Résumé de l'arrière-plan
Le but de cet article est de contribuer à la discussion sur la façon d'aborder les patients prenant de nouveaux administrés par voie orale anticoagulants (ANO) dabigatran etexilate (un inhibiteur direct de la thrombine), le rivaroxaban et l'apixaban (inhibiteurs du facteur Xa), avant, Discussion de
pendant et après traitement dentaire à la lumière des plus récentes connaissances. en dentisterie et chirurgie buccale, préoccupations majeures dans le traitement des patients qui prennent des inhibiteurs directs de la thrombine et des inhibiteurs du facteur Xa est le risque d'hémorragie et de l'absence d'un agent d'inversion spécifique. Le degré de la fonction rénale, la complexité de l'intervention chirurgicale et le risque du patient de saignement en raison d'autres causes concomitantes, sont les facteurs les plus importants à considérer lors d'un traitement chirurgical dentaire des patients prenant ANO. Pour les patients nécessitant une extraction dentaire simple, ou des interventions mineures de chirurgie buccale, interruption de NOA est généralement pas nécessaire, alors qu'un contrôle plus élevé de saignement et l'arrêt du médicament (au moins 24 h) doit être demandé avant les interventions chirurgicales invasives, en fonction de la fonctionnalité rénale.
Sommaire le clinicien doit considérer que le nombre de patients prenant ANO augmente rapidement. Puisque les données disponibles ne sont pas suffisantes pour établir une gestion dentaire fondée sur les preuves, le dentiste doit faire preuve de prudence et d'attention lors du traitement de patients prenant dabigatran, le rivaroxaban et l'apixaban.
Mots-clés
nouveaux anticoagulants oraux dabigatran rivaroxaban apixaban dentaire traitement de fond
au cours des dernières années, de nouveaux anticoagulants médicaments administrés par voie orale (NOA) ont été introduites dans la pratique clinique pour les patients touchés par diverses maladies et conditions médicales qui nécessitent l'utilisation d'un traitement anticoagulant prolongé la durée (la prophylaxie et le traitement de l'embolie pulmonaire et thrombose veineuse, y compris la prophylaxie après une chirurgie orthopédique; la prophylaxie et le traitement des complications thromboemboliques associés à la fibrillation auriculaire et /ou valves prothétique de remplacement, la réduction du risque de décès, récidive d'infarctus et d'événements thromboemboliques après un infarctus du myocarde) [1]. De même que pour l'héparine sous-cutanée ou intraveineuse est administré à faible poids moléculaire (HBPM) et, contrairement aux dérivés de la coumarine (warfarine) et acénocoumarol, ces nouveaux médicaments interfèrent avec des mesures très précises de la cascade de la coagulation. Trois types de ANO ont récemment été approuvé pour une utilisation aux États-Unis et dans plusieurs pays européens, dont l'Italie. Ce sont dabigatran etexilate, qui agit comme un inhibiteur direct de la thrombine (DTI), le rivaroxaban et l'apixaban qui fonctionnent comme inhibiteurs du facteur Xa (FXal). Un quatrième FXal, edoxaban, obtenu l'approbation récente de l'Agence européenne des médicaments en Europe (Avril 2015, 23) Les Avantages de [2]. De dabigatran, le rivaroxaban, apixaban et edoxaban doivent être recherchées dans leur capacité à fournir une anticoagulation stable à une dose fixe sans la nécessité de surveiller la coagulation avec des examens de routine en laboratoire (INR). Ils ont un début relativement rapide et atteignent le pic de concentration dans quelques heures [3]. En outre, contrairement à la vitamine K antagonistes, ils montrent une marge thérapeutique large, à faible drogue To- interactions médicamenteuses et aucune interaction alimentaire importante [1, 4].
La diffusion progressive des ANO a une répercussion directe sur les différentes spécialités de la dentisterie en particulier dans un contexte chirurgical. En raison de leur introduction relativement récente, des études spécifiques concernant le traitement dentaire des patients prenant ANO sont disponibles dans la littérature qu'à partir de 2012. Aucune donnée existent concernant le traitement dentaire des patients traités avec edoxaban. Le but de cet article est de contribuer à la discussion sur la façon d'aborder les patients prenant dabigatran, le rivaroxaban ou l'apixaban, avant, pendant et après le traitement dentaire à la lumière des connaissances les plus récentes. A cet effet, une recherche exhaustive de la littérature réalisée par PubMed Pubmed Central (http (www NCBI nlm nih gov /pubmed....):... //Www NCBI nlm nih . gov /pmc /), Medline (http: //www. nlm nih GOV /bsd /de pmresources html) et les bases de données Cochrane (http:.... //www cochranelibrary . com /), a été réalisée à partir de commencements au dernier accès en Août 2015. "dabigatran", "rivaroxaban", "apixaban", "anticoagulants", "Dental", "Oral", "chirurgie", combinée à la opérateur booléen "ET" ont été utilisés comme algorithme de recherche. Les études qui ont fourni des informations générales et spécifiques sur ANO dans un contexte de soins dentaires ont été identifiées et sélectionnées.
Discussion
dabigatran etexilate (Pradaxa®)
dabigatran etexilate est un particulier, réversible DTI qui, après administration par voie orale, est rapidement absorbée et convertie en sa forme active, dabigatran, par hydrolyse estérase catalysée dans le plasma. Mécanisme d'action de dabigatran est de se lier avec le site actif sur le libre et liée au caillot thrombine (facteur IIa) de sorte qu'il ne peut pas transformer le fibrinogène en fibrine [5]. Il a un début d'action rapide avec une concentration plasmatique maximale à 0,5-4 h. La moitié élimination -life est 12-14 h chez les patients sains, 14-17 h chez les personnes âgées et jusqu'à 27 h chez le patient présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine & lt; 15-30 ml /min) [6]. Dabigatran est pas un substrat du cytochrome P-450. L'efficacité du dabigatran a été tout d'abord évaluée par l'étude RE-LY en 2009 [7]. Les résultats ont montré que, sur un total de 18113 patients atteints de fibrillation auriculaire recrutés pour l'étude, une dose de dabigatran 150 mg deux fois par jour a été associée à une baisse des taux d'AVC et d'embolie systémique, mais des taux similaires de saignement majeur en comparaison avec hypothèse de la warfarine. A un 110 mg deux fois par jour, dabigatran a montré des taux similaires d'AVC et d'embolie systémique quand comparer avec la warfarine, mais avec des cas significativement plus faible de saignement majeur. La conclusion la plus importante est que le taux d'accident vasculaire cérébral hémorragique avec les deux doses de dabigatran était inférieure à un tiers de celle de la warfarine, sans aucune réduction de l'efficacité contre l'AVC ischémique [7].
Bien que le coût de l'ordonnance du dabigatran est significativement supérieure à celle de la warfarine, le coût global pour le système de soins de santé semble être plus rentable que la warfarine [8]
surveillance de dabigatran est généralement inutile. Toutefois, en cas d'urgence, le temps de thrombine (TT) et le temps de coagulation écarine (ECT) sont les tests les plus sensibles pour quantifier le taux d'anticoagulation. Le temps de céphaline activée (TCA) est moins sensible, en particulier pour des doses plus élevées de dabigatran, mais de toute façon recommandée en cas de situation d'urgence en raison de sa large disponibilité [9, 10]. Le test de l'INR est insensible à l'activité de ce médicament et pourrait ne pas être élevé chez les patients prenant dabigatran [11].
Pour les patients qui souffrent de saignements mineurs, le report de la prochaine dose ou l'arrêt doit être indiqué, bien que ce choix doit être évaluée avec prudence compte tenu du risque possible d'événements ischémiques [12]. Pour une hémorragie modérée ou sévère, les traitements comprennent la compression mécanique, une intervention chirurgicale, le remplacement du liquide, support hémodynamique, l'application de charbon de bois par voie orale (par ingestion récente de dabigatran) et l'hémodialyse. Pour les saignements menaçant le pronostic vital, le traitement comprend l'administration de concentrés complexes prothrombine ou du charbon de bois et des mesures de soutien [13], bien que des études récentes ont montré aucun effet du complexe de prothrombine se concentre sur aPTT, TT et ECT [12]. En Octobre 2015, la Food and Drug Administration des États-Unis a approuvé idarucizumab, un fragment d'anticorps monoclonal (Praxbind®, Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc., Allemagne) pour le traitement des patients prenant dabigatran etexilate lorsque l'inversion des effets anticoagulants de dabigatran est nécessaire pour chirurgie d'urgence /procédures d'urgence, ou dans la vie en danger ou saignement incontrôlé [14]. Idarucizumab rapidement et complètement inversée (en quelques minutes) l'activité anticoagulante du dabigatran dans 88 à 98% des patients dans une étude clinique initiale [15]. L'approbation de idarucizumab va influencer sensiblement l'approche des complications hémorragiques liées à dabigatran résoudre probablement les préoccupations qui ont été soulevées par l'absence d'une stratégie d'inversion éprouvée par rapport à des événements hémorragiques graves chez les patients prenant ce NOA [12, 16].
Interrompre anticoagulants, y compris dabigatran, pour une chirurgie élective ou des procédures invasives met les patients à un risque accru d'accident vasculaire cérébral et, si l'arrêt est nécessaire, dabigatran devrait être redémarré dès que possible [17].
saignements périopératoires associé au dabigatran etexilate
dans l'étude RE-LY (dabigatran comparativement à la warfarine dans le traitement de la fibrillation auriculaire), le taux de saignement majeur associé à une procédure invasive ou la chirurgie a été exprimée en pourcentage [18]. Les saignements majeurs était similaire avec le dabigatran 110 mg deux fois par jour (3,8%), le dabigatran 150 mg deux fois par jour (5,1%) et la warfarine (4,6%). Le saignement a été plus importante chez les personnes subissant une intervention chirurgicale urgente (18%, 18% et 22%, respectivement). Le risque de saignement majeur a été augmenté chez ceux qui ont reçu une anticoagulation de pontage par rapport à ceux qui ne l'a pas, un effet qui a été vu à la fois avec le dabigatran (saignement majeur avec et sans pontage, 6,5% contre 1,8%) et la warfarine (6,8% contre 1,6% ) [19].
risque thromboembolique périopératoire associé au dabigatran etexilate
sur les 4591 patients qui ont subi une intervention chirurgicale ou des procédures électives dans l'étude RE-LY, le risque thromboembolique périopératoire était de 1,2%, sur la base d'un critère composite d'accident vasculaire cérébral , la mort cardiovasculaire, et l'embolie pulmonaire. Il n'y avait aucune différence dans le risque thromboembolique avec le dabigatran comparativement à la warfarine, ou avec le haut par rapport à la dose de dabigatran faible. Cependant, la chirurgie d'urgence a été associée à un risque plus élevé d'accident vasculaire cérébral ischémique ou d'embolie systémique que la chirurgie élective (warfarine: 1,8% contre 0,4%; dabigatran 150 mg deux fois par jour: 1,4% contre 0,4%; dabigatran 110 mg deux fois par jour: 2,8% contre 0,3 %) [18].
examen dentaire pour les patients prenant dabigatran
la préoccupation majeure dans le traitement des patients prenant IDT est le risque d'hémorragie en dentisterie et en chirurgie buccale aussi. L'approbation récente de idarucizumab va aider à résoudre les problèmes liés à l'absence d'un agent d'inversion spécifique pour dabigatran. À ce jour, il n'y a pas eu d'études publiées sur l'incidence des événements chez les patients recevant le dabigatran saignement. Cependant, plusieurs études ont démontré que le risque d'hémorragie chez les patients prenant IDT est similaire à ceux prenant de la warfarine lorsque la valeur de l'INR est comprise entre 2 et 3 (sauf pour les saignements gastro-intestinaux) [7, 18, 20]. Pour les patients nécessitant une extraction dentaire simples ou des procédures de chirurgie buccale mineures (comme l'extraction localisée chirurgicale, la chirurgie périodontique localisé, apicectomies, des biopsies par incision ou l'excision de la lésion de la muqueuse localisée), on peut supposer que le risque est similaire à celle des patients prenant AVK et avec un INR & lt; 3 [12]. Une des premières règles pour réduire le risque de saignement, est d'effectuer les interventions chirurgicales aussi tard que possible après l'hypothèse la plus récente de dabigatran. Après la chirurgie, les mesures hémostatiques locales telles que suturer, éponge de gélatine ou de la cellulose mesh, rince-bouche acide tranexamique (deux fois par jour pendant 2-5 jours) peuvent aider à contrôler le saignement postopératoire [21, 22]. procédures chirurgicales invasives au choix que de multiples extractions chirurgicales, l'enlèvement de vastes lésions intra-osseuses ou la chirurgie maxillo-faciale, doivent demander un contrôle plus élevé de saignement et même la décision de l'arrêt du médicament parce que certains patients dentaires peuvent avoir un risque plus élevé de saignement lors de la prise de dabigatran [6 ]. Un patient présentant un risque élevé de saignement dans un contexte chirurgical est un sujet qui pourrait développer des complications hémorragiques (également la vie en danger) qui ont besoin d'interventions hémostatiques importantes (comme les tissus ou les sutures vasculaires, l'utilisation de pro-coagulants ou des agents d'inversion). Plusieurs facteurs concourent à l'évaluation du risque de saignement et ce sont des patients dépendants ou la chirurgie dépendante. Les facteurs dépendant du patient sont l'âge, la fonctionnalité rénale, des altérations congénitales ou acquises de la coagulation, prise en charge des antiplaquettaires ou des anticoagulants (à savoir des patients âgés de plus de 75 ans et prenant de l'acide acétylsalicylique, les AINS à long terme ou le clopidogrel ou prasugrel) [23]. Les facteurs de chirurgie dépendant sont corrélés à l'invasivité et de la difficulté de la chirurgie. Pour évaluer le risque de saignement, les facteurs dépendant du patient et des facteurs de chirurgie dépendant doivent être examinés ensemble. En ce sens, une anamnèse précise et la planification chirurgicale sont extrêmement importants pour intercepter ces catégories à risque élevé. En fait, le meilleur protocole disponible concernant l'arrêt du dabigatran dans la chirurgie élective est celle proposée par van Ryn et al. [9]. Elle prend en compte le degré de la fonction rénale, la complexité de l'intervention chirurgicale et le risque de saignement du patient en raison d'autres causes concomitantes (tableau 1). En outre, TT ou aPTT effectuées 6 à 12 h avant le traitement chirurgical peut indiquer, lorsque la normale, si l'effet anticoagulant du dabigatran a résolu [6] .Tableau 1 Guide à l'arrêt du dabigatran avant une intervention chirurgicale; indications sont appariés pour la fonction rénale et risque de saignement (van Ryn et al., 2010) [9]
jeu Cretinine (ml /min)
Temps d'arrêt avant la chirurgie pour le risque standard
saignement
Temps d'abandon avant la chirurgie pour le risque élevé de bleedinga
& gt; 80
24 h
2-4 jours
& gt; 50 à ≤ 80
24 h
2-4 jours
& gt; 30 à ≤ 50
≥48 h
4 jours
≤30b
2-5 jours
5 jours
les aDeterminants de risque de saignement sont: type de chirurgie (cardiaque, neuronal, chirurgie abdominale, impliquant les principaux organes ou nécessitant une hémostase complète), l'âge avancé, les comorbidités (ie majeur cardiaque, respiratoire, maladies du foie) et l'utilisation concomitante du traitement antiplaquettaire
bDabigatran controindicated
le dabigatran devrait être redémarré une fois un caillot stable a formé, habituellement dans les 24-48 h après la chirurgie, en raison de l'apparition rapide de ce médicament [1].
Quoi qu'il en soit, toutes les modifications de la thérapie avec le dabigatran doivent être discutés avec le médecin du patient en termes de risques-avantages pour optimiser le traitement chirurgical sans augmenter le risque de thromboembolie. Chez les patients ayant besoin d'un maintien de l'anticoagulation pendant une vaste chirurgie buccale majeure, un commutateur à HBPM doit être considéré [12]. En outre, dans la phase post-opératoire, l'attention doit être accordée à l'administration d'analgésiques. Bien que le dabigatran n'interagit directement avec les AINS, à la fois augmenter le risque de saignement [12]. Pour cette raison, la prescription d'AINS doit être faite avec prudence, préférant des médicaments alternatifs pour la gestion de la douleur. Paracétamol ou opioïdes médicaments sont des alternatives plus sûres pour les patients prenant dabigatran [12].
Dabigatran agit comme un substrat de la glycoprotéine P 1 (P-gp 1), une protéine importante de la membrane cellulaire qui pompe de nombreuses substances étrangères hors des cellules . hypothèse concomitante de forte P-gp 1 inducteurs comme la rifampicine, la dexaméthasone et la carbamazépine, a été signalé à diminuer de manière significative la courbe concentration en fonction du temps et de la concentration sérique maximale du dabigatran plasma. Pour cette raison, ces médicaments ne sont pas recommandés chez les patients prenant DTIs [1]. Une dose unique de 400 mg de kétoconazole, un inhibiteur de la P-gp 1, a été signalé à augmenter la concentration plasmatique maximale de dabigatran à 135% tandis que la thérapie concomitante avec la clarithromycine, un inhibiteur modéré P-gp 1, a pratiquement aucun effet sur les concentrations de dabigatran . L'administration de la P-gp 1 inhibiteurs comme le kétoconazole (et éventuellement itraconazole, érythromycine, clarithromycine) devrait être évitée ou, si nécessaire, une dose réduite de dabigatran peut être indiquée [1].
Rivaroxaban (Xarelto®)
le rivaroxaban est un FXal sélectif administré par voie orale réversible directe qui se lie avec la partie de Xal facteur qui catalyse l'activation de la prothrombine (facteur II) [1]. Le rivaroxaban peut inhiber le facteur Xa libre, mais aussi facteur de coagulation lié Xa et le facteur Xa lié au complexe de prothrombinase [5]. Le médicament montre un début rapide et atteint le pic de concentration plasmatique en 2,5-4 h après administration orale (une fois par jour). La demi-vie est 5.7-9.2 h (jusqu'à 12-13 h chez les patients âgés de plus de 75 ans) et environ 51% du rivaroxaban subit une dégradation métabolique sans impliquer le cytochrome P-450. FXaIs, y compris le rivaroxaban, un peu prolonger le temps de prothrombine (PT) et le TCA. Aucune surveillance de routine du rivaroxaban est généralement cependant nécessaire, en cas d'urgence, anti facteur Xa est signalé comme la mesure la plus précise de l'anticoagulation.
Rivaroxaban est indiqué dans la prévention de la thromboembolie veineuse chez les adultes soumis à la hanche ou du genou la chirurgie, dans le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire suivant la TVP chez les patients adultes [4]. L'efficacité du rivaroxaban par rapport à la warfarine, a été testée dans l'étude ROCKET-AF, un grand essai clinique visant à évaluer l'efficacité des médicaments dans la réduction de l'AVC ischémique ou d'embolie systémique chez les patients affectés par la fibrillation auriculaire [24]. méta-analyses récentes et les examens systématiques ont montré que FXal réduit de manière significative le nombre de coups et événements emboliques systémiques par rapport à la warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. FXal semble aussi réduire le nombre de saignements majeurs et des hémorragies intracrâniennes par rapport à la warfarine [25, 26].
Rivaroxaban a pas d'antidote spécifique [1] bien que certaines études suggèrent l'utilisation du facteur VIIa recombinant ou actif complexe concentré de prothrombine antagoniser l'effet anticoagulant [27]. Récemment, une forme modifiée du facteur Xa est étudié comme un antidote potentiel d'inhibiteurs du facteur Xa. Cette protéine recombinante (r-Antidote, PRT064445, Portola Pharmaceuticals) fait actuellement l'objet d'essais cliniques sur l'efficacité de l'inversion des effets des inhibiteurs du facteur Xa oral (rivaroxaban et apixaban) [28].
Saignements périopératoires associés à
rivaroxaban événements hémorragiques mineures ont été observées chez 4-7% des patients, tandis que & lt; 1-2% expérimentés événements hémorragiques majeurs [29]. De
Dans l'essai AF ROCKET (rivaroxaban par rapport à la warfarine pour la fibrillation auriculaire), le taux de saignement majeur associé à une procédure invasive ou la chirurgie était de 2,3% [30]. Le saignement a été similaire entre les deux anticoagulants, et entre les patients qui ont reçu de pontage anticoagulation et ceux qui ne l'a pas.
Risque thromboembolique périopératoire associé à
rivaroxaban Dans l'essai AF ROCKET, une étude randomisée, en double aveugle, double-dummy de rivaroxaban et de la warfarine dans la fibrillation auriculaire non valvulaire, les caractéristiques de base, la gestion et les résultats, y compris les accidents vasculaires cérébraux, le système nerveux de l'embolie systémique non-centrale, la mort, l'infarctus du myocarde, et des saignements, ont été rapportés chez les participants qui ont connu une interruption temporaire (TI, 3 -30 jours) pour une raison quelconque, [30]. La période à risque pour les résultats associés à TI était de TI commencent à 30 jours après la reprise de médicament à l'étude. En 14236 participants qui ont reçu au moins 1 dose de médicament à l'étude, 4692 (33%) a connu TI. Les participants avec TI étaient semblables à l'ensemble de la population ROCKET AF en ce qui concerne les caractéristiques cliniques de base. Seulement 6% (n = 483
) des incidences TI impliqués relais thérapie. AVC /taux d'embolie systémique au cours de la période à risque étaient similaires dans rivaroxaban-traités et les participants à la warfarine traités (0,30% contre 0,41% pour 30 jours).
Rivaroxaban est le seul NAO, avec une étude qui a examiné l'interruption du traitement , pour apixaban et d'autres études sont nécessaires dabigatran.
examen dentaire pour les patients prenant
rivaroxaban à ce jour, il n'y a pas d'essais cliniques à l'appui des mesures spécifiques en cas d'hémorragie chez les patients dentaires prenant rivaroxaban. Les informations les plus récentes suggèrent que l'interruption du rivaroxaban est pas nécessaire pour la chirurgie simple, comme une extraction dentaire [1, 31]. En général, les indications fournies par le dabigatran sont également applicables à rivaroxaban. Par conséquent, le médicament peut être administré normalement sans interruption, pour des extractions sans complications et d'autres procédures similaires dentaires chez les patients avec fonction rénale normale [6]. Comme dabigatran, le rivaroxaban devrait être arrêté au moins 24 h avant la chirurgie buccale et maxillo-faciale chez les patients à risque de saignement excessif ou ayant une déficience hémostase [1]. Les patients présentant une insuffisance rénale sévère peuvent nécessiter une période & gt; 24 h de l'arrêt, car ils montrent une augmentation significative de la concentration plasmatique maximale et vie plus longue demi de rivaroxaban [1]. Lorsque interrompu, le rivaroxaban ne devrait pas être redémarré immédiatement après la chirurgie, mais généralement en 24-48 h, en raison de sa rapide apparition [1]. Quant à dabigatran, la décision de l'arrêt doit être soigneusement discuté avec le médecin du patient pour éviter les complications thrombo-emboliques possibles.
PT et APTT ne sont pas cliniquement utiles pour évaluer l'effet anticoagulant avant la chirurgie orale chez les patients prenant rivaroxaban [1, 17].
Lors de la prescription thérapeutique médicale pour le traitement des pathologies bucco-dentaires, le clinicien doit se rappeler que deux tiers du rivaroxaban est métabolisé par le cytochrome système P-450 (en particulier par le cytochrome P3A4) et il est également un substrat de transporteurs P-gp [6]. L'utilisation concomitante d'inhibiteurs du CYP3A4 et de la P-gp forts tels que le kétoconazole, l'itraconazole, voriconazol et posaconazole peut augmenter la concentration sérique de rivaroxaban et doit être évitée. Finalement, seul le fluconazole peut être administré avec prudence [6]. Clarithromycine, un puissant inhibiteur du CYP3A4 et un inhibiteur de la P-gp modérée, augmente légèrement pic de concentration sérique de rivaroxaban lorsqu'il est administré avec une dose de 500 mg deux fois par jour. Aussi érythromycine (un CYP3A4 modéré et P-gp inducteur) ne conduit pas à une augmentation cliniquement significative de la concentration sérique de rivaroxaban lorsqu'il est pris à une dose de 500 mg, fois par jour [1]. A l'inverse, la rifampicine, un puissant inducteur du CYP3A4, peut augmenter le métabolisme du rivaroxaban diminuer le niveau d'anticoagulation [6].
Il n'y a pas de rapports d'interaction entre le rivaroxaban et l'amoxicilline, la céphalexine, la céfazoline, l'ampicilline ou clindamycine [17]. Par conséquent, aucune de ces antibiotiques peut être utilisé en toute sécurité.
Aucune interaction cliniquement significative n'a été observée entre le rivaroxaban et les AINS, même si une étude réalisée par Kubitza et al. [32] ont montré une augmentation significative dans le temps pour les patients prenant rivaroxaban et de naproxène en comparaison de ceux qui prennent le rivaroxaban seul saignement. Cependant, le temps de saignement a donné une augmentation cliniquement non pertinent. Il a également été observé que les patients co-médicamenteux avec des médicaments opioïdes ont connu des saignements post-chirurgicale cliniquement pertinente majeure ou non-major supérieur par rapport à ceux co-médicamenteux avec les AINS. Sur la base de ces informations, la prudence est nécessaire lors de l'utilisation des AINS et des médicaments opioïdes chez les patients prenant rivaroxaban. Une surveillance attentive de l'entité de saignement est indiquée chez ces patients en particulier pendant et après la procédure chirurgicale dentaire [1].
Apixaban (Eliquis®)
apixaban est l'anticoagulant direct le plus récemment introduit. Il est réversible FXal administré par voie orale avec les mêmes indications thérapeutiques de dabigatran et rivaroxaban. Après ingestion, la concentration plasmatique maximale est atteinte en environ 1-3 h, avec une biodisponibilité orale d'environ 60%. La demi-vie du médicament est d'environ 12 h, et il est presque totalement éliminée dans la bile [4]. Comme rivaroxaban, aucun agent d'inversion spécifique existe pour apixaban. En cas de situations d'urgence, le facteur VIIa recombinant, le facteur recombinant Xa ou des complexes thrombine activés peuvent être utilisés. Dans les situations de saignement normal, le retard ou l'interruption de la prochaine dose peut être suffisante pour résoudre les saignements. Cependant, peu de données sont disponibles pour la gestion correcte de l'apixaban en cas d'hémorragie et d'autres études sont nécessaires à cet égard.
Bleeding périopératoire associé à apixaban
données d'essais ARISTOTE (apixaban par rapport à la warfarine pour la fibrillation auriculaire) [33] a montré que le taux de saignement majeur associé à une procédure invasive ou la chirurgie était de 1,8%. Les saignements majeurs était similaire chez ceux recevant apixaban ou la warfarine (1,6% contre 1,9%), et ceux qui ont continué ou interrompu apixaban (1,6% contre 1,7%). Dans le bras de la warfarine, le taux de saignements majeurs a été de 3,0% chez ceux qui ont continué la warfarine contre 1,3% chez ceux qui l'interrompit. La plupart des procédures étaient à faible risque (extraction dentaire, chirurgie ophtalmologique, la coloscopie ou une endoscopie digestive haute).
Risque thromboembolique périopératoire associé à apixaban
Pendant 9260 interventions pratiquées sur des patients dans l'essai ARISTOTE, le risque thromboembolique périopératoire était de 0,57% warfarine et 0,35% pour l'apixaban [33].
considérations dentaires pour les patients prenant apixaban
Parce apixaban est l'un de l'anticoagulant direct le plus récemment commercialisé (2013), peu de données ou de lignes directrices sont disponibles pour la gestion de la prise de patient dentaire ce médicament. D'une manière générale, les mêmes indications utilisées pour dabigratran et rivaroxaban peuvent être valides. En fait, il n'y a pas nécessité de suspendre l'apixaban avant la chirurgie dentaire chez les patients sans comorbidités pour augmentation des saignements, mais d'autres études sont nécessaires à cet égard. De même au rivaroxaban, l'administration d'inhibiteurs puissants du CYP3A4 et la P-gp sont contre [4].
Résumé de considérations finales des principales caractéristiques de dabigratran etexilate, le rivaroxaban et l'apixaban est indiqué dans le tableau 2. Le tableau 3 résume les plus récentes des lignes directrices pour le traitement dentaire des patients prenant NOAs.Table 2 principales caractéristiques des nouveaux anticoagulants oraux (ANO) Indications
ANO
classe
Dosage
Temps de pic de concentration plasmatique
demi-vie de
Voies d'élimination
surveillance de la coagulation
dabigatran etexilate
direct inhibiteur de la thrombine
prévention des complications cérébro-vasculaires dans la fibrillation auriculaire non valvulaire; la hanche et du genou de la chirurgie; la prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse et de la gestion
Le 110 mgs 150 mg deux fois par jour
2-4 h
12-14 h; 14-17 h chez les personnes âgées; 15-18 h dans une insuffisance rénale modérée; jusqu'à 28 h dans l'insuffisance rénale avancée
80% rénale, 20%
hépatique
Pas besoin
rivaroxaban
inhibiteur direct du facteur Xa
prévention des complications cérébro-vasculaires dans la fibrillation auriculaire non valvulaire; la prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse et de la gestion
Le 20 mg par jour
2,5-4 h
5-10 h; 12-13 h chez les patients & gt; 75 ans
66% rénale, 28% dans les fèces
Non nécessaire
apixaban
inhibiteur direct du facteur Xa
prévention des complications cérébro-vasculaires dans la fibrillation auriculaire non valvulaire; prophylaxie veineuse thromboembolique et de la gestion
5 mg deux fois par jour
1-3 h
10-14 h
25% rénale, 55% intestinal, reste
hépatique
Pas besoin
Tableau 3 Résumé des lignes directrices plus récentes pour le traitement dentaire des patients prenant ANO Auteur
type de NOA
interventions chirurgicales mineures (faible risque moyen) un
Major interventions chirurgicales et /ou co-morbidités (à haut risque) b
Firriolo FJ et Hupp WS 2012 [1 ]
dabigatran
pour procédure dentaire qui impliquent des saignements: ne cessez pas la dose quotidienne chez les patients ayant une fonction rénale normale et sans autre risque pour les troubles de l'hémostase
pour buccale et maxillofaciale interventions chirurgicales avec des complications possibles pour des saignements excessifs et /ou ayant une déficience hémostase: cesser dabigatran ≥ 24 h avant la chirurgie ou plus en fonction de l'insuffisance rénale et le risque de saignement (tableau 1)
Redémarrer le médicament au moins 24 h postopératoires
..
rivaroxaban
pour procédure dentaire qui impliquent des saignements: ne cessez pas la dose quotidienne chez les patients ayant une fonction rénale normale et sans autre risque pour les troubles de l'hémostase
pour buccale et maxillo-chirurgicale procédures avec des complications possibles pour des saignements excessifs et /ou ayant une déficience hémostase: cesser rivaroxaban ≥ 24 h avant la chirurgie ou plus en fonction de l'insuffisance rénale et le risque de saignement (tableau 1)
Redémarrer le médicament au moins 24 h postopératoires
<.. br> Davis C et al., 2013 [12]
dabigatran
Effectuer la chirurgie aussi longtemps que possible après la dernière dose
Utiliser des mesures hémostatiques locales
Cesser 2-3 -lives demi avant la chirurgie
Ajuster le temps d'arrêt pour une insuffisance rénale
Hong CH et de l'Islam I, 2013 [36]
dabigatran, rivaroxaban, apixaban
ne changez pas l'administration
Utiliser des mesures hémostatiques locales de
suspendre l'administration 24 h avant l'intervention chirurgicale et le redémarrage des médicaments après hémostase complète est réalisée au moins après 24 h post-opératoire
restaurations;
