrotique, une hémorragie et un infiltrat inflammatoire robuste des lymphocytes et des cellules plasmatiques. De manière remarquable, dans certains champs visuels, un nombre important de osteclasts sont visibles sur la surface de l'os. Si elle est présente en grand nombre, ces cellules pourraient aggraver la caractéristique de la désintégration des os de cette condition (Fig. 聽 13). Certaines études récentes ont suggéré que les taux sériques réduits de télopeptide C-terminal peuvent déterminer la suppression des ostéoclastes et peut prédire le risque de développement de BRONJ après la chirurgie dento-alvéolaire. 26 Cependant, il reste à voir si ces marqueurs sériques ont une valeur prédictive clair, comme les quelques rapports de recherche disponibles ont présenté des résultats contradictoires. 27 Conditions cliniques spécifiques Dans le cas rapporté ici, l'évaluation des conditions cliniques spécifiques a indiqué que d'autres traitements de la dent 21 aurait été inapproprié . Outre les problèmes de restauration, la pathologie périapicale était une préoccupation, comme BRONJ a été liée non seulement à des procédures dentaires, mais aussi à la pathologie dentaire non traitée. À cet égard, il est intéressant de noter que la procédure dentaire unique qui a été liée à BRONJ est l'extraction d'une dent. 11,23,28 Consultation avec le médecin du patient 鈥 de 檚 est une étape essentielle dans la prise de décision, bien que la responsabilité principale incombe au dentiste d'exploitation. Après évaluation complète des risques, et à condition que le patient estime que les risques acceptables, de procéder à l'extraction serait la première étape, car cette procédure est essentielle pour le patient 鈥 檚 santé. Dans le cas présent, la guérison sans incident a été considéré comme un signe positif pour procéder à l'implant, même si elle n'a en aucune garantie de sorte que le placement de l'implant serait également libre de complications, car la possibilité d'apparition ultérieure de BRONJ ne pouvait être exclu . pour les auteurs 鈥? connaissance, ceci est le seul rapport publié de l'implantation chez un patient traité avec IV zolédronate pour l'ostéoporose. Dans 2 rapports de cas précédents, les patients atteints de la maladie de 檚 de Paget qui ont été traités par IV bisphosphonates ont reçu des implants dentaires sans aucun signe de BRONJ, 29,30 tandis que d'autres rapports de cas ont décrit le placement de l'implant avec succès pour la réhabilitation des dommages causés par BRONJ 31 chez les patients traités pour un cancer. pour le patient décrit ici, encore une dose d'acide zolédronique était susceptible d'être nécessaire dans les mois suivant le placement implant, et il se pourrait que le calendrier des procédures dentaires rapport à l'administration de la dose est importante. En tant que tel, il peut être préférable d'accomplir toutes les procédures dentaires nécessaires avant la deuxième dose, pour minimiser les risques. 6 Le développement de l'ostéonécrose de la mâchoire a été liée à une plus longue durée de l'exposition aux bisphosphonates, et la dose cumulative donc plus élevée et la survie, ainsi que la thérapie simultanée, tels que la prednisolone ou l'utilisation de la thalidomide prolongée. 32 une fois qu'une décision a été prise de placer un implant, les précautions générales pour une procédure atraumatique doivent être respectées. la couverture primaire de la plaie (pour permettre la guérison immergée de l'implant) peut également être bénéfique. Il serait préférable d'éviter une augmentation substantielle, mais des considérations esthétiques peut nécessiter des procédures d'augmentation buccale Il y a peu de preuves à l'appui de l'utilisation d'antibiotiques en conjonction avec le placement de l'implant dans des cas comme celui-ci, même si un rôle prophylactique des antibiotiques a été suggéré sur la base de certaines conclusions rétrospectives limitées. 33 Néanmoins, dans de tels cas avec un risque accru et les données disponibles limitées, il n'y aurait pas de mal à prendre autant de précautions que possible. Parce que perfusion IV de bisphosphonates est de plus en plus utilisé pour le traitement de l'ostéoporose, il est important de différencier le risque d'une telle thérapie contre les risques liés au traitement du cancer avec ces médicaments. Sur la base des données existantes, la réception d'une seule perfusion IV de l'acide zolédronique pour le traitement de l'ostéoporose ne semble pas être une contre-indication absolue à la pose de l'implant.
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Rapport
Case
Figure 1a:. Sourire vue de la ligne du patient lors de la consultation initiale.
Figure 1b: La dent 21 apparaît allongée à cause de la-cimentation de la couronne post-et-core et vertical fracture radiculaire.
Figure 2: Vue palatine de la dent 21.
Figure 3: radiotransparence périapicale et les marges de la fracture verticale peut être vu dans la tomographie à faisceau conique calculée.
Figure 4: La prise d'extraction.
Figure 5: Le tissu de granulation attaché à la région apicale et la ligne de fracture étaient visibles après l'extraction de la dent 21.
Figure 6: Guérison du site chirurgical 3 mois après la pose de l'implant.
Figure 7: Exposition de la connexion de l'implant et le pilier.
figures 8a, 8b: buccales et occlusales vues, respectivement, de la butée de zircone en place.
figures 8c, 8d: buccaux et occlusales vues, respectivement, de la restauration finale avec un ciment céramique 鈥 搑 couronne etained.
Figure 8e: Radiographie de l'implant au niveau du raccordement de butée.
Discussion
présence asymptomatique de exposé ou os nécrosé, avec aucun signe d'infection.
Présence de l'os nécrosé exposée, accompagnée d'infection et de l'érythème, avec ou sans écoulement purulent.
Présence de toutes les étapes 2 caractéristiques avec des fonctionnalités supplémentaires, telles que la fracture pathologique, sinus de drainage ou de communication (soit intra-orale ou extra-oral), et ostéolyse.
Figure 9: aspect typique de l'os nécrotique due à ostéonécrose liée bisphosphonate de la mâchoire. L'os nécrosé est exposé dans la mandibule postérieure droite.
Figure 10: Le site affecté après le retrait des segments d'os nécrotiques.
Figure 11: des segments d'os nécrotiques qui ont été retirés du site affecté.
Figure 12: Le site affecté est suturée pour la guérison par première intention.
Figure 13: ostéonécrose bisphosphonate liée de la mâchoire (BRONJ): Dans cette section histologique d'une lésion osseuse BRONJ touchées, les populations de ostéoclastes 聽 peut être observé en mélange avec des cellules lymphoplasmocytaire sur la surface de l'os. (Haute puissance 20 脳).
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Conclusions
LES AUTEURS