micro-simulation
Background
Résumé Tout en étant la maladie la plus répandue dans le monde, la carie dentaire est de plus en plus concentrée dans les populations à risque élevé. De nouvelles caries traitements doivent donc être évalués non seulement en fonction de leur rapport coût-efficacité chez les individus, mais aussi leurs effets sur la répartition des coûts et des avantages entre les différentes populations. Pour traiter les caries profondes, il existe actuellement trois stratégies: sélective (une étape incomplète), pas à pas (en deux étapes incomplètes) et l'excavation complète. Construire sur la recherche avant que l'on trouve excavation sélective généralement rentable, nous avons comparé les coûts-efficacité des différentes fouilles chez les patients à faible et à haut risque, l'hypothèse que l'excavation sélective avait une meilleure rentabilité-avantages chez les patients ayant élevé par rapport à faible risque .
Méthodes
un niveau de dent moyenne Markov-modèle a été construit selon les dents postérieures dans un premier temps, 18 ans, personne de sexe masculin, que ce soit avec un risque faible ou élevé, au cours de sa vie. Le risque a été supposé être prédit par plusieurs paramètres (d'hygiène bucco-dentaire, la position sociale, l'utilisation des services dentaires), avec des probabilités de transition fondées sur des preuves ou des fonctions de risque étant ajusté pour le statut de risque différent, le cas échéant. Le coût total du traitement à vie ont été estimés pour les soins de santé allemand, avec les coûts hors-poche privé public-privé et seulement mixtes étant calculés. Pour la rentabilité-analyse, micro-simulations ont été réalisées et le paramètre commun d'incertitude introduit par échantillonnage aléatoire des probabilités. Les résultats de l'analyse de cohorte ont été utilisés pour évaluer les raisons sous-jacentes des différences potentielles entre les stratégies et les populations.
excavation sélective a été plus efficace et moins coûteux que les deux alternatives, quel que soit le risque d'un individu. Les trois stratégies étaient moins efficaces et plus coûteuses chez les patients ayant élevé par rapport à faible risque, tandis que les différences entre les groupes de risque étaient plus petit pour l'excavation sélective. Conclusions de Ainsi, la rentabilité-avantages de l'excavation sélective étaient plus prononcées dans les groupes à haut risque, qui a également bénéficié le plus des coûts de traitement réduits privés hors de la poche.
Alors que la carie excavation ne traite pas de la sources sous-jacentes à la fois le développement de lésions carieuses et les différences potentielles de l'état des risques particuliers, l'excavation sélective semble le plus approprié pour traiter des lésions profondes, en particulier chez les patients présentant un risque élevé, qui plus que proportionnellement bénéficier des santé-gains et coûts résultant . économies
Mots-clés
caries dentaires caries enlèvement de matière supplémentaire incomplète partielle économie de la santé de risque inégalité caries électronique
La version en ligne de cet article (doi:. 10 1186 /1472-6831-14-153) contient matériel supplémentaire, qui est disponible pour les utilisateurs autorisés.
Contexte
conditions orales affectent 3,9 milliard de personnes dans le monde, et des caries non traitées est la maladie la plus répandue dans le monde, avec une concentration croissante dans les populations à haut risque [1, 2]. Compte tenu de la prévalence biaisée de dentinaire et, plus encore, de profondes caries pulpo-proximal lésions à travers des groupes à risque [3, 4], toute stratégie de traitement de ces lésions doit être évaluée non seulement en ce qui concerne son efficacité clinique au niveau du patient ou de son initiale ou les coûts à long terme, mais aussi son effet sur la répartition des avantages et des coûts entre les populations santé: Comme cela a été montré pour d'autres thérapies, de meilleurs traitements pourraient accroître la santé de la société globale, tout en augmentant la répartition inégale de la santé entre les différentes populations au sein d'une société [5]. De même, de nombreuses innovations en dentisterie ont été trouvés pour améliorer simplement la santé de ceux qui ont eu la chance d'avoir seulement des besoins de traitement limitées, tandis que la société souhaite généralement de donner la priorité au développement de nouveaux traitements qui alléger le fardeau de la maladie plus élevé chez les personnes les plus à risque [1] , en ligne avec la théorie de John Rawls de la justice [6]. Derrière un voile rawlsien de l'ignorance de savoir si on sera dans une population de haute ou à faible risque, la théorie implique que les gens prioriser les ressources pour réduire au minimum la charge plus lourde prévue de ceux de la population à risque élevé.
Lésions carieuses profondes sont habituellement traités par l'élimination complète de la dentine cariée et la restauration de la cavité résultante. Ce traitement initie souvent une cascade de ré-interventions, compromettant ainsi à la fois la vitalité de la pulpe et la rétention de la dent [7]. excavation incomplète des lésions profondes a été montré pour réduire les risques d'exposition pulpaire et les complications post-opératoires pulpaire [8, 9], et semble appropriée pour retarder ou éviter cette cascade de re-traitements. Une telle élimination incomplète de la carie peut être effectué par étapes, avec des caries résiduelles étant laissées sous une excavation temporaire après la première étape, suivie d'une excavation complète dans une deuxième étape. Alternativement, l'excavation sélective peut être réalisée, en omettant la deuxième, re-entry étape et sceller la dentine des caries touchées à proximité de la pâte sous une restauration définitive, avec une étanchéité adéquate menant à l'arrestation et la reminéralisation de la lésion carieuse [10-13 ]. Cette excavation sélective ne porte pas le risque d'exposition pulpaire lors de la deuxième étape de l'excavation et a été montré pour réduire les complications pulpaires post-opératoires par rapport à deux étapes et l'élimination complète des caries [8, 13, 14]. En plus d'être cliniquement efficaces pour retenir les dents et leur vitalité pour plus longtemps, l'excavation sélective a été montré pour être rentable aussi bien, avec des coûts à long terme une réduction significative [15].
On ignore quelle stratégie pourrait être mieux adaptée à l'adresse le gradient décrit dans la distribution des lésions carieuses profondes. Démontrer qu'une stratégie a non seulement des avantages cliniques, mais réduit également les inégalités dans l'état de santé entre les groupes, ce qui perturbe ou d'affaiblir le lien entre avoir un risque élevé de développer des caries et connaît une forte charge de morbidité et de re-traitements, peut-être un supplément argument en faveur du changement. Des études basées sur des modèles qui tentent de telles comparaisons ont été effectuées avant, mais sont rares en dentisterie - alors qu'il existe un consensus croissant que les stratégies diagnostiques ou thérapeutiques doivent également être évalués en ce qui concerne leurs effets sur les coûts et la santé-distributions entre le risque différent ou groupes sociaux [1, 5].
la présente étude a analysé le rapport coût-efficacité des trois stratégies d'excavation décrites dans les individus avec des risques différents, et ont exploré l'impact à long terme de l'élimination des caries sur la distribution de la santé. Nous avons supposé que l'excavation sélective a une meilleure rentabilité-avantages par rapport à d'autres traitements chez les patients ayant élevé par rapport à faible risque, et, en outre évalué la magnitude absolue et relative des différences de coût-efficacité décrites entre les stratégies et les populations.
Méthodes
Populations, les paramètres, la perspective, les horizons temporels et des comparaisons
Nous avons comparé le rapport coût-efficacité de trois interventions (sélective, pas à pas, caries élimination complète) dans le cadre des soins de santé allemand, en utilisant un point de vue du payeur mixte public-privé comme est caractéristique pour l'Allemagne. Toutes les dents postérieures chez les individus d'un groupe de faible ou à haut risque ont été modélisées sur la durée de vie d'un patient allemand mâle initialement âgés de 18 ans avec une espérance de vie restante de 60 ans [16]. Notez que le «risque» a été utilisé pour décrire un résultat global de différents facteurs de risque ou prédicteurs, à savoir l'hygiène bucco-dentaire, la position sociale, l'utilisation des services dentaires, et que notre étude n'a pas pour but de quantifier relativement les effets de différents facteurs de risque. Les groupes à risque ont ainsi été construits sur la base des effets combinés de différents facteurs de risque, avec des études utilisant différentes mesures pour décrire les risques et les différents seuils pour discriminer les groupes à risque.
Résultats
Nous avons évalué les coûts à vie (en Euro ) générés par les traitements dentaires initiaux et de suivi. Comme résultat de santé, le temps de séjour moyen d'une dent postérieure (maximum: 60 ans). A été évaluée modèle et les hypothèses
Pour chaque stratégie de fouille, nous avons construit un modèle moyen de niveau de la dent pour simuler les dents postérieures. Sur la base de la prévalence de cariées, remplis ou dents manquantes dans différents groupes à risque (qui est, caries), les dents ont été considérées comme le son, cariée, rempli ou manquant au début de la simulation. Les estimations de prévalence ont été obtenus à partir de la meilleure disponible étude de cohorte à long terme, basée sur les données de la Nouvelle-Zélande [17, 18], et cette étude a été utilisée pour calculer les taux de transition pertinents aussi bien, qui ne sont pas disponibles pour une cohorte allemande (voir ci-dessous) .La séquence d'événements ultérieurs a été construit sur la base de soins primaires attendus en Allemagne. Selon le taux d'un patient de présence (qui est, la probabilité d'utilisation des services dentaires disponibles), présents ou développer des lésions dentinaires pourrait être soit détectée ou non. les lésions détectées ont reçu une restauration d'adhésif à deux faces. Étant donné que certaines lésions peuvent nécessiter seulement une restauration simple surface, nous avons effectué une analyse de sensibilité pour vérifier l'impact de cette hypothèse. Seulement si ces lésions ne sont pas traités, ils ont progressé à des lésions profondes selon les probabilités de progression, qui ont été estimées séparément pour les groupes à faible et à haut risque. Les lésions pulpo-proximal profondes résultant ont reçu un traitement par l'intermédiaire de différentes stratégies caries d'excavation et traitement de restauration ultérieure, dès que le patient a assisté. Si le patient n'a pas assisté, la progression a été supposé, pour aboutir finalement à la nécessité d'un traitement de canal radiculaire (RCT). Le modèle a été construit en utilisant TreeAge Pro 2013 (TreeAge, Williamstown, MA, USA). Seules les complications liées à la carie et restaurations ultérieures ont été modélisées. La validation du modèle (figure 1) a été réalisée en interne, par une validation par rapport aux données empiriques, et par un économiste de la santé expérimenté (MS). Figure 1 Markov-modèle utilisé. Nous avons suivi les dents postérieures chez un patient de sexe masculin âgés de 18 ans initialement au cours de sa vie. La prévalence des lésions carieuses a supposé différer entre les groupes à risque. La probabilité d'une surface sonore développer une lésion dentinaire peu profonde a été déterminée par p_develope
. En fonction de l'utilisation du patient des soins dentaires (p_ utilisation de
), le patient a assisté à un examen dentaire, où les dentistes détectés et traités effractive la lésion avec une certaine probabilité (p_detection
). Le traitement à ce stade, a abouti à une restauration peu profonde occlusale composite qui a échoué en fonction de sa probabilité de transition (p_fail_composite
), conduisant soit à la réparation ou à la recharge en fonction de la probabilité d'attribution respective. Si à défaut une seconde fois, re-traitement a été supposé. Progression d'une lésion superficielle (selon
p_progress) a été supposé conduire à une lésion dentinaire profonde, qui a ensuite été traitée par l'une des trois stratégies caries d'excavation. Les probabilités de transition par étapes de suivi ont été modélisés comme décrit ailleurs [15]. les variables en gras ont été trouvés à différer selon le groupe de risque d'un individu, et ont été utilisés pour modéliser séparément les patients à haut risque faible et les probabilités de transition de.
probabilités de transition distinctes pour chaque groupe à risque ont été extraites de la littérature. Nous avons cherché des preuves à l'appui d'une utilisation du risque dépendant des services dentaires, le développement d'une lésion de la carie de la dentine, besoin de re-traiter les pulpes directement plafonnés, les restaurations en composite, des couronnes ou des canaux radiculaires des dents traitées par le dépistage d'une base de données électronique (PubMed). Nous avons trouvé des preuves pour les probabilités de risque dépendant de l'utilisation dentaire de service, le développement des lésions carieuses dentine, et re-traitement des restaurations composites les probabilités de son sur les surfaces carieuses en dents postérieures (à l'exclusion des troisièmes molaires) de. De transition ont été extraits de long données à long terme de la Nouvelle-Zélande [17-19]. Notez que nous avons utilisé, et non pas des données au niveau de la surface à dents, puisque les états de suivi santé (plombages, couronnes, les traitements canaux radiculaires) ne peuvent pas être modélisées fondées sur des surfaces, mais les dents. Ainsi, nous avons supposé que la première surface cariée - peu importe si situé occlusale ou proximalement - déterminé le devenir à long terme de la dent. Nous reconnaissons que cela pourrait sous-estimer les coûts totaux de traitement, étant donné que plusieurs surfaces sur une dent peut d'abord recevoir des traitements distincts. Données du 10% - et 90% -trajectories ont été utilisés pour estimer l'âge à charge par cycle risques de développer une surface carieuse chez les personnes à faible et à haut risque, respectivement. Les probabilités de transition par cycle ont été linéarisés en utilisant la fonction exponentielle, puis une régression de l'âge des patients au moyen de moindres carrés ordinaires pour le calcul des fonctions de risque dépendant de l'âge pour la modélisation exploratoire à long terme transformé au-delà des probabilités de transition du communiqué des données cadre. pendant ou après élimination des caries initiales étaient basées sur des examens systématiques [8, 14] et avait été estimé précédemment [15]. Il n'y avait pas de données disponibles pour l'estimation des besoins dépendants groupe à risque de re-traiter les dents différemment excavés. Ainsi, les probabilités de transition de manière sélective, par étapes ou des dents complètement excavées ne différaient pas selon les groupes à risque. Les probabilités de transition pour les étapes de suivi (opercules pulpaire directe, les traitements canaux radiculaires, les restaurations composites, couronnes, couronnes sur implants) ont été décrits ailleurs [15], comme l'ont fait les probabilités d'allocation. Notez que la prise en charge de 95% des dents avec des complications pulpaires être root-canal traité pourrait être souhaitable, mais ne présentant pas la réalité actuelle [20]. Nous avons effectué des analyses de sensibilité pour vérifier l'impact de cette incertitude. Suivi probabilités de transition ont été risque groupe ajusté uniquement pour les restaurations en composite, en utilisant des estimations de l'effet synthétisées issues d'un des effets aléatoires méta-analyse des données communiquées par les trois études différentes [21-23].
Coûts, devises et taux d'actualisation
Le modèle adopté un public-privé payeur perspective caractéristique mixte pour les soins de santé allemand. Estimation des coûts a été effectuée comme décrit précédemment [15]. En bref, les calculs ont été basés sur des catalogues article-fee du public statutaire et l'assurance privée et l'affacturage standard (× 2,3) de la pièce points imposables utilisés pour déterminer les coûts de traitement privé. Total des coûts par cours de traitement ont été calculés après la quantification des coûts détaillés. Nous avons calculé les coûts totaux ainsi que couverts en privé, les dépenses hors-poche en Euro. Les coûts futurs ont été actualisés à 3% par an [24]. Aucune actualisation a été réalisée pour l'efficacité, comme une mesure non monétaire a été utilisé, et l'interprétation des temps de rétention réduit est pas intuitional. En outre, il reste incertain pourquoi et à quel taux cette actualisation doit être effectuée. Les analyses précédentes, avec laquelle les résultats de cette étude devraient être comparés, n'a pas non plus effectuer efficacité actualisation [15, 25].
méthodes analytiques
Pour chaque analyse, 1000 Monte-Carlo micro-simulations ont été réalisées et le paramètre commun l'incertitude introduite par l'échantillonnage aléatoire des probabilités de transition et, si les variables applicables, risque d'ajustement d'une distribution triangulaire ou uniforme de paramètres entre des intervalles ou des plages [26] confiance. Simulation a été réalisée en cycles de 6 mois discrets. Moyenne et les écarts-types de coûts (c) et l'efficacité (e) ainsi que des ratios coût-efficacité différentiels ont été calculés [27]. Le bénéfice net de chaque stratégie de fouille a été estimée en utilisant la formule [28] N
B
=
λ
×
Δ
e
< mo> -
Δ
c
, avec λ étant les seuils de plafond de la volonté de payer, à savoir le plus coûte un décideur est prêt à sacrifier pour gagner une unité supplémentaire de l'efficacité, à savoir une année supplémentaire de la rétention de la dent [27]. La probabilité d'une stratégie pour obtenir le plus grand bénéfice net (NB) a ensuite été calculé pour λ = 0, à savoir les stratégies ont été comparées seulement en ce qui concerne leur rapport coût-différence. De plus, nous avons construit des courbes coût-acceptabilité en traçant coût-efficacité-probabilités contre différents seuils de plafond. Enfin, nous avons effectué des analyses de sensibilité pour examiner l'impact des patients de l'âge, le taux d'actualisation utilisé, le nombre de surfaces de la restauration initiale et la probabilité de traitement des canaux radiculaires ou extraction étant effectuées en cas de complications pulpaires variable.
entrée-paramètres de résultats pour les simulations réalisées sont résumées dans le tableau 1, nos principales conclusions du tableau 2. chez les patients à faible risque, les dents ont été conservées presque toute la vie, avec des coûts et de l'efficacité ne différant peu entre les stratégies. excavation sélective des lésions profondes a été trouvé moins coûteux (moyenne des coûts de traitement à vie par dent postérieure étaient 26,91 Euro) que complète (27,80 Euro) et l'excavation progressive (28,02 Euro) et similaires (moyenne 59,5 ans de rétention de la dent) ou plus efficace que par étapes ou complète (59,0 ans) excavation, respectivement (tableau 2, panneau supérieur). Si converti en dents perdues au cours de la vie d'un individu, une moyenne de 0,13 dents ont été perdues si l'excavation sélective a été réalisée par rapport à 0,26 dents pour pas à pas et l'excavation complète. Chez les patients présentant un risque élevé, ces différences-coût-efficacité et entre les stratégies ont été significativement augmentés, avec excavation sélective des dents de retenue plus (+ 1,60% ou 1 année) à moindre coût (jusqu'à -13,6%, soit -40,71 Euro par dent ) que des stratégies alternatives (tableau 2, partie inférieure). Si converti en nombre moyen de dents perdues pendant toute une vie, 1,3 dents ont été perdues si l'excavation sélective des lésions profondes a été réalisée par rapport à 1,6 dents si par étapes ou une excavation complète était performed.Table 1 variables d'entrée pour des paramètres de différents groupes à risque
charge de morbidité faible risque
variable
estimée du risque élevé
maladie de la charge estimée
de
Nombre de dents cariées à l'âge de 18
DT
0,01
[17]
0,11
[17]
Nombre de dents obturées à l'âge de 18
FT
0,08
[17]
0,54
[ ,,,0],17]
Nombre de dents manquantes à l'âge de la MT de 18
0,01
[17]
0,01
[17]
Probabilité (p) faible risque
Probabilité (p) à haut risque
développement d'une lésion carieuse dentinaire
p_develope
p = 0.1694e-0.155a
[17]
p = 198.111e-0.414a
[17]
Aucune utilisation des services dentaires
p_utilization
p = -0.0074a2 + 1.0156a + 11,318
[29]
p = -0.0282a2 + 2.4366a + 11,570
[29]
Progression de une lésion non traitée
p_progress
p = 0,014
[4]
p = 0,43
[4]
échec d'une restauration composite
p_fail_composite
p (plage) = 0,0081-0,0094
[15]
OR (IC à 95%) = 2,76 (2,01 à 3,79) *
[21-23]
e = 2.718281828459045235 probabilités de transition.
soit dépendait de l'âge d'un individu (a) ou étaient constants sur la durée de vie. Si les plages ou les intervalles de confiance étaient disponibles, l'échantillonnage aléatoire entre ces plages ou intervalles a été réalisée.
* Risque d'une restauration composite défaut a été ajusté pour élevé par rapport aux personnes à faible risque, tandis que pour toutes les autres variables, les probabilités distinctes avaient été calculées.
DT dents cariées, Ft dents obturées, MT dents manquantes, OR Odds Ratios.
Tableau 2 Coût-efficacité des différentes stratégies d'excavation dans les individus avec différents risques
Statut
Stratégie
moyen (SD) temps de rétention des dents dans les années
Δ (%)
total perdu dents
moyen (SD) coûts par dent en Euro
Δ (%)
Rang (u /d)
ICER
probabilité la plus élevée de l'avantage net (%)
moyenne (SD) au total coûts privés pour toutes les dents postérieures en Euro
Δ (%)
probabilité la plus élevée de l'avantage net (%)
faible risque
complète
59,0 (1)
-0.5
0,26
27,80 (12,56)
+3,3
2 (d)
-1.78
16
181,12 (64,62)
+2,8
6
Stepwise
59,0 (1)
-0.5
0,26
28.02 (12.99)
+4,1
3 (d)
-35,12
13
176,67 (62,22)
+0,8
13
Selective
59.5 (1)
-
0,13
26.91 (12.11)
-
1
71
175,11 (62,36)
-
81
risque élevé
Remplir
54,0 (1)
-2.0
1,60
335,12 (22,12)
+11,8
2 (d)
-17,66
0
2.233,28 (269,56)
+15,0
0
Stepwise
54.0 (1)
-2.0
1,60
340,51 (31,95)
13,6
3 (d)
-21,56
0
2.180,32 (255,98)
12,3
0
Selective
56,0 (1)
-
1,33
299.80 (11.02)
-
1
100
1.941,44 (242,12)
-
100
Outre les valeurs de coût-efficacité absolue (moyenne et les écarts types, arrondis à .0 /0,5), les différences entre les stratégies (Δ,%) ont été calculés par rapport à la stratégie la mieux classée. Des stratégies ont été trouvés soit dominée (plus coûteuse et moins efficace) ou non dominée (plus coûteux, mais plus efficace) que la stratégie la mieux classée.
En outre, les dépenses privées hors de leur poche pour chaque stratégie ont été calculées. ICER = incrémental rapport coût-efficacité (coûts /efficacité ô Δ, par rapport à la prochaine stratégie classé). u /d = (un) dominé. excavation
sélectif dominé les alternatives à la majorité des simulations (tableau 2). En outre, il a également été trouvé pour réduire couverts en privé hors de menues dépenses de patients plus fortement que les stratégies alternatives, en particulier pour les patients à haut risque, qui ont sauvé jusqu'à 291,84 Euro si sélective au lieu de l'excavation complète des lésions profondes a été effectuée (tableau 2). La raison principale pour laquelle les différences observées était la différence de rétention de la vitalité pulpaire lors de l'exécution différentes fouilles, en particulier chez les patients présentant un risque élevé (figure 2) .En utilisant l'approche de l'avantage net, nous avons constaté l'excavation sélective d'avoir la plus forte probabilité d'être acceptable pour un payeur en termes de coût-efficacité quel que soit le seuil volonté de payer du payeur (Figure 3). La probabilité de rentabilité-acceptabilité de l'excavation sélective était plus élevé pour les patients présentant un risque élevé, et a diminué avec l'augmentation de la volonté de payer, mais il est resté & gt; 70% pour toutes les simulations et populations.Selective excavation avait une plus grande rentabilité relative et absolue avantages de l'efficacité par rapport à d'autres stratégies de plus jeunes que les patients plus âgés (figure 4). Chez les patients âgés de & gt; 25 ans, les différences de coût-efficacité entre les stratégies ont été minimes. Varier le taux d'actualisation entre 0% et 5% par an modifié le rapport coût-efficacité de toutes les stratégies, mais n'a pas changé le classement des stratégies. De même, en supposant que la restauration initiale à être simple au lieu de deux-surface que très peu changé le rapport coût-efficacité absolue, mais pas le classement. En supposant que 50% seulement des dents avec des complications pulpaires recevrait un traitement de canal radiculaire et l'autre 50% serait extrait grandement affecté le nombre de dents retenues sur la durée de vie en particulier chez les personnes à haut risque: pour eux, 2.5, 3.5 et 3.7 serait être perdu au cours de la durée de vie si l'excavation sélective, progressive et complète devait être réalisée, respectivement. Les coûts moyens à vie par dent ont été affectés seulement à un degré limité (322,12, 373,45 et 376,67 euros respectivement). Pour les personnes à faible risque, seuls des changements minimes par rapport au scénario de base ont été détectés (une moyenne de 0,3, 0,5 et 0,8 dents ont été perdus au coût moyen par dent de 29.95, 31.01 et 31.45 euros respectivement). analyse Figure 2 Cohorte des différentes fouilles dans différents groupes à risque. La proportion des dents sans vitalité pulpaire (root-canal traité ou dents extrait) a été suivie au cours de la vie d'un patient. excavation sélective (vert, solide /ligne en pointillés: les individus à haut et à faible risque) a conservé la vitalité pulpaire plus de succès que d'autres stratégies (bleu: pas à pas, rouge: excavation complète), avec de plus grands avantages par rapport aux stratégies alternatives à haute que basse les personnes à risque.
Figure 3 courbes coût-efficacité-acceptabilité. La probabilité d'un traitement étant rentable en fonction de la volonté de payer du payeur a été tracée par rapport au seuil maximal de cette volonté. Avec plus disposés à payer, coût-différences entre les stratégies deviennent moins importantes pour la probabilité d'être rentable. Selective excavation (vert, solide /ligne en pointillés: les individus à haute /faible risque) avait la plus forte probabilité d'être rentable quelle que soit la valeur de seuil
Figure 4 Analyse de sensibilité.. Le rapport coût-efficacité (Euro /an) a été évalué pour des stratégies différentes (vert /bleu /rouge: excavation sélective /progressive /complète) à faible risque (A) et à risque élevé (B) les individus en fonction de l'âge initial d'un patient. Notez que plus la rentabilité indique des coûts plus élevés par l'efficacité, à savoir est moins avantageux que plus faible rapport coût-efficacité. Chez les patients âgés, les différences entre les stratégies ont été limitées, surtout chez les patients à faible risque, car seul un petit nombre d'individus ont développé des lésions carieuses et moins (coûteuses) traitements de suivi ont eu lieu. En revanche, l'excavation sélective était la plus avantageuse chez les patients plus jeunes. Rapport de coût-efficacité a été significativement pire haute que les patients à faible risque.
Il est large de preuves pour une polarisation de la prévalence de la carie et de l'expérience dans différentes populations, avec un pourcentage décroissant de (à haut risque) patients montrant un nombre croissant de dents et de traitement des besoins carieuses [1, 4, 30]. Alors que la dentisterie devrait certainement se concentrer sur les approches en amont pour résoudre ce problème [31] nos résultats indiquent que la modification des interventions plus en aval pourrait aussi avoir un impact sur les résultats de santé qui en découlent, en particulier pour ceux qui ont des besoins élevés: Alors que pour les personnes ayant peu de lésions, de faibles caries incidence, de faibles taux de progression et la fréquentation régulière, des stratégies différentes pour le traitement des lésions profondes pourraient ne pas faire une grande différence en ce qui concerne la rétention et les coûts dent à long terme - car ils ne disposent pas d'un grand nombre de dents atteignant l'état de lésions profondes -, ceux qui ont beaucoup lésions, qui progressent rapidement et sont détectés que dans les stades tardifs, semblent bénéficier plus que proportionnellement de la réalisation sélective au lieu de fouilles alternatives. Ainsi, le changement de stratégie de fouille des caries pourrait également aider à briser le cycle entre avoir de nombreuses lésions et connaît une forte charge de traitements de suivi. Un tel changement serait facile, aussi sélectif au lieu de l'excavation complète ne nécessite pas le dentiste pour acquérir complètement nouvelles compétences ou des outils supplémentaires coûteux. Il sera donc particulièrement approprié dans les paramètres étaient des équipements de haute technologie ne soit disponible -. Quelque chose à considérer lors de l'examen de nouvelles stratégies de traitement dans un contexte global [1]
En plus d'être l'option la plus efficace, en particulier pour ceux qui ont un risque élevé, excavation sélective a été associée à des coûts inférieurs à ceux des stratégies alternatives, ce qui est particulièrement pertinent dans les systèmes de santé sous-financés avec des problèmes de santé les plus pressants que les caries et la faible priorité des traitements dentaires. En outre, l'excavation sélective a permis de réduire les coûts de traitement privés dans le cadre des soins de santé choisi, car les traitements coûteux pourraient être soit complètement évités ou reportés. Cette réduction des coûts est particulièrement pertinent pour les personnes ayant un statut social inférieur, à savoir ceux qui ont des risques élevés [32]: les barrières de coûts sont connus pour diminuer l'utilisation des services dentaires [33], et de réduire les coûts de traitement peuvent aider à augmenter l'observance des patients, ce qui tourner pourrait contribuer à améliorer l'efficacité des services dentaires [34]. Il convient de noter que les estimations de coût dans notre étude sont typiques pour le système de santé allemand; la question des coûts privés couverts ou remboursés peut différer entre les systèmes de soins de santé, mais le problème général du coût-sensibilité en dentisterie restera.
Nos résultats concernant la durée de vie des dents de rétention en groupes à haut risque semblent trop optimistes par rapport aux données de la Nouvelle-Zélande [18], qui a rapporté 2,2 dents perdues à 32 ans dans le groupe de trajectoire à haut risque, ou les données de l'Allemagne, qui a rapporté 1,5 et 4,0 dents perdues dans les groupes à faible et à haut risque, respectivement [30]. Dans notre scénario de base, ces chiffres ne sont même pas atteint au cours de la vie d'un individu. Nous avons choisi les données Nouvelle-Zélande, car elle permet la modélisation sur la durée de vie d'un patient en utilisant des données qui prend en charge près de la moitié de cette vie: ce qui rend l'extrapolation dans le cadre de vie moins incertaine. Aucune donnée allemande de cohorte à long terme est disponible, et les données disponibles suédois n'a pas été trouvé pour couvrir un tel délai à long [35]. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.
