Récemment, l'un des auteurs (RM) ont reçu cet e-mail poser une question cliniquement pertinente:
"Pourriez-vous me dire le pourcentage de une thérapie de canal défaillant si un fichier a été brisée à mi-chemin le long du canal mésiale d'une molaire? Heureusement, il n'a pas été moi, mais je dois dire au patient le pronostic. Il est asymptomatique et il a été conseillé par le dentiste général de placer maintenant une couronne sur la dent. Je recommande Retraitement avec un spécialiste. Il a été fait Mars 2010. "(Il n'y avait aucune image jointe à cet e-mail qui a été reçu en Avril 2010).
Le clinicien pose plusieurs questions cliniquement pertinentes dans le contexte plus large de l'e-mail. Ces questions comprennent:
Comment peut fracturer de rotation nickel titane (RNT) des fichiers être évités?
Quel est le meilleur moyen de fracture de manipulation une fois qu'il se passe?
Quel est le pronostic de divers endroits de la rupture?
Est-il important que le système utilise un RNT?
Il y a tous les systèmes identiques ou sont des différences significatives entre les cliniquement en ce qui concerne la fracture et le potentiel iatrogène?
Cet article a été écrit pour répondre à ces questions du point de vue clinique de deux endodontists.
Comment peut fracturer des fichiers de titane de nickel rotatif être empêché?
La prévention est la clé pour éviter la séparation de fichiers RNT. Plusieurs stratégies sont nécessaires prévenir ce malheureux événement. Les stratégies comprennent:
L'utilisation de grossissement et l'éclairage. La valeur de la visualisation et le grossissement pendant toutes les phases de traitement ne peut pas être surestimée, soit cette visualisation sous la forme du microscope chirurgical d'exploitation (SOM) (Surgical mondial, St. Louis, MO, USA) et /ou loupes tels que le 4,8x salut Res classe IV (Orascoptic, Middleton, WI, USA).
la planification du traitement adéquat pré-opératoire. Chaque cas clinique doit être soigneusement évalué pour sa complexité avant de commencer avec un oeil vers l'anticipation d'éviter des événements iatrogènes. Canal anatomie où il existe une séparation de fichiers et d'autres possibilités iatrogènes devrait être prévu. La courbure, la calcification et trois dimensions nature de l'anatomie du canal doivent toujours être évalués en pré-opératoire, en tenant compte du fait que les radiographies (numérique ou papier) seulement afficher une image en deux dimensions d'un objet en trois dimensions. En substance, les facteurs de risque inhérents à la préparation du canal doivent être anticipés pour fournir les stratégies de cliniciens à gérer quel que soit le défi particulier est présent. Par exemple, si la racine mésiale d'une molaire inférieure est fortement cannelée, le risque de perforation bande est extrême si une force excessive et instrument conique sont utilisés. En conséquence, une décision doit être prise à l'égard de cône de la préparation finale (.10, .08, .06, etc) et une attention particulière doit être accordée aux deux moyens par lesquels il est préparé, mais la séquence, la force et la vitesse de rotation utilisée.
Dans cet exemple clinique, en utilisant des exercices portes Glidden inappropriée dans une racine très cannelée est plus probable cause de la bande de perforation doivent-ils s'engager trop dentine et "visser" la racine. Comme alternative aux exercices Portes Glidden, le .08 /25 Twisted fichier * (TF) peut préparer le cône final dans une racine très cannelée et le faire sans l'utilisation de RNT ouvre des orifices ou des perceuses Portes Glidden. Utilisation de TF pour cette indication fait gagner du temps, des insertions, et réduit le nombre d'instruments nécessaires. Il élimine le besoin de mélanger les profondeurs d'insertion des différents exercices Portes Glidden qui sont par ailleurs nécessaires pour préparer un cône continu.
Sélection du cône final avant l'élargissement du canal. Le cône final du système de canal doit être choisi avant l'accès à préserver la structure de la dent. Seulement enlever la dentine qui est absolument nécessaire lors de l'accès est vitale, car une élimination excessive de la dentine est compatible avec un risque plus élevé de suite fracture radiculaire verticale et la bande de perforation. En général, les grandes racines permettront en toute sécurité la préparation d'un cône plus grand et plus petit et des racines plus complexes permettront préparation de petits cierges en toute sécurité. Utilisation de TF, le canal palatin d'une molaire supérieure permettra généralement en toute sécurité un cône .10, la racine mésiale d'une molaire inférieure permettra généralement en toute sécurité la préparation d'un cône .08 et une racine fortement complexe permettra la préparation d'un général en toute sécurité. 06 cône. Parce que TF est fabriqué par torsion de nickel titane tandis que dans la configuration de la phase cristalline rhomboédrique plutôt que par meulage, il possède la flexibilité nécessaire et l'efficacité de coupe pour se préparer en toute sécurité ces sections en biseau et le faire avec relativement peu d'insertions. En variante, il est généralement impossible de préparer ces sections en biseau au moyen d'instruments RNT qui ont été fabriqués par un procédé de broyage.
Déterminer une estimation préopératoire du diamètre apical maître. Surtout dans les dents non vitales, la préparation des diamètres apicaux plus grandes avec optimiser l'irrigation et l'enlèvement des débris. maître diamètres typiques apical dans les cas non-vitaux sont au moins une taille # 40 pointe ISO ou plus. Nonobstant ce qui précède, aucune contre-indication à la préparation de ces mêmes maîtres diamètres apical dans les deux cas vitaux et nécrotiques.
Déterminer une estimation préopératoire de la vraie longueur de travail. Avant que la longueur réelle de travail est confirmé (par la suite dans la séquence d'instrumentation), le clinicien doit fournir une longueur de travail estimée contre laquelle la résistance du fichier RNT à l'avancement apicale doit être référencé tactilement. La longueur réelle de travail devrait être déterminée en utilisant des fichiers main K et un localisateur électronique apex avant de prendre un fichier RNT dans le tiers apical d'un canal après quoi une trajectoire de descente est préparé. Déterminer la longueur réelle de travail avec précision et ne prenant les fichiers RNT à cet endroit du canal anatomique empêche sur l'instrumentation et le transport de ce point de repère clinique essentiel. Une telle action permettra également d'éviter les résultats iatrogènes y compris l'extrusion de irrigants et des matériaux d'obturation.
Préparer l'accès en ligne droite. l'accès en ligne droite permettra au clinicien de voir tous les canaux avec un point de vue du miroir. Une telle vision peut aider le clinicien à évaluer si tous les canaux ont été localisés et assurer que la chambre pulpaire a été unroofed avant de commencer l'élargissement du canal.
Retrait du triangle dentinaire cervical. Une méthode pour façonner simplement et efficacement l'orifice (et supprimer le triangle dentinaire cervicale) est d'utiliser le .08 /25 TF dans un mouvement de brossage, et loin du plancher de la chambre pulpaire. Cela est très efficace et optimale par rapport à l'aide d'exercices Portes Glidden qui peuvent autrement pousser les débris apicale, bloquer les petits canaux avec des débris et éventuellement transporter le canal.
Utilisation de la bonne pression sur le fichier RNT, TF ou autrement. La pression correcte sur un fichier de RNT lors de l'insertion est l'équivalent de ce qui est nécessaire pour un crayon de plomb dièse # 2. En utilisant la pression excessive est non seulement improductive à l'égard des progrès apical, mais aussi le signe avant-coureur primaire de la séparation de fichier en raison de la force de torsion excessive étant placé sur l'instrument.
Le clinicien doit atteindre et maintenir la perméabilité apicale avant de placer un fichier dans RNT une partie de l'anatomie du canal au-delà de l'orifice. Une fois que l'orifice est en forme de triangle et le col de l'utérus dentinaire est enlevé, les fichiers K à main peut être placé dans le canal en dessous de l'orifice. En commençant par # 6 main K fichiers même dans un canal qui semble être facilement négociable est conseillé. courbures multiplanaires inattendus peuvent facilement fournir une expérience tactile différente dans le canal que celui attendu radiologiquement.
Precurving fichiers K de la main et les tailler au besoin avant la troisième négociation apical peut souvent permettre la progression apicale où un fichier linéaire main K ne fera pas avancer. L'insertion de fichiers K main courbe pré est douce, passive et fait avec l'intention d'assurer la perméabilité, pas agrandir le canal par exemple. Conduire un fichier main K à la longueur de force peut transporter des débris apicale et aussi (si le fichier main K est assez grand) potentiellement causer le transport apical. Une fois que le canal est négociable et brevet par la constriction mineure du foramen apical, la trajectoire de descente décrit dans # 10 ci-dessous peuvent être préparés. Il est à noter que lorsqu'un fichier main K passe à travers la constriction mineure un tactile "pop" tangible peut souvent être connu. Une note mentale de l'emplacement de cette sensation devrait être corrélée à la longueur de travail estimée, la pointe de lecture de repérage électronique, et idéalement une détermination de la longueur de travail du point de saignement pris plus tard dans le traitement (un point de saignement ou d'un point d'humidité doit être visible à la pointe d'un point de papier si le canal a été maintenu ouvert, brevet et négociables à travers le rétrécissement mineur).
Préparer une trajectoire de descente avant de placer un fichier dans RNT une partie du canal. Une trajectoire de descente est prêt à donner le fichier RNT une piste reproductible dans le canal de progresser apicalement. Il est l'élargissement minimal du canal à un fichier # K 15 main équivalente.
Cliniquement, une fois que le premier fichier de la main K atteint la longueur de travail estimée, un localisateur d'apex électronique est placé sur le fichier et la longueur réelle de travail déterminé si une lecture fiable et reproductible peut être obtenue. Par exemple, si le premier fichier main K pour atteindre le rétrécissement mineur est un fichier K # 6 à la main, une longueur électronique doit être tentée. Si une lecture fiable est pas possible, le canal est agrandie avec un fichier # 8 main K, et une lecture tentée. Une fois que la vraie longueur de travail (position de l'étranglement mineur) est déterminé, le canal est élargi à la main à l'équivalent de 15 # fichier K à la main.
Une méthode pour augmenter rapidement et efficacement la taille du canal à partir d'un n ° 6 à # 15 main équivalent fichier K est la sécurité Handpiece M4. Le M4 est une pièce à main à mouvement alternatif qui déplace un fichier K à la main 30 degrés vers la droite et 30 degrés vers la gauche. En substance, la M4 reproduit l'utilisation manuelle des fichiers K main de l'élargissement du canal tôt. Alors que certaines méthodes de préparation préconisent que l'ensemble du canal est agrandie alternatif, ce n'est pas la méthode préconisée par les auteurs.
Le M4 est utilisé à 900 rpm sur le 18: 1 Réglage d'un moteur endodontique avec un couplage de type E. L'amplitude verticale du mouvement pendant le mouvement alternatif est d'environ 1-3 mm et se déroule pendant 15-30 secondes. Cliniquement, le fichier K de première main qui atteint la longueur réelle de travail est réciproque. Si, par exemple, le premier fichier main K pour atteindre la longueur réelle de travail est un n ° 6, il va et vient avec le temps, l'amplitude et des paramètres ci-dessus. Un fichier alternatif # 6 main K prépare le canal à la taille d'un fichier # K 8 main équivalente. Alternatif le fichier K 8 main # va créer la taille d'un fichier # K 10 main équivalente. Le fichier alternatif # 10 main K crée la taille d'un fichier # K 15 main équivalente.
Une fois que le canal est prêt à l'équivalent d'un n ° 15 part équivalente de fichier K, le canal est prêt pour l'élargissement RNT. La lubrification doit toujours être présent pendant le mouvement alternatif. Après chaque mouvement alternatif, le canal est irriguée et un fichier K à la main est placé dans le canal pour assurer que le canal reste ouvert et négociable.
Le M4 est placé sur la tête du fichier K à la main après que le fichier a été mis à la MC. Le fichier main K ne soit pas placé dans la M4 insérée dans le canal et conduit apicale. Essayer de conduire un fichier main K apicale avec une pièce à main alternatif sera prévisible corniche, de transport et de bloquer les canaux, en particulier avec la main K fichiers de plus de # 8. fichiers
Insertion RNT pour la bonne longueur de temps. Chaque insertion d'un fichier devrait RNT de façon optimale être 2-3 secondes. fichiers RNT ne doivent pas être utilisés comme un piston de toilette. Le mouvement idéal d'insertion est un mouvement apical continue et contrôlée avec l'insertion de la RNT, le retrait, et l'utilisation du fichier suivant dans la séquence. conduite à plusieurs reprises un fichier RNT dans un canal risque de retrait de la dentine excessive, le verrouillage de la pointe de l'instrument et apical propulsion des débris.
En utilisant les fichiers RNT dans la séquence correcte. Le séquençage de l'instrument inadéquat mélangé avec insertion à force d'augmenter les chances de fracture de l'instrument, canal blocage, et autrement diminuer le contrôle tactile. Idéalement, une séquence de la couronne vers le bas est utilisé en tant que clinicien se déplace vers le sommet, ce qui signifie que les fichiers sont utilisés de RNT cierges plus grandes tailles et pointe à plus petite pour préparer le cône de base du canal avant que le diamètre apical maître est finalisé. Comme un fichier RNT se déplace apicale, parce que le canal se rétrécit, une résistance accrue à l'avancement devrait être prévu. Si un fichier ne fera pas avancer passivement, il devrait être retiré et le prochain fichier plus petit d'un cône approprié et /ou la taille de la pointe utilisée.
Lorsque le clinicien prépare le diamètre apical de maître, à la différence de la couronne vers le bas la préparation du cône de base des canaux, les fichiers RNT devraient être utilisés de plus petites tailles de pointe aux grandes pointes tailles, en substance dans une étape méthode de retour. Une séquence recommandée de l'instrumentation de TF en utilisant ces concepts est présenté en détail plus loin dans le présent document.
Irriguer fréquemment. Idéalement, le clinicien doit irriguer après chaque insertion RNT.
Récapitulant fréquemment. Idéalement, le clinicien doit récapituler après chaque insertion RNT et de l'irrigation précitée.
Une fois que le clinicien a déterminé la longueur réelle de travail et atteint cette longueur avec RNT, tous les efforts doivent être faits pour assurer que le fichier donné RNT ne progresse pas au-delà du rétrécissement mineur (MC) du foramen apical. Prenant fichiers RNT au-delà du MC peut provoquer une perforation apicale, le transport de canal et à augmenter l'extrusion de irrigants et des matériaux d'obturation et de laisser les bactéries à l'apex dans l'espace du canal non traité.
Quel est le meilleur moyen de fracture de manipulation une fois qu'il se passe? Quel est le pronostic de divers endroits de la rupture?
Si un RNT fractures de l'instrument, le cas doit être référé à un spécialiste à moins de circonstances atténuantes. Une fois dans les mains d'un spécialiste de microchirurgie, des fragments du troisième coronal et ceux au-dessus du point de première courbure peuvent généralement être éliminés de façon sécuritaire et efficace, même dans les deuxièmes molaires supérieures et inférieures. Fichiers en dessous du point de première courbure sont beaucoup plus difficiles à enlever et pourtant il est souvent possible de supprimer ces fichiers si une partie du fichier peut être atteint au-dessus du point de courbure.
Le statut pulpaire de la dent au moment des questions d'accès de manière significative. cas enflammés état civil sont plus indulgents des instruments fracturés à l'égard de la réussite et par rapport à la guérison des cas non vitaux. Les cas de non-vitaux dont les instruments fracture et qui contiennent un espace non nettoyé et vide autour et en dessous du fragment ont un pronostic légèrement moins favorable. Biofilm restant dans les canaux non-vitaux autour et en dessous du canal après une fracture ne favorise pas la guérison. cas enflammés de l'état civil dans lequel une fracture de l'instrument aura un peu plus de chance pour le succès clinique par rapport à ceux non-vitaux.
Où dans la fracture de la séquence de traitement se produit est importante. Les cas où la fracture se produit tard dans le nettoyage et la mise en forme d'un canal radiculaire auront une meilleure chance de guérison par rapport à ceux où fracture se produit au début de la séquence. fractures de séquences tardives se produiront dans les canaux légèrement plus propres que début fractures et par conséquent sont souvent mieux tolérés.
Est-il important que le système utilise un RNT? tous les systèmes sont-ils les mêmes?
Les cliniciens peuvent créer de beaux résultats avec un quelconque d'un certain nombre de différents systèmes. Nous utilisons TF pour sa flexibilité, l'efficacité, la réduction du nombre de fichiers requis, ainsi que la réduction du nombre d'insertions requises coupe. TF est disponible dans les cônes suivants et tailles pointe: 0,12 /25, .10 /25, .08 /25, .06 /25/30/35 et .04 /25/40/50. Pour la grande majorité des racines rencontrées, le cône .08 sera le cône préparé final. Ce cône est fait avec le .08 /25 TF.
En général, la séquence de TF instrumentation utilise le .08 /25 TF suivi avec le /25 .06, .06 /30 et .04 /40 TF (en supposant qu'une trajectoire de descente est présent et le clinicien souhaite préparer ce diamètre apical maître. cette séquence suit le protocole suggéré ci-dessus, en utilisant les instruments couronne vers le bas (des plus grands cierges et tailles pointe à plus petite) pour créer la forme de la préparation de base et effiler (.08), puis l'étape retour (de petites pointes tailles à une plus grande pointe tailles) pour préparer le diamètre apical maître (dans cet exemple clinique, un diamètre apical # 40 maître).
Mélangeant les stratégies ci-dessus pour la prévention de RNT instrumentation et séquence de TF, l'utilisation clinique de TF est détaillé ici séquentiellement sous forme de plan:
on estime que la longueur de travail est prise radiologiquement
accès en ligne droite est atteint (tel que décrit ci-dessus)
Le col de l'utérus. triangle dentinaire est éliminé (comme décrit ci-dessus) avec le .08 /25 tf brossage et loin de la furcation. par conséquent, l'orifice est définie pour faciliter l'insertion de la lime K de la main.
limes manuelles petits (à partir d'un n ° 6 ou n ° 8) sont placés à la longueur de travail estimée à gagner la perméabilité. Ces fichiers sont précourbés et insérées doucement et passivement.
La vraie longueur de travail est déterminée par un localisateur d'apex électronique une fois que le premier fichier de la main K atteint la longueur de travail estimée.
Le chemin de descente est préparé à la vraie longueur de travail. La trajectoire de descente est terminée quand un fichier K 15 main # tourne librement à la longueur réelle de travail. Faire la trajectoire de descente est beaucoup plus simple en utilisant la sécurité Handpiece M4.
.08 /25 est insérée et déplacée en direction apicale dans un deuxième mouvement continu et contrôlé 03/02, après quoi il est retiré. Le fichier n'a pas été pompé avec force pour obtenir la longueur apicale. Les flûtes du fichier sont effacées après chaque insertion. Le canal est irrigué et récapitulé après chaque insertion de la RNT.
Si le /25 .08 atteindra la vraie longueur de travail passive dans plusieurs insertions (3-4), il est utilisé pour la longueur, si elle ne sera pas, le /25 .06 est inséré à la place. Si nécessaire, un tandem de la /25 .08 et .06 /25 sera utilisé pour préparer le cône de base du canal. Si le /25 .06 atteint le sommet en premier lieu, le /25 .08 peut alors être prendre au sommet pour préparer le cône final souhaité.
Le diamètre apical maître est préparé en utilisant le .06 /30, .06 /35 et .04 /40 en succession comme souhaité. Chaque fichier devrait atteindre le sommet facilement et en une seule insertion.
Après la finale irrigation bactéricide activée, la couche de frottis est éliminé avec une solution d'EDTA liquide tel que SmearClear *, le canal rincé à l'eau distillée, le canal séché et commence l'obturation. L'activation de l'irrigation peut avoir lieu avec Sonic, ultrasons, pression négative, fichier rotatif en plastique, et des techniques d'irrigation chauffées, etc.
La préparation obtenue à partir de la séquence ci-dessus a un cône .08 et un maître apical # 40 ISO diamètre. Une technique de condensation verticale à chaud peut être utilisé pour l'obturation du système de canal à ce moment.
Cet article a été écrit pour répondre à plusieurs questions cliniques pertinentes qui ont surgi à partir d'un e-mail demandant au sujet de la séparation d'un fichier fracturé de titane de nickel rotatif. L'accent a été mis sur les principes qui peuvent empêcher la rupture et les résultats RNT iatrogènes de tous types, et une orientation précoce. Nous apprécions vos commentaires.
* SybronEndo (Orange, CA, USA) OH
Dr. Mounce est l'auteur du livre Mort Collé non-fiction, "les histoires d'aventure, le rôle parental d'un seul homme, et le mariage dit sans entassant platitudes de la rectitude politique." Pacific Sky Publishing. DeadStuck.com
Dr. Mounce conférences à l'échelle mondiale et est largement publié. Il est en pratique privée en endodontie à Vancouver, WA, USA. Dr. Gary Glassman est diplômé de l'Université de Toronto, Faculté de médecine dentaire en 1984 diplômé du Programme endodontie à l'Université Temple en 1987. L'auteur de nombreuses publications, le Dr Glassman enseigne globalement sur endodontie et est sur le personnel de l'Université de Toronto, Faculté de Dentisterie dans le département d'études supérieures de l'endodontie. Gary est membre du Collège royal des dentistes du Canada, et l'éditeur endodontique pour Oral Health Journal. Il maintient une pratique privée, Spécialistes endodontie à Toronto, Ontario, Canada. Il peut être contacté à: www.rootcanals.ca Santé bucco-dentaire se félicite de cet article original. @ARTICLECATEGORY: 594;