Le diagnostic et le traitement de la douleur faciale et des troubles temporo-mandibulaires (TMD) initial devient une partie de la routine de la pratique pour de nombreux dentistes généralistes. Certaines études estiment la prévalence de cliniquement significative TMD à être aussi élevé que cinq pour cent de la population en général autant que deux pour cent cherchant une certaine forme de traitement pour elle (Dekanter 1992, septembre; Goulet 1995, novembre). L'expérience clinique et de la littérature publiée suggère que les interventions conservatrices, non chirurgicales, peuvent représenter aussi élevé que le taux de réponse positive 74-85 pour cent des patients atteints de PTM symptomatiques (Okeson 1986, avril, Greene 1988, septembre). De même, d'autres sources ont même suggéré que presque tous les patients atteints de TMD permettra d'améliorer avec le temps, quel que soit le type de traitement qu'ils reçoivent (vert 1982, août; Mejersjo 1983, juin, Greene 1988, septembre; Nickerson 1989; Okeson 1989; McNeill 1993 ). Par conséquent, très peu de personnes atteintes de ce trouble ne sera jamais nécessiter une intervention chirurgicale. Le but de cet article est de fournir à la communauté dentaire avec un aperçu des options de traitement chirurgical qui sont disponibles pour les rares patients chez lesquels un traitement conservateur a échoué et la chirurgie est indiquée.
CONTEXTE
TMD est le terme général utilisé pour décrire la douleur et /ou d'un dysfonctionnement de l'appareil masticatoire y compris l'articulation temporo-mandibulaire, les muscles masticatoires, et les structures d'appui (Okeson 1997, Jan). Troubles des articulations temporo-mandibulaires sont un sous-ensemble de TMD. Aux fins du présent article, l'articulation temporo Dysfunction /Disorders seront appelés TMJD. L'étiologie de TMJD est multifactorielle et les signes et les symptômes peuvent être très variables. Ceux qui présentent pour le traitement sont plus susceptibles d'être des femmes (Debont 1997, Jan; Carlsson 1999, automne). TMJD peut être classé comme articulaire (dans l'articulation) ou non-articulaire (en dehors de la commune).
troubles non-articulaires couramment présents comme la dysfonction musculaire masticatoire associée à une douleur mal localisée et une gamme réduite de façon symétrique du mouvement mandibulaire . Synonymes pour cette condition incluent le syndrome de la douleur myofasciale dysfonctionnement (MPD), le syndrome de dysfonctionnement mandibulaire, la dysfonction cranio et arthromyalgies facial. Non-articulaire TMJD est une entité plus commun que sont les homologues TMJD articulaires (Al-Ani 2004). Réponse à, réversible traitement conservateur, non-interventionnelle est généralement bon. A l'inverse, l'intervention chirurgicale est sans valeur dans les troubles musculo-ligamentaires.
Articulaire TMJD peut présenter des signes et des symptômes assez similaires à la non-articulaire TMJD plus fréquente. Par conséquent, un diagnostic précis peut être plus difficile pour le clinicien expérimenté. Cependant, la douleur préauriculaire plus localisée et la probabilité de la fonction mandibulaire asymétrique tels que la déviation ipsilatéral lors de l'ouverture et des excursions latérales limitées au côté controlatéral suggèrent un trouble articulaire. Articulaire TMJD peut être plus trouble sous-classés en non-inflammatoire, inflammatoire, néoplasique et interne. Le terme «dérangement interne» est utilisé pour décrire des altérations dans les relations de disque fossa (Wilkes 1978, Sep-Oct). dérangemens internes peuvent être associés à l'une des étiologies articulaires.
Les principaux objectifs dans le traitement des TMJD doivent soulager la douleur et améliorer la fonction biomécanique mandibulaire. L'importance des approches conservatrices initiales dans la gestion des TMJD ne peut être surestimée pour des raisons qui ne sont pas encore bien compris. Ces modalités de traitement, lorsqu'il adhère à deux à trois mois (soit seuls ou en combinaison), fournissent souvent la majorité des patients avec soulagement et /ou la résolution des signes et des symptômes. gestion de TMJD conservatrice contemporaine peut inclure tout ou partie des éléments suivants: modification de régime, la pharmacothérapie (analgésiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, des anxiolytiques, des antidépresseurs, des relaxants musculaires, des anesthésiques locaux), la thérapie physique (exercice, agents thermiques, ultrasons, la stimulation électrique, iontophorèse, injections point de déclenchement musculaires), les techniques de réduction du stress (relaxation et le biofeedback, la psychothérapie) thérapie alternative (acupression et l'acupuncture, la chiropractie), et la thérapie de gouttière occlusale. (Al-Ani 2004; Forssell 2004, hiver). Il faut comprendre, cependant, que
Une intervention chirurgicale est seulement le cas échéant », car le traitement conservateur n'a pas réussi à offrir un soulagement des signes et symptômes de TMJD, il ne suit pas nécessairement que la chirurgie va le faire.":
1) Il y a une pathologie identifiable prêtent à une intervention chirurgicale.
2) Il y a une perte résultante de la fonction mécanique
3) Il y a la douleur liée à la pathologie
commune
4) Tout de ce qui précède a échoué à répondre à un traitement non-interventionnelle et il est, par conséquent, la perte persistante de jouissance de la fonction mandibulaire normale, ce qui affecte négativement le patient le bien-être d'une manière persistante et sans relâche.
5) Il y a eu une explication approfondie des avantages relatifs et les inconvénients d'une intervention spécifique, un examen des avantages potentiels, risques et complications.
une évaluation chirurgicale (travail-up) sera comprennent:
1) Un examen complet de la nature de la TMJD et toutes les tentatives de traitement à ce jour
2) l'évaluation radiographique y compris tout ou partie des éléments suivants: radiographie panoramique dentaire, tomodensitométrie, IRM, scintigraphie osseuse
3) Un examen médical complet pour inclure les facteurs de risque médicaux qui peuvent avoir une incidence sur le résultat chirurgical
les troubles TMJ articulaires suivants sont gérables avec une intervention chirurgicale:..
< p> 1) Derangements internes (troubles de déplacement du disque)
2) non-inflammatoires (maladies dégénératives non-infectieux; poster dégénération traumatique)
3) Maladie inflammatoire (ostéomyélite, synovite, Lupus, le psoriasis, la polyarthrite rhumatoïde)
4) néoplasie
5) Ankylose
ce qui suit est un examen des procédures chirurgicales qui peuvent être utilisés dans la gestion des TMJD
arthrocentèse & amp. ARTHROSCOPIE
TMJ arthrocentèse et l'arthroscopie sont des techniques chirurgicales minimalement invasives utilisées dans la gestion des TMJD.
Arthrocentèse est une procédure en cabinet qui implique la mise en place de deux aiguilles dans l'espace articulaire supérieure pour la but de distension hydraulique puis lavage articulaire. (Fig. 1-3) Dans la aiguë "fermé verrouiller" ou dans le désordre de déplacement de disque auto réduction douloureuse (Emshoff 2004, juillet), arthrocentèse contribuera à mobiliser un disque piégé et va supprimer des médiateurs inflammatoires nociceptifs. Bien que des études ont montré qu'il est plus efficace dans le traitement des patients souffrant de douleur aiguë /non-chronique (Emshoff 2004, juil), certains auteurs pensent qu'elle devrait être tentée avant d'effectuer toute intervention chirurgicale ouverte (Heffez 2004). La technique elle-même implique la chasse continuelle de l'espace articulaire supérieure avec un minimum de 100 cc. de lactate solution saline normale de Ringer ou (Kaneyama 2004, juin).
chirurgie arthroscopique est considérée comme une procédure diagnostique et thérapeutique peu invasive mais il se fait habituellement à l'hôpital de réglage hors-patient. La plupart des procédures arthroscopiques sont utilisés pour le diagnostic, la lyse des adhérences et de lavage des médiateurs inflammatoires au sein de l'espace articulaire supérieure. Dispositif à fibre optique mince (typiquement 2.7mm de diamètre), attaché à une source de lumière de haute intensité et la caméra est insérée à travers une canule de 3mm dans l'espace articulaire supérieure (Fig. 4). Cette technique permet une vue directe affichée sur un moniteur vidéo, de tous les tissus dans l'espace articulaire (figures 5 & amp;. 6). Par conséquent, un diagnostic précis peut être réalisé grâce à la visualisation directe de la pathologie. Avec l'insertion d'une seconde canule et avec des instruments chirurgicaux spéciaux, certaines interventions chirurgicales peuvent être effectuées sous visualisation arthroscopique directe. Dans des mains expertes, plication de disque et la suppression de fibrocartilage dégénérative et adhérences intra-articulaires peuvent être faites. Les objectifs du traitement comprennent une réduction de la douleur et l'amélioration de la fonction de bio-mécanique, ainsi que la formulation d'un diagnostic précis (Goss 1987, avril; Holmund 1988, février).
Les premiers rapports de TMJ Arthroscopie ont été publiés dans 1975 (Ohnishi 1975) .Depuis ce moment-là, les progrès dans la technologie et la technique ont ouvert la voie à une procédure qui a montré des résultats favorables avec des taux de morbidité faible (McCain 1992, septembre). Indications pour la chirurgie arthroscopique comprennent:
1) la douleur et /ou d'un dysfonctionnement mandibulaire
2) hypomobility (unilatérale ou bilatérale) associée à des dérangements internes caractérisés par deux auto réduisant ou non auto réduction du déplacement du disque
3) synovite; adhérences fibreuses;
4) hypermobilité
5) l'arthrose mineure (Goss 1987, avril, Sanders 1987, automne)
TMJ arthroscopique est contre-indiqué chez les patients qui ont une infection dans le TM mixte et /ou les tissus sus-jacents et dans ceux avec ankylose osseuse. Bien que peu invasive, il y a la possibilité de complications de la procédure elle-même et alors qu'ils sont rares, le consentement éclairé est nécessaire.
condylotomie
condylotomie est une ostéotomie (une fracture contrôlée) réalisée par la col du condyle /ramus mandibulaire vertical. Il est indiqué pour une lésion interne, plus précisément et le plus prévisible dans la gestion des déplacements récurrents disque auto-réducteur. Il peut être utilisé dans le non-soi réduction du déplacement du disque et a été censément utile pour luxation récidivante. On suppose que l'ostéotomie permet un repositionnement antéro-médiale du condyle en raison de la contraction du muscle ptérygoïdienne latéral qui, à son tour, favorise un «nouvel équilibre» du rapport condyle-disque. En outre, il peut produire des "affaissement condylienne" ce qui augmente l'espace de l'articulation, permettant ainsi de repositionner passif du disque. L'objectif principal de cette procédure est de permettre la douleur libre et sans restriction de mouvement mandibulaire plage.
Cette procédure a évolué depuis qu'il a été d'abord décrit par Kostecka (Maccaferri 1951, avril) dans les années 1950, à partir d'un extra-oral procédure "aveugle" réalisée en utilisant un "Gigli a vu", à celui qui est couramment effectuée dans le milieu hospitalier par une branche verticale intra-orale modifié (IVRO) approche (hall, 1996 septembre). Dans cette technique, l'aspect latéral de la branche est exposée sous l'angle de l'entaille sigmoïde par une incision intra dissection sous-périostée subséquente et le détachement du muscle masséter. Ensuite, une scie oscillante est utilisé pour compléter une ostéotomie orienté verticalement étendant à partir du sigmoïde entailler vers le bas par le bord inférieur de la mandibule environ 6-8 mm antérieur à la frontière postérieure derrière le faisceau neurovasculaire. A l'issue de l'ostéotomie, le patient est placé dans maxillomandibulaire fixation (MMF) et les segments osseux sont ensuite adressées à faire en sorte que le segment de condyle proximale est latéralement étayée contre le segment de dent palier distal (fig. 7 à 9) . Après l'opération, la plupart des cliniciens observent une période de deux semaines de MMF, suivie par l'utilisation d'élastiques de formation pendant trois à quatre semaines supplémentaires. Cette procédure, lorsqu'il est indiqué, a fait ses preuves pour être une opération efficace pour gérer la douleur et la fonction diminuée des articulations temporo-mandibulaires à la fois le disque réductrices et non réductrices scénarios de déplacement de disque, avec des résultats favorables étant cités dans plus de 94 pour cent et 87 pour cent des patients respectivement. (hall 2000 Jan; Salle 2000, février)
aRTHROPLASTIE
arthroplastie est un terme générique qui fait référence à un groupe de procédures chirurgicales TMJ approché avec une incision directement dans l'articulation elle-même. Ils sont indiqués pour les patients avec débilitante progressivement réfractaire dérangement interne aux techniques non-chirurgicales et minimalement invasives décrites ci-dessus. D'autres indications comprennent les maladies articulaires dégénératives graves, le traitement de divers processus pathologiques et ankylose. L'incision le plus largement utilisé des nombreuses approches possibles du TMJ est l'approche pré-auriculaire classique.
L'approche pré-auriculaire moderne a évolué à partir de celui qui a d'abord été décrite et utilisée en 1913 pour le traitement de TMJ ankylose (Blair 1928). En utilisant cette approche, l'accès à l'articulation temporo-mandibulaire est accompli par une incision curviligne étendant à partir de la racine des cheveux temporelle inférieurement dans un pli pré-auriculaire peau à un niveau supérieur au lobule de l'oreille (Fig. 10). La localisation de cette incision chirurgicale et la dissection est limitée par la position du système neurovasculaire sous-jacente. Plus précisément, la position des branches temporelles et le tronc principal du nerf facial, qui ont été bien décrits dans la littérature, bien sûr à travers les tissus adjacents à l'articulation temporo-mandibulaire, et doit être évité (Al-Kayat 1979). Grâce à cette approche, la plupart des interventions chirurgicales TMJ peuvent être effectuées.
La majorité des procédures d'arthroplastie réalisées sont destinées au traitement des endommagés, disques malades ou malposition. Plus précisément, le disque plication est préconisée pour la restauration de la relation condyle-disque normal quand un disque en bonne santé est déplacé antéro-médial. Dans ces scénarios, le disque déplacé est repositionné postéro-latéralement par une combinaison de réduction des tissus rétro-discal et re-attachement, souvent combiné avec une bande de presse antérieure. Le disque est ensuite suturée à la capsule latérale TMJ. Quand un disque est endommagé au-delà de la réparation, l'enlèvement de disque également connu comme une discectomie /méniscectomie est indiqué. Quand une discectomie est réalisée, les décisions concernant la gestion des tissus durs condyliennes, ainsi que le remplacement du disque doivent être faites. En ce qui concerne l'état du condyle, pathologie grave du disque est souvent associée à des changements importants sous-jacents durs de tissus qui doivent être traités soit par une partielle (rasage haute condylienne) ou totale (gap arthroplastie) condylectomie (Fig. 11). Cela sert en même temps d'augmenter l'espace articulaire et enlever la pathologie osseuse sous-jacente. En ce qui concerne le rétablissement d'une interface de tissu mou entre la glène et le condyle; un certain nombre d'options chirurgicales existent. Ceux-ci comprennent des greffes autogènes tissus libres régionale ou (muscle temporal, le derme, le cartilage, ou de la graisse), ou des matériaux alloplastique (Fig. 12). Chacun d'eux est destiné à remplir l'espace mort résultant afin d'empêcher le contact os-os, et de minimiser le potentiel pour le développement de TMJ ankylose.
PROCÉDURES DE hypermobilité
articulations temporo-hypermobile sont les articulations qui sont sujettes à une subluxation ou de dislocation fréquente et récurrente. Dans les deux cas, l'hypermobilité fait référence à une situation dans laquelle le condyle mandibulaire se traduit au-delà de sa gamme normale par rapport à l'éminence articulaire. Les étiologies possibles de TMJ hypermobilité comprennent:. Les blessures de surextension, les traumatismes, les troubles du tissu conjonctif qui se traduisent par une laxité de la capsule TMJ et les ligaments, les lésions et les maladies articulaires dégénératives (Rotskoff 1992)
subluxation se réfère à une dislocation incomplète du condyle, ce par quoi le condyle se traduit au-delà de l'éminence articulaire lors de l'ouverture, mais retourne spontanément ou peut être manipulée de nouveau dans la cavité glénoïde du patient. dislocation complète représente la plus extrême scénario par rapport à un TMJ hypermobiles. Elle se produit lorsque les mouvements condyle mandibulaire dans une antérieure de position à l'éminence articulaire résultant en mandibulaire "open-lock". Dans ce cas, le condyle mandibulaire ne peut pas être auto-réduite et nécessite généralement une attention immédiate (figures 13 & amp;. 14)
La plupart des conditions sévères TMJ de hypermobilité peuvent être efficacement gérées par réduction manuelle suivie d'une période de complet. reposer pendant au moins deux semaines. Après l'épisode initial, les patients sont éduqués sur hypermobilité et il est fortement conseillé d'éviter tous les déclencheurs potentiels. Le traitement chirurgical de l'articulation temporo-mandibulaire hypermobilité est réservé soit pour dislocations TMJ aiguës qui ne peuvent pas être réduites manuellement, dislocation chronique où le condyle mandibulaire a été disloqué pendant une longue période de temps, ou un motif de luxation récidivante qui se produit avec une fréquence croissante et est défavorable à effectuer sa qualité de vie (Caminiti 1998, juillet-août)
les procédures chirurgicales pour le traitement de la dislocation TMJ chronique ou récurrente peut être divisé en deux sous-groupes. celles qui limitent l'amplitude du mouvement du condyle, et ceux qui suppriment le facteur de blocage qui empêche le condyle de revenir à sa position normale à l'intérieur de la cavité glénoïde lors de la fermeture du maxillaire inférieur. Le "eminectomy" a été la première technique utilisée pour éliminer le facteur de blocage empêchant le condyle mandibulaire de revenir à sa position de repos au sein de la cavité glénoïde (Myrhaug 1951, septembre). Cette procédure est effectuée par le biais d'une approche pré-auriculaire standard. À la suite de l'exposition de l'éminence articulaire, il est ostéotomisé et retirée, laissant une surface lisse antérieure de surface plane pour la glène sur laquelle le condyle peut coulisser avec toute interférence.
Les procédures chirurgicales qui limitent la trajectoire de translation de la condyle mandibulaire ont d'abord été décrit par Mayer en 1933, qui a préconisé le déplacement chirurgical d'une partie de l'arcade zygomatique inférieurement pour bloquer la traduction excessive du condyle mandibulaire (Mayer 1933). LeClerc et Girard ont amélioré cette technique quand ils ont décrit une méthode dans laquelle une partie plus épaisse de l'arcade zygomatique est ostéotomisé et downfractured, afin de bloquer la traduction excessive du condyle mandibulaire (Leclerc 1943).
D'autres procédures chirurgicales utilisées pour traiter dislocation TMJ chronique incluent plicature capsulaire pour serrer le TMJ mouvement capsule et limite de translation du condyle mandibulaire, myotomies ptérygoïdiens latéraux, condylotomie. Certains d'entre eux peuvent être effectuées en utilisant la chirurgie arthroscopique avancé. L'injection d'une solution sclérosante dans les ligaments TMJ afin d'induire la formation de cicatrices peut limiter le mouvement du condyle mandibulaire (Rotskoff 1992).
TOTAL JOINT RECONSTRUCTION
reconstruction totale TMJ est définie comme le remplacement des surfaces articulaires des deux à la glène et condyle (Spagnoli 1994; Braun, 2002). Alors que de nombreuses options autogènes et alloplastiques pour la reconstruction mandibulaire totale sont viables (fig. 15), on favorise l'utilisation d'une masse moléculaire fossette ultra-haut poids de polyéthylène conçu pour fonctionner à l'encontre d'un composant condylien constitué d'un alliage cobalt-chrome-molybdène poli avec revêtement en alliage de titane (figures 16 & amp;. 17).
reconstruction
alloplastique TMJ est une biomécanique par opposition à une solution biologique à avancé anatomique TMJ pathologie. Les indications pour la reconstruction de TMJ alloplastique comprennent: 1) ankylosée, dégénéré ou des articulations avec des anomalies anatomiques sévères (Fig résorbée 18), 2) l'échec des greffes autogènes chez le patient se multiplient opéré (figure 19), et 3) une maladie articulaire inflammatoire sévère.. telles que la polyarthrite rhumatoïde, 4) a échoué reconstruction précédente alloplastique, 5) ankylose récurrente associée à la formation ectopique osseuse excessive (Quinn, 2002, septembre). Ce centre possède une vaste expérience avec cette procédure depuis 1995. À ce jour, 213 patients ont reçu au total 374 remplacements d'articulations.
En ce qui concerne la reconstruction mandibulaire totale, le succès est mesuré en termes de restauration de la fonction TMJ. Dans notre expérience, une sélection rigoureuse des patients a donné lieu à une amélioration substantielle de la qualité de vie pour la majorité de nos patients. Toutefois, en raison de la nature complexe de la fonction TMJ, il est extrêmement difficile de reconstituer tout joint à sa fonction de pré-morbide normal. Soulagement de la douleur acquise est souvent un avantage secondaire, et bien souvent ces patients ont besoin de cogestion avec un service de la douleur chronique. Il faut souligner que la reconstruction totale TMJ, à quelques exceptions spécifiques, telles que chez les patients souffrant de graves polyarthrite dégénération TM mixte, est une procédure en phase terminale, et que la nécessité d'une reconstruction indique une pathologie grave ne se prête pas à une autre modalité de traitement.
CONCLUSION
TMD est largement répandue dans la population et est souvent associée à la douleur et le dysfonctionnement de l'articulation temporo-mandibulaire. Le dentiste généraliste est souvent en mesure d'offrir le diagnostic initial et à la gestion prudente dans la phase précoce de la maladie. La plupart des patients vont répondre positivement à la gestion conservatrice. Cependant, pour les patients dont les conditions sont réfractaires, ou si une autre pathologie est identifiée, la chirurgie TMJ peut être appropriée. Indépendamment de la procédure chirurgicale qui est réalisée, agressive, physiothérapie immédiatement, le patient post-opératoire dirigé est la clé d'un succès (Fig. 20). Début de mobilisation mandibulaire est d'une importance capitale en ce qui concerne la prévention de la formation de cicatrices, la douleur et hypomobility. À long terme de suivi est nécessaire.
Dr. McGuire est résident en chef du programme de formation en résidence d'études supérieures en chirurgie & amp buccale et maxillofaciale; Anesthésiologie, Faculté de médecine dentaire, Université de Toronto. Les activités cliniques sont basées principalement à l'Hôpital Mount Sinai et sont affiliés à l'Hospital for Sick Children, Sunnybrook and College Health Sciences Centre de la femme et le Centre Bloorview MacMillan Children.
Dr. Rittenberg est un personnel qui assiste buccale et maxillo-chirurgien à l'hôpital Mount Sinai de Toronto. Il maintient également une pratique privée en chirurgie buccale et maxillo-faciale à Toronto et Richmond Hill, ON.
Dr. Baker est professeur adjoint, Faculté de médecine dentaire, et est chef de la Division des amp Oral &; Chirurgie Maxillo-Faciale, Hôpital Mount Sinai et directeur de son Centre régional de traitement pour temporo reconstruction conjointe.
Acquittement est donnée au Dr David Psutka, chirurgien en chef dans le Centre de l'Hôpital Mount Sinai de l'articulation temporo Reconstruction à la fois son expertise chirurgicale et pour l'utilisation de certaines photographies cliniques de sa collection d'enseignement.
Santé bucco-dentaire se félicite de cet article original.
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