RÉSUMÉ
L'évaluation clinique du patient souffrant d'asthme est d'une utilité limitée. L'ajout d'une simple spirométrie peut aider à l'évaluation rapide et précise de l'atteinte des voies respiratoires qui peuvent ne pas être cliniquement évidente. Dans cette étude pilote, les tests spirométriques révélé que 4,5 pour cent de tous les patients présentant des dents de sagesse retrait sous le bureau anesthésie générale avait modéré l'obstruction des voies respiratoires qui est très peu sensible à salbutamol et pourtant affiché aucun symptôme clinique. Aucune corrélation n'a été trouvée entre réduit la réactivité au salbutamol et le tabagisme, l'âge ou le sexe. Une relation inverse faible a été trouvée entre réduit la réactivité de salbutamol et ayant une prescription actuelle pour un médicament contre l'asthme stéroïdes.
L'asthme est une condition qui est reconnue dans environ 10 pour cent des enfants et des adultes dans notre société à un autre 5 pour cent restants non diagnostiqués .1,2 la maladie couvre le spectre de sévérité légère et facile à contrôler à la vie grave et potentiellement mortelle. Certaines études suggèrent que la fois le taux de l'asthme associé hospitalisation et de mortalité de l'asthme associé est à la hausse, malgré des améliorations dans le suivi et treatment.3-5 Pour cette raison, le diagnostic et le contrôle du patient asthmatique est de préoccupation au sein des communautés médicales et dentaires .
Pour le chirurgien buccal ou anesthésiste dentaire qui administre la sédation intraveineuse profonde ou anesthésie générale dans un bureau, une évaluation appropriée de la condition est essentielle pour déterminer l'approche anesthésique idéal. bronchospasme intra-opératoire est plus probable dans un mal contrôlé asthmatique et est associée à des résultats négatifs importants dans l'anesthésie générale et sedation.6-12 profonde Depuis bronchospasme est par nature transitoire, une évaluation pré-anesthésique vrai des patients asthmatiques est très difficile. En outre, il ressort de la littérature respiratoire que l'histoire et l'évaluation clinique par l'auscultation sont notoirement imprécises pour établir la gravité potentielle des ventilatoire compromise.13,14
Les praticiens qui effectuent le bureau d'anesthésie doit établir des critères adéquats pour l'évaluation pré-anesthésique de tous les patients asthmatiques qui aideront à déterminer leur état de contrôle et donc leur aptitude à bureau anesthésie générale ou sédation profonde. Actuellement la plupart des praticiens évalueront les asthmatiques avec une combinaison de l'anamnèse minutieuse et à la poitrine auscultation. Ces techniques ne peuvent toutefois donner une indication adéquate de la fonction ventilatoire ou la réponse au traitement.
Le but de cette étude était de déterminer si simple, spirométrie serait un complément utile dans l'évaluation pré-anesthésique des patients asthmatiques dans le cadre de bureau .
METHODES
la sélection des patients a été fondée sur les critères d'inclusion suivants:
- patients référés au bureau pour l'extraction des dents de sagesse en 2001
- patientes entre le mâle et la âgés de 14 et 45 (pour réduire la probabilité de la MPOC concomitante ou 'asthme cardiaque)
- une condition pré-existante diagnostiqué par un médecin de l'asthme (y compris l'exercice induit)
- un médicament d'ordonnance utilisé régulièrement pour l'asthme ( bronchodilatateur et /ou stéroïdes inhalés)
- fumeurs et non-fumeurs
critères d'exclusion
- infection des voies respiratoires supérieures au cours des 4 dernières semaines
- diagnostic de BPCO ou d'insuffisance cardiaque congestive
- urgence visite à la salle ou l'admission à l'hôpital pour des problèmes respiratoires au cours des 4 dernières semaines
les asthmatiques répondant aux critères spécifiés ont été évalués cliniquement et soumis à une simple spirométrie. des tests spirométriques inclus la capacité vitale forcée (CVF), qui est la capacité d'un sujet à expirez aussi dur et aussi vite que possible après le gonflage pleinement les poumons, le volume expiratoire (FEV1) qui est mesurée par le spiromètre le volume expiré dans la première seconde de FVC et le débit expiratoire de pointe (DEP) qui est le débit de pointe. Les évaluations subjectives telles que la respiration sifflante, l'essoufflement et la toux, comme indiqué par le patient, ont été enregistrées. Les médicaments actuellement prescrits, les antécédents d'hospitalisation pour l'asthme, les antécédents de tabagisme et des antécédents d'infections des voies respiratoires supérieures ont été documentés.
L'examen physique de la poitrine par l'auscultation a été réalisée pour une respiration sifflante ou d'autres sons adventice.
test spirométrie a été fait avec un spiromètre Monaghan dans le bureau au moment de la consultation. Les mesures de FEV1, CVF et le débit de pointe ont été prises trois fois chacun et le meilleur de chaque catégorie accepted.14 Les résultats où rapportés quantitativement ainsi qu'un pourcentage des équations normales de prédiction à l'aide pour les patients de tests.15 spirométriques avec FEV1 de moins de 80 pour cent de la normale ou FEV1 /FVC de moins de 80 pour cent ont reçu deux bouffées de salbutamol bêta-agoniste via un aerochamber16 et après 5 minutes, re-testé.
les patients ont ensuite été regroupés comme «normal» si leur version bêta d'origine ou post les résultats des tests -agonistes étaient plus de 80 pour cent des valeurs prédites ou «fonction réduite» si les résultats des tests bêta-agoniste poste étaient moins de 80 pour cent des valeurs prédites. Ceux qui ont une spirométrie normale le jour de la consultation ont été à nouveau testé le jour de la chirurgie pour assurer la cohérence. Ceux qui ont une fonction réduite après traitement par salbutamol ont été renvoyés à leurs médecins pour l'optimisation ou admis à l'hôpital pour leur procédure.
RÉSULTATS
La piscine de l'échantillon se composait de 722 patients ayant subi une chirurgie pour l'élimination de la sagesse dents sous anesthésie générale par voie intraveineuse. Sur la base des critères d'inclusion et d'exclusion, une cohorte de 96 sujets asthmatiques a été testé par spirométrie. Aucun des sujets asthmatiques admis à des symptômes subjectifs ou avait des conclusions objectives importantes sur la poitrine auscultation au cours de l'évaluation initiale. Parmi les originaux 96 asthmatiques testés par spirométrie, 41 est tombé en dessous de 80 pour cent de «normal» sur la base de la gamme normale calculée pour chaque sujet. Ces sujets ont été traités avec salbutamol et re-testé. Trente-trois de ces sujets n'a pas répondu suffisamment à la bêta-agoniste à amener leurs valeurs d'essai dans la plage normale prédite (& gt; 80 pour cent). Ces patients ont été considérés comme peu sensibles et potentiellement à risque en cas de bronchospasme. Cette fonction réduit ( «à risque») groupe représentait 4,5 pour cent du pool total de chirurgies pratiquées (beaucoup moins que les 13 pour cent des patients ayant reçu un diagnostic de l'asthme), mais n'a pas été identifié sur l'histoire ou à un examen clinique. Un résumé des résultats est présenté sur la Fig. 1 et le tableau 1.
DISCUSSION
L'asthme est une maladie des voies respiratoires caractérisée par une limitation du débit d'air variable et une augmentation hyperréactivité à une variété de stimuli paroxystique ou persistante symptoms.13 Cliniquement, il peut se manifester par une respiration sifflante, de la toux, une sensation d'oppression de la poitrine ou d'essoufflement.
les stimuli qui peuvent causer cette réaction peuvent être regroupés comme déclencheurs et inducers.17 les déclencheurs sont des stimuli qui provoquent une bronchoconstriction transitoire. Certains d'entre eux comprennent l'air froid, les odeurs fortes, l'exercice, la fumée et l'anxiété. Les inducteurs sont des stimuli qui provoquent l'inflammation des voies respiratoires et augmentent la sensibilité aux déclencheurs bronchospastic. Ce dernier groupe comprend les allergènes, les infections respiratoires virales et certains produits chimiques ou des médicaments.
Au moins trois types de réponses asthmatiques ont été identifiés. Une réponse précoce isolé un suivi précoce en réponse tardive et une isolée fin response.18 La réponse précoce commence à moins de 10 minutes et des pics dans les 30 minutes, tandis que la réponse tardive commence à moins de 3 à 4 heures et pics plusieurs heures par la suite.
les réponses asthmatiques sont une réaction initiée par les déclencheurs et les inducteurs mentionnés ci-dessus, mais facilitée par des médiateurs inflammatoires. Ces médiateurs sont libérés par les mastocytes et comprennent: l'histamine, la bradykinine, les Prostaglandines et les leucotriènes. La réponse initiale est soudaine et se manifeste comme constriction des muscles lisses des voies respiratoires. Il peut être efficacement et rapidement inversé avec des agents adrénergiques ou methylxanthines.19
La réponse tardive et plus chronique est une sous-muqueuse inflammation cellulaire médiée par l'lining.18 bronchique Ceci se traduit par un œdème local et une augmentation de la sécrétion de mucus. La réponse tardive est le plus efficacement à surmonter avec des glucocorticoïdes; mais ils ont besoin de temps pour être efficacious.5 De même, le nouveau groupe d'antagonistes des récepteurs des leucotriènes tels que le montélukast (Singulair Merck Frosst) semble être efficace pour modérer la fin response.20 Il est essentiel de savoir si le patient asthmatique qui est symptomatique est souffrant d'une crise bronchospastic facilement réversible ou s'il y a des changements inflammatoires sous-jacents.
Deux facteurs importants supplémentaires doivent être pris en considération par le praticien administrant l'anesthésie générale. Tout d'abord, le choix des médicaments administrés est importante. Les barbituriques sont des agents de libération d'histamine puissants et peuvent causer des bronchoconstriction.20 significative Aussi, de nombreux stupéfiants induire ou aggraver l'asthme grâce à une variété de mécanismes. Narcotiques provoquent la libération d'histamine périphériquement ainsi que la suppression de la commande respiratoire et en appuyant sur le réflexe de toux via leur action.21 centrale Face à une crise d'asthme, cette combinaison de médicaments peut être mortelle. Deuxièmement, l'angoisse que l'intervention chirurgicale évoque peut potentiellement déclencher une réaction asthmatique.
La prévalence de l'asthme en Amérique du Nord est d'environ 10 pour cent pour les adultes et les enfants. À l'âge de 30, le ratio homme-femme est à peu près égale, tandis que dans l'enfance ans garçons sont trois fois plus susceptibles d'avoir asthma.22,23 Dans notre groupe d'étude, la prévalence de l'asthme a été de 13 pour cent. Les patients comprenant le groupe d'étude étaient à peu près égales entre les sexes lors de l'examen (56 pour cent des femmes et 44 pour cent des hommes). L'âge moyen des patients dans le groupe d'étude était de 19 ans avec une gamme de 14 à 45 ans.
La différence entre la prévalence des asthmatiques attendus et que l'on trouve dans notre étude peut être due à un biais dans la population de patients présentant de notre clinique. La disponibilité de l'anesthésie parentérale ainsi qu'une plus grande expertise dans le traitement des patients compromis peuvent conduire à des références plus sélectives à un chirurgien buccal. Il est probable que la population de patients d'un médecin généraliste aurait une faible proportion d'asthmatiques, se rapprochant de plus près la prévalence dans la population générale. Dans notre expérience, les médecins généralistes vont parfois enlever troisièmes molaires pour les patients qui ne nécessitent pas d'anesthésie générale et /ou qui ne sont pas médicalement compromis.
Aucun des 96 patients ayant déclaré des antécédents d'asthme et ayant une prescription actuelle pour les médicaments de l'asthme avait les résultats cliniques objectifs tels que la respiration sifflante à l'examen. Malgré cela, 41 patients ont montré une insuffisance des tests spirométriques dans la légère ou modérée.
Les tests effectués inclus "volume expiratoire forcé dans la première seconde '(FEV1),« capacité vitale forcée »(FVC), ainsi que« pic débit expiratoire (PEF). Dans un trouble obstructif comme l'asthme ou la BPCO, FEV1 est généralement diminuée et FVC est diminuée ou inchangée par rapport aux valeurs prédites. Le rapport du FEV1 sur CVF est également diminué. Ceci est l'inverse de conditions.14,24,25 restrictive Les valeurs mesurées sont considérés comme étant représentatifs de la déficience légère quand ils sont dans la gamme de 65 à 80 pour cent de la norme prévue. La perte de valeur est modérée si les valeurs sont comprises entre 50 pour cent et 65 pour cent, tandis que moins de 50 pour cent de la normale est considérée comme severe.26 Un FEV1, à moins de 40 pour cent de la normale prédite, fortement corrélée à l'aggravation rapide exchange.27 de gaz
Le groupe 41 avec l'affaiblissement spirométrie a montré des valeurs comparatives reflétant une réduction de FEV1 de 50 pour cent à 80 pour cent de la normale. Ces patients ont ensuite été traités avec du salbutamol par l'intermédiaire d'un dispositif de distribution d'aérosol MDI pour ré-essai préalable. Sur ces 41 sujets, 33 (ou 4,5 pour cent de la piscine chirurgicale totale) ont montré une réponse minimale à l'agent adrénergique. Leurs valeurs spirométriques ne montent dans la plage normale comme on pouvait s'y attendre.
Les résultats de cette étude sont d'accord avec d'autres qui ne disposent pas de plaintes subjectives d'un patient asthmatique et le manque de résultats de l'examen physique ne correspond pas bien avec la fonction ventilatoire compromise 13,14 en outre, près d'un tiers du groupe asthmatique était peu sensible à salbutamol impliquant un état inflammatoire sous-jacente des voies respiratoires. Ceci est important car un événement bronchospastic au cours d'une anesthésie serait beaucoup plus difficile à gérer efficacement ce groupe.
Aucune corrélation n'a été trouvée entre réduit la réactivité au salbutamol et le tabagisme, l'âge ou le sexe. Une relation inverse faible a été trouvée entre réduit la réactivité de salbutamol et ayant une prescription actuelle pour un médicament contre l'asthme stéroïdes. Cela suggère que les sujets en possession de médicaments contre l'asthme stéroïdes étaient moins susceptibles d'avoir des changements inflammatoires dans les voies respiratoires.
Cette étude pilote montre que la spirométrie peut être effectuée de manière efficace dans un environnement de bureau (nécessitant une moyenne de 3 minutes) et fournir des informations pas facilement disponibles à travers l'histoire et de l'examen. Cependant, il ne traite pas de relation potentielle entre la déficience ventilatoire spirometrically détectée et un risque accru d'effets indésirables liés à l'anesthésie. Une telle étude de suivi serait utile avant préconiser la spirométrie dans le cadre de l'évaluation pré-anesthésique régulier du patient asthmatique.
Le spiromètre utilisé dans cette étude était un bon marché Monaghan 403 (Monaghan Medical Corporation, Plattsburgh, NY) , qui a été acheté auprès d'une société médicale locale d'approvisionnement. De nombreux types de machine portable différents sont disponibles avec spiromètres informatisés plus sophistiqués coûter plusieurs milliers de dollars et de tester plus de 10 paramètres ventilatoires différents. Cependant, même un dispositif mécanique de mesure de débit de pointe rudimentaire peut avoir une excellente utilité dans le cabinet dentaire.
Dr. Freund est un instructeur clinique à temps partiel à l'Université de Toronto, il maintient un cabinet privé à Oral & amp; Chirurgie maxillo-faciale.
Dr. Schwartz est président de la Société de Oral & amp des Grands Lacs; Chirurgiens maxillo. Il est sur le personnel au Scarborough Grace Hospital.
Santé bucco-dentaire se félicite de cet article original.
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