Par Arnaldo Castellucci MD, DDS, Kenneth S. Serota DDS, MMSc, Frederic Barnett DMD, Jorge Vera DDS
Pour plus de photos et d'informations, cliquez ici (15,6 MB MS PowerPoint format de fichier)
Innovations dans les matériaux, l'équipement, et la technique continue à sophistiquer les procédures de traitement endodontique améliorant l'incidence de succès clinique prévisible. Mineral Trioxyde Aggregate (ProRoot MTA, Dentsply /Tulsa Dental, Tulsa, OK), les matériaux d'obturation de base de résine et scellants de résine (Sceau réel, Sybron Endo, Orange, CA), antibactériens nettoyants du canal radiculaire (BioPure MTAD, Dentsply /Tulsa Dental, Tulsa , OK), quatrième génération localisateurs foramenal (Unité Eléments de diagnostic, Sybron Endo, orange, CA), et différentiels dispositifs d'irrigation de pression négative (ZZY-VAC prototypes, en développement) peuvent contribuer un algorithme significatif pour la planification du traitement et de l'évaluation des risques chez les patients complète soins (figure 1).
l'alchimie de l'instrumentation mécanique, l'irrigation, et une phase de contrôle microbien à base de ces innovations dans la médication intracanalaire et le canal radiculaire matériaux de remplissage, est de renforcer le rôle joué par l'endodontie en dentisterie de réadaptation.
sont pas d'absolu biologiques; il y a cependant des degrés divers et définitions de la réussite. endodontie réussie est perçue comme étant la résolution et /ou la prévention de la parodontite apicale ou la rétention d'une dent fonctionnelle. La perception présente une énigme pour le clinicien dans la planification du traitement que la décision de retirer une dent ou extraire et placer une fixation d'implant ostéo-intégré est basé sur l'interprétation (figure 2). Les facteurs cliniques et systémiques qui affectent la longévité d'une dent doit être pris en compte dans le processus décisionnel en plus des particularités de l'emplacement, la qualité et la quantité d'os, et l'état des autres dents du patient décision.
studies1-3 rétrospective ont montre que le taux de réussite des dents sans parodontite apicale restant libre de la maladie après un traitement initial ou ceux avec retraitement orthograde est de 92 à 98 pour cent. La chance de dents avec parodontite apicale pour guérir complètement après le traitement initial ou Retraitement est de 74 à 86 pour cent, et leur fonctionnalité dans le temps déterminé à 91 à 97 pour cent.
La différence de résultat entre le traitement initial et Retraitement orthograde ne semble pas significative.
le résultat de la chirurgie apicale est moins homogène que celle du traitement non chirurgical. La chance de dents avec parodontite apicale pour guérir complètement après la chirurgie apicale est de 37 à 85 pour cent, avec une moyenne pondérée d'environ 70 pour cent. Cependant, même avec le moins de chances de guérison complète, la fonctionnalité de ces dents au fil du temps est déterminée à 86 à 92 pour cent. Compte tenu de l'issue favorable, le traitement endodontique conservateur, à la fois non-chirurgicale et chirurgicale, est justifiée et devrait être entreprise quand un bon pronostic réparatrice et parodontale est prévu. Les études de cas qui suivent vont démontrer la validité de cette hypothèse.
ETUDES DE CAS
Cas I (Fig. 3)
lésion parodontale endodontique (antérieure)
< p> A 58 ans, de sexe masculin âgé avec gonflement de la muqueuse labiale recouvrant la dent n ° 2.1; profondeur de la sonde de 16 mm ont été enregistrées le long des aspects du visage et mésiale de la dent. Pus drainée à travers le sillon; cependant, la dent n'a pas été mobile. L'examen radiographique a révélé une perte osseuse de la dent qui était non-sensible au défi thermique (Fig 3A, B.)
Un test de la cavité a été réalisée. aucun symptôme n'a été signalé par le patient lors de la pénétration de la JDE. Le canal a été formé et nettoyé à l'aide rotatif NiTi instrumentation avec 5.25 pour cent NaOCl et de l'irrigation de EDTA liquide. chlorhexidine aqueuse (CHX) deux pour cent activé passivement aux ultrasons pendant une minute a été utilisé comme l'hydroxyde de calcium finale de irrigant.4 (Calasept, JS Dental Mfg. Inc., Ridgefield, CT) a été utilisé comme médicament inter-rendez-vous.
Au bout de sept jours, les tissus mous sont apparus dans les limites normales. L'hydroxyde de calcium a été éliminé en utilisant une irrigation abondante, le canal séché et rempli de condensation latérale de gutta-percha et scellant résine époxy (AH-26 Root Canal Sealer, Dentsply Maillefer, York, PA) (Fig. 3C). A trois mois de suivi, les profondeurs de la sonde étaient 5 mm le long de l'aspect du visage de la dent et les tissus mous semblaient normaux. Un examen plus approfondi a été effectué quatorze mois après la nomination initiale. profondeurs de la sonde ont été 3mm sur tous les aspects de la dent, qui était restée sans symptômes depuis la fin de la thérapie du canal radiculaire. L'examen radiographique a révélé une régénération presque complète des tissus périradiculaires (Fig. 3D).
Cas II (Fig. 4)
lésion parodontale endodontique (postérieure)
Un patient mâle adulte en bonne santé présenté pour le traitement d'un abcès aigu associé à la dent 3.7. La mobilité a été évaluée comme M2; sonde les profondeurs parodontales sur la racine distale indiqué une importante perte osseuse, ce qui prolonge dans la région furcales. La dent testée non sensible à la provocation thermique. Lors de la première visite, le canal a été formé et nettoyé à l'aide rotatif NiTi instrumentation avec 5,25% NaOCl et de l'irrigation de EDTA liquide. Ultracal XS (Ultradent Products, S. Jordan, UT) a été utilisé comme médicament inter-nomination et le patient nommés de nouveau dans un délai d'un mois pour évaluer healing.5
A la suite, la dent avait resserré de manière significative et la profondeur de la sonde ont été améliorés. Après avoir expliqué les options de traitement pour le patient une fois de plus, il a été décidé de poursuivre le traitement proposé. Les canaux ont été débridées à nouveau en utilisant NaOCl et de l'irrigation EDTA, séchées et Ultracal XS placés à nouveau. Le patient a été reconduit dans ses fonctions dans un délai de 3 mois au cours de laquelle les profondeurs de la sonde ont été déterminées pour être dans les limites normales. Un Point6 de papier a été utilisé pour déterminer la longueur de travail dans le canal distal en raison de la résorption apicale, et le cas rempli de compactage vertical de chaud gutta-percha et Kerr EWT scellant.
Un nouvel examen a été effectué douze mois après la nomination initiale . profondeurs de sonde étaient dans les limites normales sur tous les aspects de la dent, qui était restée sans symptômes depuis la fin de la thérapie du canal radiculaire. L'examen radiographique a révélé une régénération presque complète des tissus périradiculaires (figure 4).
Cas III (Fig. 5)
orthograde et Retraitement rétrograde
L'échec de la procédure de canal primaire entraîné d'insuffisances biologiques découle pour des carences en mésaventure et matériels techniques. obturateurs solides fondamentaux (cônes d'argent), des instruments séparés, et l'absence de matériau d'étanchéité coronale approprié tous échoué à répondre aux aléas de l'espace du canal radiculaire comme le sceau produit dépendait de matériau d'étanchéité auxiliaire qui se dégrade ou oxydent au fil du temps facilement. Le choix de l'amalgame en tant que matériau d'étanchéité rétrograde, l'incapacité à répondre à l'anatomie du canal à l'aide d'ultra-sons pour rétro-préparation et la mise en place du matériau rétro-étanchéité sur la racine plutôt que dans le terminal apical ignorer l'impératif biologique de fermeture de l'espace du canal radiculaire quel que soit le orthograde ou une approche rétrograde prise (Fig. 5A).
la chirurgie est très rarement la première option de traitement si une parodontite apicale découle à la suite de traitement de canal comme orthograde retraitement a prouvé être un très prévisible procédure avec une incidence.7 iatrogène nominale Démontage de la pièce prothétique en utilisant les décapants de la couronne (WAMkey Edge Dental, Inc., Traverse City, MI), les systèmes de post-élimination (Ruddle système de suppression post, Sybron Endo, orange, CA) et ultrason ( Spartan Ultrasonics /Tips, Obtura Spartan, Fenton, MO) est devenu courant. Dans le cas représenté, les cônes d'argent et lentulo spirale secteur ont été enlevés à l'aide d'un système d'élimination de l'instrument (irs, Dentsply /Tulsa Dental, Tulsa, OK) et un réseau de conseils à ultrasons, les canaux, puis en forme, débridées, désinfectés et scellés avec chaud condensation verticale de gutta-percha et scellant (Fig. 5B, C).
la procédure de rentrée chirurgicale a été rendue nécessaire par l'apparition d'un parulis (Fig. 5D). Une pleine épaisseur muco-périostée volet a été soulevée, le traitement chirurgical classique effectuée, les apex réséquées et retroprepared et ciment super EBA (HJ Bosworth, Skokie, IL) retroseals placed.8,9 La guérison en évidence dans l'image finale de la séquence est survenue dans douze mois de temps (Fig 5E, F.)
cas IV (figures 6 & amp;. 7).
Coronal fuites
Le patient présentait une parodontite apicale recrudescences résultant d'une fuite sous une couronne PFM sur la dent 4.6. Le retrait du noyau de la couronne et sous-jacente a révélé de nombreuses caries de la sous-structure coronale. Les caries ont été incrémentielle enlevés à la structure de la dent (vérifié avec une solution de détection de caries), la gutta-percha retirés de l'espace du canal radiculaire et la prévisibilité d'une restauration de remplacement déterminé son. Exploration de la connexion de l'isthme entre les orifices du canal MB et ML a révélé un canal mi-racine, 10-12 un événement de plus en plus commun avec l'avènement de l'amélioration de l'agrandissement et de l'illumination. Le système de canal a été remodelé, débridées, désinfecté et scellé avec obturation vertical chaud de gutta-percha et scellant et coronale scellé avec un matériau de base. La guérison démontré après une période de sept ans est d'autant plus remarquable que la restauration PFM mis par la suite a été déficient le long de la marge distale de la préparation de la dent.
La qualité du joint coronale a été montré pour être d'importance relative au statut périradiculaire de la racine des dents rempli dans plusieurs studies.13,14 Pour réduire les fuites, une variété de méthodes alternatives ont été proposées; porteurs de chaleur et le compactage (technique Schilder) en alternance a été montré pour améliorer la qualité de l'seal15 coronal et le placement des matériaux de restauration sur la chambre pulpaire floor.16,17 La variabilité des résultats des études utilisées pour déterminer la technique optimale a été attribués aux différentes techniques et matériaux utilisés pour la pénétration bactérienne et radioisotope sur différentes périodes de time.18-20
Figure huit démontre l'une des techniques recommandées pour scellement coronal. Une couche d'adhésif dentinaire est placé, l'air amincie et durci sur le plancher de la chambre de gravure et une couche de PermaFlo Violet (Ultradent Products, South Jordan, UT), un composite fluide, (utilisé pour identifier la proximité de la chaussée devrait ré-entrée requise ), placé à une profondeur de 2 mm et durci. nuances variables de composite sont placées pour masquer le composite coloré, taillé, poli et scellé pour compléter le monoblocs endodontique.
Cas V (fig. 9-11)
La réparation chirurgicale
Le patient a été renvoyé pour le traitement d'un parulis dans le proximal distal gingivale pas attaché à la dent 2.2. L'examen radiographique a révélé une procédure de canal radiculaire incomplète et un défaut de résorption interne sortant mi-racine le long de la partie proximale distale de la racine. Une approche de traitement orthograde a été lancée pour déterminer si la partie de la apical de l'espace du canal au défaut était négociable. Il n'a pas été techniquement possible d'obtenir un achat dans le segment apical de l'espace de canal; en tant que telle, la section peut être traitée de manière classique a été scellé avec la condensation verticale chaud de gutta-percha et scellant. Après discussion avec le patient, il a été décidé de chirurgicalement réparer le défaut résorbable et d'évaluer les options pour le débridement de la composante résiduelle de l'espace du canal radiculaire.
Un lambeau de gencive attachée a été conçu et rétracté à exposer une zone de la crypte osseuse, qui était alors débridées du tissu de granulation et frottée avec un agent de subsulfate ferrique (Solution de Monsel, Delasco, Council Bluffs, IA) pour contrôler hémorragique suintement. Un défaut elliptoid dans la structure de la racine a été mis en évidence et le sondage de l'aspect supérieur a démontré qu'il était possible d'accéder à la partie non traitée de l'espace du canal radiculaire. La partie résiduelle de l'espace de canal est instrumenté, irrigué avec une solution saline, séché et obturée d'une manière classique. Le défaut résorbable a été scellé avec MTA (MTA ProRoot Mineral Trioxyde Aggregate-dent formule colorée). Le lambeau a été coapted, suturé à placer et le patient nommé pour les soins de suivi. Six mois post-op, l'évaluation radiographique et clinique montre une architecture gingivale normale et la régénération des tissus osseux dans le site chirurgical.
Cas VI (Fig. 12) Réparation
Intra-coronale
< p> le patient présentait une douleur intermittente dans le quadrant mandibulaire droite et un diagnostic de parodontite apicale chronique a été faite pour la dent 4.7. Pendant la préparation de l'accès à la thérapie du canal radiculaire, le clinicien n'a pas pu identifier les portails d'entrée de la racine mésiale et le patient a été renvoyé pour la fin du traitement. Un nouveau film de diagnostic a été pris avant le retrait de la prothèse provisoire, qui a révélé une modification spectaculaire de la structure de la dent coronale incompatible avec l'emplacement de l'orientation spatiale de la chambre pulpaire. Retrait du remplissage temporaire démontré communication iatrogène extra-furcales des aspects vestibulaire et linguale de l'anatomie interne lors de l'accès précédent. Les dégâts ont été réparés en utilisant MTA et le canal radiculaire remplissage microstructurally répliqué avec thermosoftened gutta percha et scellant à base de résine (EndoREZ, Ultradent Products, South Jordan, UT) permettent la MTA à définir pour 48 heures.
La mésaventure est survenue pendant un certain nombre des motifs; l'accès limité du patient, le clinicien a choisi de ne pas utiliser les caries agents de détection qui peuvent être précieux pour déterminer l'emplacement des orifices calcifiés au milieu de la topographie de chroma du plancher pulpaire (Fig. 8a), la nécessité d'apprécier que l'accès en ligne droite /trajectoire de descente est fondée sur l'orientation de la classe I inlay préparation d'accès le long d'une orientation axiale qui se prolonge jusqu'à la pointe de rebroussement recouvrant le canal pour être identifiés et la nécessité d'effectuer une pré-calibrer les fraises utilisées pour faire de l'accès en marquant la profondeur de la chambre pulpaire à partir d'une radiographie de l'aile prétraitement de morsure.
cas VII (Fig. 13)
intra-radiculaire réparation
a 36 ans, patiente présenté avec une douleur à la percussion sur la dent # 3.5 et écoulement de pus à travers le sillon, mésiale à la dent # 3.7. L'histoire fournie indique que # 3.6 avait été déterminé à être unrestorable et a été retiré. Il était évident que la racine de # 3.5 avait par inadvertance été entaillé lors de la suppression de # 3.6. L'espace du canal radiculaire de # 3.5 a été excisée en utilisant rotatif NiTi instrumentation et désinfectée avec NaOCl 5,25% et EDTA. Liquid CHX 2% a été placé intracanalaire et activé passivement avec une pointe à ultrasons pendant une minute. Le canal a été séché et rempli d'hydroxyde de calcium pendant une semaine.
Au deuxième rendez-vous, l'hydroxyde de calcium a été éliminé et MTA a été emballé dans le tiers apical contre le tissu de granulation du défaut iatrogène à l'aide d'un microscope opératoire pour visualiser le zone endommagée. Une boulette de coton imprégné a été placé intracanalaire et la cavité d'accès étanche. Au troisième rendez-vous, le canal scellé avec condensation verticale chaud de gutta-percha et scellant. Dix-neuf mois après le traitement initial, la dent reste sans symptôme avec sonde circonférentielle 3mm profondeurs évidente
biomimétique a annoncé espoir pour beaucoup avec dentitions radicalement débilités. cependant, il est associé au traitement, et non un remplacement pour la prévention et le traitement des maladies de la dentition naturelle. Si le même niveau de soins et de l'intégration disciplinaire ont été prises au début de la maladie comme il est mandaté par la manifestation de la maladie, le besoin de remplacement aurait pu être rendu muet. Une prépondérance de la preuve suggère que si les résultats du traitement avec succès sont mesurés comme la rétention d'une unité fonctionnelle, la perception de la supériorité de la modalité biomimétique à la modalité biologique est niée. Ce qui reste est la nécessité d'établir une poursuite plus rigoureuse de mise en scène des soins complets comme le véritable niveau de l'excellence clinique.
Les auteurs sont membres du ROOTS CyberCommunauté (www.rxroots.com) et les présentateurs et /ou coordonnateurs du Sommet ROOTS annuel (www.amerootssummitv. com). ROOTS est un forum éducatif en ligne dont le but est d'améliorer l'offre d'éducation endodontique au niveau mondial et d'améliorer la qualité et le niveau de soins complets accessibles à tous.
Drs. Serota et Barnett sont consultants contributifs endodontie à la santé buccodentaire
Santé bucco-dentaire se félicite de cet article original
REFERENCES
1.Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S.Treatment Résultat en endodontie:.. L'étude Toronto . Phases I et II: orthograde Retraitement. J Endodon 30 (9): 627-633, Septembre 2004.
2.Farzaneh M, Abitbol S, Lawrence H, Résultat Friedman S. traitement en endodontie L'étude-Toronto. Phase II: Traitement initial. J Endodon 30 (5): 302-309, mai 2004.
3.Friedman S, Abitbol S, Lawrence H. Résultat de traitement en endodontie: L'étude de Toronto. Phase 1: Traitement initial. J Endodon 29 (12): 787-793, Décembre 2003.
4.Oncag O, Hosgor M, et al. Comparaison des effets antibactériens et toxiques de divers irrigants du canal radiculaire. Int J. endod 2003 juin; 36 (6): 423-32
5.Basrani B, Tjaderhane L, Santos JM, Pascon E, H Grad, Lawrence HP, Friedman S. Efficacité de la chlorhexidine et de calcium hydroxide-. contenant des médicaments contre Enterococcus faecalis in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol endod 96 (5): 618-24, novembre 2003.
6.Rosenberg D. Point de papier Technique: Part II. Pratique endodontique. 7; (2): 7-11, mai 2004.
7.Danin J, Stromberg T, Forsgren H, Linder LE, gestion Ramsköld LO.Clinical de périradiculaire ne guérissent pas pathologie. Chirurgie contre Retraitement endodontique. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Oral Radiol endod. 1996 août; 82 (2): 213-7
8.Gondim E et al.. Etude de l'adaptation marginale des matériaux de remplissage racine de gamme dans les cavités racine de gamme préparés avec des inserts à ultrasons. Int endod J. 36 (7): 491-9, Juillet 2003.
9.Taschieri S, Del Fabbro M, Francetti L, Testori T. Effet de la résection apicale et le remplissage root-end sur les fuites apical dans le présence de noyau porte-canal obturation. Int J. endod 37 (7): 477-82, Juillet 2004.
10.Teixeira FB, Sano CL, Gomes BP, Zaia AA, Ferraz CC, Souza Filho-FJ. Un avant-étude in vitro de l'incidence et de la position de l'isthme du canal radiculaire en maxillaires et mandibulaires premières molaires. Int J. endod 2003 avril; 36 (4): 276-80
11.Vertucci F, Williams R. Racine anatomie du canal de la première molaire mandibulaire.. JNJ Dent Assoc. 1974; 48: 27-8
12.Baugh, Dean DDS; Wallace, James DDS, MDS, MSD, MS.Middle Mésial Canal du mandibulaire Première Molar: Un rapport de cas et revue de la littérature. Journal d'endodontie. 30 (3): 185-186, Mars 2004.
13.Ray HA, statut Trope M. périapical des dents traitées par endodontie par rapport à la qualité technique du remplissage de la racine et la restauration coronale. Int J endod 1995; 28:. 12-18
14.Tronstad L, Asbjornsen K, Doving L, Pedersen I, Eriksen HM. Influence des restaurations coronales sur la santé périapical des dents traitées par endodontie. Endod Dent Traumatol. 2000; 16 (5): 218-21
15.Yared GM, Dagher FB, Machtou P. Influence de la suppression des coronale gutta-percha sur le joint d'obturations du canal radiculaire.. J endod. 1997 Mar; 23 (3): 146-8
16.Chailertvanitkul P, Saunders WP, Saunders EM, MacKenzie D. Une évaluation des fuites coronale microbienne dans la chambre pulpaire restaurée du canal radiculaire traité dents pluriradiculaires.. Int J. endod 1997 septembre; 30 (5):. 318-22
17.Zaia AA, Nakagawa R, et al. Une évaluation in vitro de quatre matériaux comme des obstacles à microfuites coronale dans les dents profondes remplies. Int J. endod 2002 septembre; 35 (9): 729-34
18.Torabinejad M, Ung B, Kettering JD.. Dans la pénétration bactérienne in vitro de coronale non scellées dents traitées par endodontie. J endod. 1990 décembre; 16 (12): 566-9
19.Oppenheimer S, Rosenberg PA.. Effet de la variation de la température sur les propriétés d'étanchéité de Cavit et Cavit G. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1979 septembre; 48 (3):. 250-3
20.Leonard JE, Gutmann JL, Guo IY. scellement apical et coronaire des racines obturées par un agent de collage de dentine et de résine. Int J. endod 1996 Mar; 29 (2): 76-83
.