systématique
Background
Abstract Dans la pratique clinique quotidienne d'un service dentaire, il est fréquent de trouver hyperplasie gingivale (GO) chez les patients sous traitement parodontal avec la cyclosporine A (CsA). La pathogénie de GO et le mécanisme d'action de l'azithromycine (AZM) ne sont pas claires. Une revue systématique a été menée afin d'évaluer l'efficacité de l'azithromycine chez les patients avec hyperplasie gingivale induite par hypothèse de Cyclosporine A.
Méthodes
Une recherche bibliographique a été effectuée en utilisant les bases de données en ligne MEDLINE, EMBASE et Cochrane Central Register de Controlled Trials (CENTRAL) dans la période de temps entre 1966 et Septembre 2008.
Résultats
la recherche documentaire récupéré 24 articles; Essais seulement 5 ont été randomisés (ECR), publié en anglais, remplissaient les critères d'inclusion. Une grande hétérogénéité entre les traitements et les résultats proposés a été trouvé, et cela n'a pas permis de procéder à une méta-analyse quantitative. L'examen systématique a révélé que un cours de 5 jours de l'azithromycine avec détartrage et surfaçage radiculaire réduit le degré de hyperplasie gingivale, alors qu'un cours de 7 jours de métronidazole est efficace seulement sur les bactéries sur-infection concomitante.
Conclusion
Peu ECR sur l'efficacité du traitement antibiotique systémique en cas de GO ont été trouvés dans la revue de la littérature. Un traitement antibiotique systémique sans plaque et l'élimination du tartre ne sont pas en mesure de réduire hyperplasie gingivale. La grande hétérogénéité des données de diagnostic et des résultats est due à l'absence de méthodes de diagnostic précis et des protocoles au sujet de GO. Les études futures ont besoin pour améliorer les méthodes de diagnostic et d'outils et de la classification adéquate visait à déterminer un pronostic correct et un traitement approprié pour hyperplasie gingivale.
fond
gingivale surcroissance (GO) et hyperplasie gingivale (GE) sont des termes utilisés pour indiquer une augmentation du volume pathologique de la gencive au lieu de «hyperplasie» et «hypertrophie» [1], adoptée précédemment.
Actuellement, il y a plus de 20 formulation pharmacologique qui pourrait être considérée comme associée à GO [2-4]. Ces médicaments peuvent être divisés en 3 catégories: les bloqueurs des canaux calciques [5-8], anticonvulsivants [9, 10], immunosuppresseurs [11-16]. Ils reconnaissent tous tissu conjonctif gingival comme tissu cible secondaire. Des chiffres fiables sur la prévalence de GO pour ces 3 catégories différentes ne sont pas disponibles dans la littérature: le tableau 1 présente les résultats des principales études épidémiologiques menées dans le USA.Table 1 Estimation de la prévalence des drogues Associated gingivale élargissement en fonction des taux de prévalence les plus fréquemment rapportés ( Document d'information: Drug-Associated gingivale élargissement J parodontale 2004; 75:. 1424 à 1431
)
Catégorie
pharmacothérapeutique Agent
Nom commercial
Prévalence
anticonvulsivants
phénytoïne
Dilantin
50%
valproate de sodium (acide valproïque)
Depakene, Depacon, Epilim, Valpro
Rare
|
phénobarbital
phénobarbital, Donnatal
& lt; 5%
|
vigabatrine
Sabril
Rare
|
carbamazépine
Tegretol
Aucun n'a été signalé
immunosuppresseurs
cyclosporine
Neoral,
adultes de Sandimmune 25-30%
Enfants & gt; 70%
inhibiteurs calciques
nifédipine
Adalat, Nifecard, Procardia, Tenif
6-15%
|
isradipine
DYNACIRC
Aucun n'a été signalé
|
Felodipine
AGON, Felodur, Lexxel, Plendil
Rare
|
Amlodipine
Lotrel, Norvasc
Rare
|
Verapamil
Calan, Covera, Isoptin, Tarka, Verelan
& lt; 5%
|
Diltiazem
Cardizem, Dilacor, Diltiamax, Tiazac
5-20%
GO Drug-induced a une étiologie multifactorielle [17]. Les effets des molécules pharmacologiques sont modulés par les facteurs suivants: indice de plaque [18] (corrélation directe); le sexe (les hommes sont trois fois plus sensible); âge (corrélation inverse); dose quotidienne de médicament (en corrélation directe); HLAB37 positivité et l'administration simultanée de corticostéroïdes ou l'un des 2 autres catégories [19]. Tous ces facteurs agissent dans divers moyens améliorant synergétique GO [20]. Le mécanisme pathogénique de GO induite par le médicament est encore peu clair. Il est modulé par les fibroblastes [21, 22], les cytokines [23-25], métalloprotéinases matricielles [26]
Ils semblent interagir dans un réseau complexe pour créer la lésion histopathologique typique de GO:. Une augmentation du volume de la gencive due à un stroma anormale du tissu conjonctif avec une surproduction de collagène et d'autres protéines de la matrice extracellulaire, infiltrée par plasmacells et recouvert par un épithélium parakeratinized projetant également des crêtes épithéliales irrégulières profondément à l'intérieur [27].
Dans la pratique clinique quotidienne d'un service dentaire, il est fréquent de trouver GO chez les patients parodontaux sous traitement avec la cyclosporine a (CsA), par exemple chez des sujets transplantés [28-32].
dans notre étude, une revue systématique a été menée dans le but d'évaluer l'efficacité de l'azithromycine (AZM) chez les patients avec GO induite par hypothèse de cyclosporine A (CsA)
La question de révision était:. quelle est l'efficacité AZM en termes de résultats cliniques chez les patients atteints GO induits par hypothèse de CsA
méthodes
conformément à Needleman [33], un protocole a été mis au point et elle comprenait tous les aspects des méthodes d'examen: les critères d'inclusion pour les études, la stratégie de recherche, les méthodes de dépistage, abstraction de données, l'évaluation de la qualité par deux examinateurs indépendants et la synthèse des données les critères d'inclusion de.
type d'études
Seuls les essais contrôlés randomisés (ECR) ou examens systématiques ont été inclus parce que le RCT est le modèle le plus approprié de choisir des examens de l'efficacité de la thérapie.
sujets
Seuls les patients avec un diagnostic clinique de GO induite par hypothèse de la cyclosporine a (CsA)
type d'intervention de traitement: l'intervention d'intérêt est l'utilisation de l'azithromycine (AZM) avec et sans mise à l'échelle surfaçage radiculaire (SRP); tandis que les groupes témoins ont reçu d'autres antimicrobiens ou placebo systémiques ou locaux avec et sans SRP.
Types de mesures de résultats
de changement principal dans le niveau d'attache clinique (CAL), le changement moyen à sonder la profondeur des poches (PPD), les changements dans les saignements au sondage (BOP), l'indice gingival (GI) et l'indice de plaque (PI), les variations de longueur de la dent coronale ou de la longueur de la couronne clinique et à distance entre papille interdentaire et JAC (cément-jonction émail) ont été rapportés dans cette étude que les mesures de résultats.
stratégie de recherche
Une recherche a été effectuée en utilisant ces bases de données en ligne: MEDLINE (de 1966 à Septembre 2008) Cochrane Trials Oral Health Group Register (Septembre 2008); Embase (de 1988 à Septembre 2008). La stratégie de recherche était la suivante: notre revue question a été divisée en ses composantes principales pour développer les termes corrects de recherche pour les bases de données, en établissant un ordre hiérarchique et à l'aide de «texte» termes, adoptée par les auteurs dans le titre et le résumé, et les termes de code, adopté par l'indexeur de la base de données; les mots-clés obtenus étaient:. hyperplasie gingivale, cyclosporine A, azithromycine
Ensuite, la recherche en utilisant des mots clés a été réalisée en 2 façons différentes, en utilisant des opérateurs booléens: "(hyperplasie gingivale OU ALLER OU tuméfaction gingivale) ET (Cyclosporine OU cyclosporine A OU CsA) eT (azithromycine OU AZM OU AZT) »et sans l'aide d'opérateurs booléens:" "
La recherche a été limitée à des études d'ECR menées sur les humains et les articles en anglais processus de sélection hyperplasie gingivale CsA azithromycine
..
Le processus de sélection initiale a été réalisée indépendamment par 2 chercheurs. Le titre, résumé et mots clés des études identifiées ont été examinés de façon indépendante par les deux examinateurs pour la pertinence.
Rien n'a été fait à ce moment pour identifier les études qui n'utilisent pas le groupe de contrôle adéquat, car il était considéré comme improbable que les résumés feraient rapport suffisamment d'informations sur le réglage. La sélection suivante a été faite pour identifier uniquement les articles qui traitent spécifiquement des critères d'inclusion Évaluation de la qualité
La qualité méthodologique des études incluses a été évaluée avec un formulaire d'évaluation prédéterminée, en se concentrant sur les questions suivantes:. Détails bibliographiques, les détails des le réglage comme méthode de randomisation et la cécité des patients, le thérapeute et les examinateurs, les caractéristiques de la population étudiée, la fréquence et l'évolution des mesures d'interventions, de référence et de résultats, l'exhaustivité du suivi étude.
les deux auteurs ont évalué indépendamment la qualité de chaque étude. Les forces et les faiblesses de la conception de l'étude de chaque étude inclus ont été analysés. Résultats de Désaccords sur l'évaluation de la validité ont été résolus par consensus et la discussion.
La recherche identifiés 24 articles trouvés dans MEDLINE, 5 articles en EMBASE (déjà trouvé dans MEDLINE), 3 articles dans Cochrane Central du registre des essais contrôlés (déjà trouvés . dans MEDLINE)
L'analyse critique de ces 24 documents a montré que:
1. toutes les études sont publiés dans la langue anglaise.
2. trois articles ne répondent pas à la question de révision parce que: dans l'un des auteurs tentent de décrire une relation entre l'infection à Chlamydia pneumoniae et la pathogenèse du volume gingival augmenté [34]; une étude a été menée sur des animaux [35]; dans le troisième les auteurs suggèrent de traiter CsA-induite hyperplasie gingivale administration Tacrolimus, un immunosuppresseur alternatif, au lieu de Cyclosporine [36].
3. cinq sont des lettres à l'éditeur ou communications courtes sur d'autres documents déjà publiés [37-41].
4. quatre sont des rapports de cas [42-45].
5. on est une revue traditionnelle [46].
6. quatre sont des essais cliniques [47-50].
7. deux sont contrôlées des essais cliniques (non randomisée) [51, 52].
8. cinq essais sont contrôlés randomisés (ECR) [53-57].
Dans cette revue systématique ont été inclus seulement 5 ECR à l'exclusion des 19 études restantes Ces cinq études de conception des études de. étaient ECR et les sujets étaient une greffe de rein . patients
Dans l'étude publiée par Nash & amp; Zaltzman [53], l'efficacité de l'azithromycine a été examiné dans un essai en double aveugle randomisé croisé. 17 patients ont été randomisés en 2 groupes: un groupe a reçu un placebo pendant 5 jours et après 2 semaines AZM (500 mg le jour 1 et 250 jours 2-5) et l'autre groupe a reçu AZM avant placebo. Les mesures de résultats étaient les suivants: les profondeurs de sillon gingival, la longueur des dents et la longueur de la papille interdentaire à la JAC de deux dents dans chacune des quatre quadrants. Le premier groupe a montré une amélioration immédiate pour les trois paramètres parodontaux analysés (profondeur de la poche, la longueur de la dent, la distance interdentaire papille-JAC) après avoir reçu AZM, le deuxième groupe avait une amélioration significative immédiatement après la thérapie AZM mais 3 semaines après il y a eu une détérioration de la GD (profondeur de sillon gingival).
Outre la thérapie pharmacologique réduit la quantité de saignement des gencives et 67% des patients ont rapporté que le traitement était au moins un peu utile.
Dans l'étude de Mesa et al. [54] rénaux transplanté patients 40 adultes ont été inclus dans une étude en double aveugle randomisée contrôlée. Les patients ont été randomisés en 3 groupes (A: 13 sujets ont reçu MZN 250 mg 3 fois pendant 7 jours, B: 14 sujets ont reçu AZM 500 mg 2 fois /mourir pendant 7 jours, C: 13 ont reçu un bouchon de placebo 3 fois par jour pendant 7 journées). Gingival et la zone dentaire ont été mesurées et la relation entre eux a été considéré comme l'indice GO. L'indice de prétraitement de GO était 0,895 ± 0,16 pour le groupe A et après 30 jours GO indice était de 0,897 ± 0,28, pour le groupe B était de 0,932 ± 0,11 et après 30 jours, il est devenu 0,909 ± 0,15, pour le groupe C était de 1,073 ± 0,32 et à la fin était de 1,130 ± 0,30. Après 30 jours, aucun des patients avec GO a montré une rémission complète
indice morphométrique de GO, un type particulier d'analyse photographique correspondant à la zone gingivale et la zone de la dent, n'a pas montré une amélioration après les traitements pharmacologiques proposés. un cours de 7 jours de Azytromicin ou métronidazole ou un placebo n'a pas produit de différences significatives statistiques. Les antibiotiques semblaient agir contre des bactéries sur l'infection et l'inflammation gingivale concomitante.
Dans l'étude menée par Nafar et al. [55] 25 patients ont été randomisés en 4 groupes (groupe 1 a reçu AZM systémique sur la première visite sous la forme de 6 caps, 2 le premier jour et 1 par jour pendant 4 jours consécutifs, le groupe 2 ont reçu un placebo de la même manière du groupe 1, le groupe 3 a reçu AZM locale sous forme de gel oral pour 1 semaine, le groupe 4 a reçu un placebo de manière similaire à groupe 3).
paramètres cliniques ont été saignement au sondage (BOP), GO index et plaque longueur (PL). paramètres biométriques ont été sonder la profondeur de poche (PPD), longueur de la couronne (CL) et stent papille interdentaire (IDP).
Seul indice BOP a montré une amélioration après 2 ou 6 semaines des 4 traitements effectués. Mais au cours de la première visite tous les patients ont reçu un détartrage et surfaçage radiculaire professionnelle en utilisant cavitron ultrasons après l'administration de 2 gr. d'amoxicilline: de cette manière les dépôts irritatifs parodontales locaux ont été enlevés. Les autres paramètres parodontaux adoptés ne montrent pas de différences significatives.
Dans l'étude publiée par Chand et al. [56] 25 patients (âge de 17,48 ans moyenne) ont été inclus dans une étude randomisée en double aveugle et divisés en 2 groupes: le premier a reçu AZM 500 mg le premier jour et 250 mg jours 2-5, l'autre groupe a reçu métronidazole (MNZ) 45 mg /kg /die divisé en 3 doses par jour pendant 7 jours. Les mesures de gingivaux initiales étaient 12,87 ± 0,40 mm pour le groupe de AZM et 13,13 ± 0,29 mm pour le groupe MNZ. Au bout de 24 semaines, les mesures ont été gingivaux 11,50 ± 0,14 mm pour le premier groupe et 12,23 ± 0,12 mm pour la seconde. La différence la plus significative a été trouvée à 4 semaines: à ce groupe Azytromicin temps était significativement plus efficace que le métronidazole
Dans l'étude publiée par Ramalho et al.. [57] 20 rénaux transplanté patients avec GO ont été inclus et randomisés en deux groupes: le groupe A a reçu AZM 500 mg pendant 3 jours avec programme d'hygiène bucco-dentaire pendant 30 jours, alors que le groupe témoin n'a reçu que le programme d'hygiène bucco-dentaire. Les mesures de résultats étaient les suivants:. évaluation subjective de l'hygiène buccale, simplifié Oral Indice Hygiène (Sohi) [58] et l'indice GH [59]
Sur les premiers patients de mesure des résultats dans les deux groupes déclarés ont amélioré leur état dentaire, en fait, ils avaient moins de douleur et des saignements. Pour les autres mesures de résultats, après 15, 30 et 60 jours les patients du groupe AZM ont montré une amélioration statistiquement significative de Sohi et GH index.
Dans le tableau récapitulatif des données 2 patients inscrits, la thérapie administrée, lieu de l'étude, la conception de l'étude, la durée, les résultats des mesures et les résultats sont available.Table caractéristiques 2 études
étude
Chand DH et al. 2004
Nafar M et al. 2003
Mesa FL et al. 2003
Nash et al. 1998
Ramalho et al. 2007
participants
25 (17 m, 8 f) signifie l'âge: 17,5 ± 6,06 ys
25 (16 m, 9 f) signifie l'âge: 40 ys (gamme 15-60)
40 (m, f?) âge moyen: 41,4 ys (gamme 24-60)
17 (12 m, 5 f) signifie l'âge: aucun spécifié
20 (f) âge moyen: 32 ± 3 ys
Réglage
Cleveland Clinic Trouvé, Centre médical de Cincinnati Children
2. centres médicaux à l'hôpital de Téhéran
Université de Grenade
Aucun spécifié
Université Ospital de Sao Jose do Rio Preto
interventions
A: AZM 500 mg le jour 1, 250 mg. jours 2-5
B: MNZ 45 mg /kg /die, 3 doses par jour pendant 7 jours
. (Tous, au cours de la première visite: SRP + 2 g d'amoxicilline)
A: AZM 500 mg le jour 1, 250 mg jours 2-5
B: placebo pendant 5 jours
C:. gel de AZM 25% pendant 7 jours
D:. placebo pendant 7 jours
. A:. MNZ 250 mg 3 fois /mourir pendant 7 jours
B: AZM 500 mg 2 fois /meurent pendant 7 jours
C:. placebo 3 fois /meurent pendant 7 jours
A. : placebo pendant 5 jours + (après 2 semaines) AZM 500 mg par jour 1, 250 mg jours 2-5
B: AZM 500 mg le jour 1, 250 mg jours 2-5 + (après 2 semaines) placebo pendant 5 jours
A: programme d'hygiène bucco-dentaire
B: programme d'hygiène bucco-dentaire + AZM 500 mg pendant 3 jours
Conception de l'étude
double aveugle RCT
Double aveugle RCT
double aveugle RCT
double aveugle RCT
RCT
Longueur
24 semaines
6 semaines
4 semaines 12 semaines de
30-60 jours
mesures Résultats
Pocket Profondeur (moyenne), photographies
saignement au sondage, GO index, Plaque longueur, la profondeur de poche, longueur de la couronne, papille interdentaire stent
indice morphométrique GO, la créatinine sérique et clairance de la créatinine
la profondeur de poche, longueur de la dent, la longueur des papilles interdentaires à la jonction cément d'émail, questionnaire, photographies
évaluation subjective de l'hygiène bucco-dentaire (questionnaire), l'indice Sohi, GH
Résultats
Le Baseline GO:
A: 12,87 +/- 0,40 mm
B: 13,13 +/- 0,20 mm
Au bout de 24 semaines:
A: 11,50 +/- 0,14 mm
B: 12,23 +/- 0,12 mm
des résultats significativement seulement pour la balance des paiements. différences non significatives entre les groupes de médicaments et le placebo pour les autres paramètres
Pas des résultats statistiquement significatifs
Le amélioration significative dans tous les 3 types de mesures parodontales après prise en charge de AZM
Amélioration significative de Sohi et indice GH chez les patients du groupe de AZM
Discussion
Analyse des études admissibles, il a surgi l'hétérogénéité des divers aspects de la conception des études telles que les patients caractéristiques (âge, par exemple moyenne), le calendrier de la thérapie et le suivi , type de thérapie mis en comparaison (AZM avec MZM ou placebo) et la dose quotidienne de médicament. Aussi une hétérogénéité pertinente d'outils de diagnostic et des mesures de résultats a été mis en évidence: dans toutes les études différents paramètres tels que la profondeur de la poche, le saignement au sondage, l'indice de plaque, analyse photographique, interdentaire hauteur de la papille, la longueur de la dent ont été utilisés pour évaluer le degré de GO. L'évaluation des résultats, la difficulté dans les données de mise en commun de ces études sélectionnées était évidente: par conséquent, il était impossible d'effectuer une méta-analyse avec des analyses de sensibilité parce que les multiples différences entre eux et leur nombre insuffisant dépréciés une combinaison statistique des données. La seule façon de donner un sens aux différents résultats des études sélectionnées a été la construction d'un tableau récapitulatif des données.
Quoi qu'il en soit, AZM, seulement si elle est associée avec SRP, pourrait être considéré comme une meilleure façon de traiter les GO causée par la thérapie CsA que MZM ou un placebo tel qu'il se pose compte tenu de ces 5 études admissibles. En effet, dans les études de Nash et al., Nafar et al. et Chand et al. les sujets traités par AZM associée avec le calcul et la plaque retrait ont eu une amélioration de leur état de GO avec des résultats statistiquement significatifs. Dans l'étude de Ramalho et al. AZM associé avec le programme d'hygiène bucco-dentaire réduite GO. Seulement à Mesa et al. étude il n'y avait pas de différences significatives en utilisant AZM au lieu de MZM ou un placebo.
Un des articles les plus récents sur ce sujet [52] (Argani et al., 2006) a été considéré comme très intéressant, mais il n'a pas été admissible parce qu'il manquait de randomisation et la cécité. En fait, les auteurs ont examiné l'efficacité de l'azithromycine local, sous la forme de dentifrice, contre induite par la cyclosporine-gingival surcroissance, réduisant ainsi le respect des patients et les effets indésirables d'un traitement systémique.
Un essai clinique multicentrique randomisée bien conçue serait recommandable pour agrandir l'échantillon afin que les résultats puissent être généralisés.
Quoi qu'il en soit, la pathogenèse de GO ainsi que le mécanisme d'action de AZM reste encore incertain. La grande hétérogénéité des données de diagnostic et les résultats de notre examen systématique est due à l'absence dans la littérature des ECR complets sur l'efficacité de l'antibiothérapie systémique de GO, principalement en raison de l'absence de méthodes et d'outils de diagnostic précis et d'une classification adéquate visant à . recherches futures de déterminer un pronostic correct et un traitement approprié pour les GO
projections futures sont nécessaires pour esquisser une classification correcte et à utiliser universellement acceptés, les paramètres de diagnostic sans ambiguïté et une conception d'étude idéal comme un RCT: de cette façon il est possible d'identifier une gestion efficace GO.
Conclusion
Dans la littérature, il y a quelques ECR sur l'efficacité du traitement antibiotique systémique de GO et il est principalement due à l'absence d'outils de diagnostic précis et d'une classification adéquate visant à déterminer un pronostic correct et un traitement approprié pour les GO. La pathogénie de GO ainsi que le mécanisme d'action de AZM reste encore peu clair. Les déclarations de recherches futures sont nécessaires
Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu'ils ont aucun conflit d'intérêts des contributions des
auteurs.
MC, GV, AC, LAM effectue la recherche bibliographique et sélectionné les articles; GD a effectué la coordination; GLT et MRG ont participé à la conception de l'étude et de la méthodologie.
Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.
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