IntroductionUn enjeu majeur pour l'avenir proche est l'incidence croissante des péri-implantaire ostéite (Fig. 1). Selon l'étude, entre 25-53% des patients ayant des implants en Europe ont osteitis.1 péri-implantaire Il est donc pas surprenant que les patients qui ne prenaient pas soin de leurs dents naturelles ne prennent pas soin de leurs implants. Les stratégies pour le traitement de l'ostéite péri-implantaire sont actuellement pas claires. Pour ces raisons et d'autres, de nouvelles stratégies de sauver la dent parodonte compromis doivent être développées. Pour ce faire, de nombreux paramètres du patient, de dents et de défauts doivent être considérés. En outre, la bonne approche pour traiter le défaut est essentiel pour un résultat positif. la thérapie résective a prouvé son efficacité dans certains cas, cependant, les résultats sont souvent défigurante et esthétiquement inacceptable. Une approche microchirurgicale est une stratégie prévisible et efficace pour régénérer des défauts importants de l'os autour des dents et des implants.
OBJECTIF régénérer les défauts osseux, plusieurs éléments interdépendants essentiels d'une approche microchirurgicale sont nécessaires. Ceux-ci comprennent des patients, des dents et de sélection des défauts critères stricts et appropriés (tableaux 1-3), la capacité clinique /apprises ensemble chirurgical de compétences, biomatériaux (Emdogain & reg; et allogreffes), instrumentation spécialisée, la conception des volets, des techniques de fermeture des plaies et soigneusement présenté post-opératoire instructions du patient suit fidèlement pendant la période de guérison.
les résultats de l'approche clinique en utilisant des approches de régénération peut être très variable entre les cliniciens, en grande partie en raison de l'insuffisance de formation dans ce domaine émergent. Bien qu'il soit bien documenté que Emdogain & reg; peut être utilisé efficacement pour régénérer les défauts parodontaux, les résultats neutres ont également été reported.2 Il est clair que la tentative de régénération en utilisant les techniques de conception de rabat et suturer utilisés dans la chirurgie parodontale traditionnelle se traduit souvent par un résultat clinique décevant pour le patient et le clinicien. Il est probable que le traumatisme chirurgical qui conduit à la rétraction des tissus lors de la cicatrisation compte des résultats cosmétiques défavorables. La technique, ainsi que les matériaux de régénération utilisés pour tenter la régénération d'un défaut parodontal régissent le degré de succès et donc le bénéfice de la procédure au patient (Fig. 2).
Chirurgie régénérative en utilisant des techniques de microchirurgie minimalement invasives est une alternative intéressante aux techniques traditionnelles et est associée à moins de complications et a une plus grande prévisibilité d'un résultat positif pour la patient.3 de consultations entre periodontists et vasculaire, le plastique et les chirurgiens stomatologistes, les approches nouvelles et techniques sont utilisées pour régénérer prévisible os où, auparavant, ce fut très difficile. Minimalement microchirurgie invasive est pas nouvelle, mais lorsqu'il est utilisé avec des dessins de volets novateurs, des instruments spécialisés, l'utilisation correcte de l'émail des protéines de matrice, fermeture à rabat primaire et pré stricte et protocole post-opératoire, un résultat prévisible est positif pour le patient. En outre, les patients ont
techniques non chirurgicales et chirurgicales classiques d'un recovery.4 plus facile sont encore importants dans la gestion de la maladie parodontale. Ces approches testées peuvent certainement aider à atteindre la réduction de la poche prévisible et arrêter la progression de la maladie. Cependant, les résultats sont habituellement associés à une augmentation de la récession des tissus mous et la perte osseuse avec la formation d'un épithélium jonctionnel long. L'objectif de la régénération (par rapport à la réparation) de traitement est la formation d'un nouveau cément, ligament parodontal et l'os alvéolaire. La restauration complète de la structure et la fonction des tissus parodontaux est uniquement possible avec des techniques de régénération tissulaire guidée à l'aide d'une membrane et /ou avec des protéines de matrice de l'émail, comme Emdogain & reg ;. Histologie continue d'être la seule méthode fiable pour évaluer l'efficacité du traitement visant à obtenir la régénération parodontale.
PARODONTALE PLAIE Guérison Guérison parodontale plaie est tout à fait différente de celle de la guérison dans tout autre système dans le corps humain. Il est beaucoup plus complexe qu'une simple blessure de la peau et a été décrit comme le «processus de guérison complexe le plus" dans le corps humain. Un défi est qu'un mucogingivales sandwiches à rabat une surface de racine instrumenté qui a eu son attachement parodontale enlevé. Les bords de la plaie sont brisées par une minéralisée surface rigide, non-vasculaire racine créant un système ouvert de la cicatrisation des plaies. Dans cette humidité élevée (100%) et de la zone infectée en permanence, une relation structurelle et fonctionnelle complexe doit se produire entre le cément, le ligament périodontique, l'os alvéolaire et la gencive pour réaliser la cicatrisation des plaies. Enfin, la zone blessée est constamment exposée à la fonction et les débris alimentaires et la plaque. Il est une merveille qu'il guérit tout.
GUIDÉES TISSUS REGENERATIONGuided de régénération tissulaire (GTR) à l'aide du polytétrafluoroéthylène expansé (ePTFE) barrières résultats dans une régénération efficace où l'os se remplit dans le défaut parodontale. Cependant, si la barrière affaisse dans le défaut, la régénération se produit pas. Sites De plus l'expérience déhiscences de ligne de suture et l'exposition de la membrane présentent toutes grandes infiltrats inflammatoires sans régénération, en dépit des antibiotiques systémiques et locaux. La contamination bactérienne de la plaie est dévastateur pour la régénération parodontale. Wound échec et membrane d'exposition peut se produire dans plus de 50% des chirurgies. Les résultats variables sont principalement dues à une mauvaise patient ou la sélection des défauts ou des erreurs chirurgicales. En tant que tel, les limitations avec ePTFE GTR comprennent risque d'infection de la membrane et la plaie, la prévisibilité incertaine, une opération techniquement exigeante, un lourd fardeau financier pour le patient et un retrait de la membrane impliquant le temps supplémentaire, le coût et l'inconfort du patient. le rôle des protéines de matrice de l'émail dans le développement des tissus parodontaux cément et a été largement étudiée depuis 1986. la protéine la plus importante pour favoriser la régénération a été identifiée comme amélogénine. Ceci est protéines hydrophobes pratiquement insolubles à un pH physiologique et à la température du corps. Emdogain & reg; est un produit lyophilisé purifié extrait de matrice d'émail porcine à partir des couronnes de développer des molaires et prémolaires de 6 mois vieux cochons. Les différences entre amélogénines de diverses espèces sont très petites, ce qui est probablement pourquoi amelogenin porcine dans Emdogain & reg; peuvent être utilisés de manière prévisible pour le traitement de lésions parodontales chez l'homme, sans réactions immunitaires indésirables.
MICROCHIRURGICAL CONCEPT DE L'approche microchirurgicale commence par une sélection des patients, la dent et vice idéal tel que décrit dans les tableaux 1-3. Il faut alors une gestion précise et douce doux et dur tissu (figures 3 & amp;. 4). débridement Méticuleux et suturer sans tension est également primordiale. Ces déterminants sont essentiels pour la fermeture primaire de la plaie. Ceci est réalisé lorsque les marges de la plaie intactes montrent un contact intime sans aucun signe de tension ou de pression. pontage rapide de l'incision enroulé par la fibrine, la croissance interne de vaisseaux sanguins et la fermeture des plaies epitheliales en cinq jours. La zone destinée à être remplacée par un tissu de granulation est maintenu à un minimum absolu. Une réaction inflammatoire pour éliminer les fragments de tissus contaminés nécrotiques et bactériennes doit être réduite au minimum. Un environnement fermé sans contamination facilite la guérison et favorise la régénération.
Grossissement DISPOSITIFS Plusieurs systèmes de loupes de grossissement et microscopes opératoires ont été introduites dans la dentisterie. Pour la chirurgie parodontale, loupes avec un facteur de grossissement jusqu'à 5,2 est suffisante (fig. 5). Les facteurs d'amplification plus élevés sont souvent difficiles parce que la taille de champ est trop petit, la profondeur de champ trop peu profonde et la distance de travail trop court. Une source de lumière supplémentaire sera brillamment éclairer le site et est fortement recommandé. microscopes d'exploitation offrent un grossissement plus élevé, mais la difficulté à manipuler le dispositif pour accueillir le champ chirurgical dynamique empêche son utilisation en routine.
pinces et ascenseurs MICROCHIRURGICAL INSTRUMENTSTraditional peuvent traumatiser les tissus marginaux et interdentaires et compromettre le processus de guérison post-opératoire. La motion qui peut être effectuée avec le plus haut degré de précision est une rotation entre les doigts. instruments rond traités avec des extrémités de travail réduites devraient être utilisées. La littérature de chirurgie plastique suggère que la longueur totale des instruments ne doit pas dépasser 18cm et le centre de gravité doit être dans le premier tiers de l'instrument (fig. 6-11).
Cicatrisation
MICROCHIRURGICAL BLADESPost-operative dépend de la précision de l'incision. Une lame Keydent, modifié à partir de la lame de microchirurgie de SM69 est approprié pour les incisions intrasulculaire, principalement dans les zones interdentaires délicates et étroites (figures 11 & amp;. 12). Le bord circulaire de la lame permet la préparation précise grâce à un mouvement de rotation à travers les doigts.
PLAIE CLÔTURE La phase la plus fondamentale de la chirurgie est la fermeture effective de la plaie. Suturer la voie d'accès ne peut jamais être négligé, mis en place rapidement ou effectué moins de manière adéquate. En chirurgie buccale et faciale, il est d'une importance fondamentale. Dans la chirurgie du visage, les conséquences d'une fermeture de la plaie mal exécutée peuvent être facilement comprises par la défiguration. Cependant, dans la pratique quotidienne, de nombreuses greffes osseuses sont devenus infectés parce que les sutures ne fournissent pas une bonne étanchéité. La complication d'une membrane ou d'une récession gingivale exposée peut être liée à un défaut technique suturer. matériaux et techniques suturaux ont une influence directe et déterminée sur les phases de la guérison (figures 13 & amp;. 14). Les propriétés physiques, chimiques et technologiques du matériau de suture sont également critiques. La principale fonction de sutures est d'aider à stabiliser le volet pendant le processus de guérison sans imposer des tensions inutiles sur les tissus mous. Ils doivent également assurer l'hémostase, créer un joint sur les différents plans pour garantir la fermeture hermétique et d'optimiser le résultat fonctionnel et esthétique. Pris ensemble et effectué correctement, cela permettra de réduire la cicatrice et favoriser la régénération.
PROTOCOLE POST-OPÉRATOIRE Un manque de traitement parodontal de soutien et le tabagisme sont les plus importants facteurs de risque d'insuffisance régénérative. Il est également important de la conformité du patient aux instructions post-opératoires bien expliquées et détaillées. instructions post-opératoires clés après la chirurgie régénérative sont les suivantes: & bull; & ensp; Rincer délicatement avec de la chlorhexidine, la mise en commun du rinçage autour du site de la chirurgie pour une minutes deux fois par jour; & bull; & ensp; Commencez le brossage en douceur avec une (délicate) brosse à dents post-chirurgicale trempé en chlorhexidine après 72 heures; & bull; & ensp; ne pas mâcher ou mordre dur sur le site chirurgical
les sutures sont enlevées à deux ou trois semaines après l'opération.. À ce stade, il faut instruire et motiver le patient à atteindre un niveau élevé de contrôle de la plaque auto-réalisée. Ce contrôle doit être maintenue pendant toute la phase de maturation du tissu afin d'optimiser le résultat de reconstruction et renforcé au cours de la thérapie de soutien pour maintenir le gain d'attache atteint. Nous devons enseigner aux patients comment maintenir les zones qui ont récemment subi une chirurgie régénérative
& bull;. & Ensp; brossage régulier peut reprendre une fois les sutures sont enlevés et il ne provoque pas de gêne bull &;. & Ensp; brossage interdentaire doux peut commencer au bout de trois semaines si l'espace est suffisant. Évitez la soie dentaire pendant six semaines post-chirurgie & bull;. & Ensp; Avoir un traitement parodontal de soutien fourni par un spécialiste parodontale tous les deux à trois mois pour au moins un an & bull;. & Ensp; Ne pas sonder la zone pendant au moins six mois. Lorsque la zone est en cours d'évaluation, la pression de sondage ne doit pas dépasser 25 grammes (figures 16 & amp;. 17) & bull; & ENSP; Radiographies devrait être pris à six et 12 mois en utilisant une technique raisonnablement standardisée de telle sorte que la radiographie de suivi peut être comparé avec la radiographie de base.
LIMITATIONSThe régénération des défauts osseux par microchirurgie a des limites. Par exemple, il est imprévisible pour les défauts supra-alvéolaire (perte osseuse horizontale) et de classe III furcations. Souvent, il est possible d'obtenir des réductions de la profondeur de sondage importantes et le gain d'attache clinique, cependant, des défauts résiduels subsistent (figure 17 & amp; 18). Il y a des connaissances limitées sur la mesure dans laquelle ces autres sites profonds (poches résiduelles) sont sujettes à la recolonisation bactérienne et la destruction subséquente. La thérapie régénérative ne peut restaurer une fraction de l'étendue du tissu d'origine. restauration parodontale complète est encore un objectif souhaitable. L'entretien à long terme est nécessaire impliquant les hygiénistes qui ont reçu une formation adéquate dans la prestation des soins spécialisés en ce qui concerne les procédures de régénération
Régénération CONCLUSION utilisant Emdogain & reg. est un faible risque et une procédure très prévisible si vous sélectionnez les patients appropriés et d'utiliser des techniques de microchirurgie. OH
Peter Fritz est un spécialiste certifié en parodontologie et est en pratique privée à temps plein à Fonthill, Ontario. L'objectif de sa pratique parodontale est une thérapie d'implant dentaire, l'os microchirurgie et la reconstruction des tissus mous, et la médecine buccale. Dr. Fritz est professeur auxiliaire à la Faculté des sciences de la santé appliquées à l'Université Brock. Pour plus d'informations sur la visite de régénération de microchirurgie Santé bucco-dentaire se félicite de cet article original. Références1 & ensp;. Lang NP, Berglundh T; Groupe de travail 4 du Septième atelier européen sur parodontologie. J Clin Periodontol. maladies péri-implantaires: où sommes-nous maintenant? - Consensus du Septième atelier européen sur parodontologie. 2011 Mar; 38 Suppl 11: 178-81. 2. & ensp; Esposito M, Grusovin MG, Papanikolaou N, Coulthard P, Worthington HV. Émail matrice dérivée (Emdogain & reg;) pour la régénération des tissus parodontaux dans les défauts intra-osseux. Cochrane Database Syst Rev. oct 2009 7; (4): 3. & ensp; Wachtel H, Schenk G, B & ouml; hm S, Weng D, Zuhr O, H & uuml; rzeler MB. trappe d'accès et microchirurgie dérivé de matrice d'émail pour le traitement des défauts intra-osseux périodontiques: une étude clinique contrôlée. J Clin Periodontol. 2003 juin; 30 (6):.. 496 à 504,4 & ensp; Sculean, A. parodontale régénérative Therapy, 2011, Quintessence
www.drpeterfritz.com
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