Résumé de l'arrière-plan
Le but de cette étude rétrospective était d'évaluer la survie des implants dentaires placé après la chirurgie ablative, chez les patients . touchée par le cancer par voie orale traitée avec ou sans radiothérapie
Méthodes
Nous avons recueilli des données pour 34 sujets (22 femmes, 12 hommes; âge moyen: 51 ± 19) avec des tumeurs malignes orales qui avaient été traités avec la chirurgie ablative et reçus la réhabilitation des implants dentaires entre 2007 et 2012. postopératoires radiothérapie (moins de 50 Gy) a été livré avant la pose de l'implant chez 12 patients. Résultats d'un total de 144 implants en titane ont été placés, à un intervalle minimum de 12 mois, dans l'os résiduel irradié et non irradié.
perte d'implant était dépendant de la position et l'emplacement des implants (P = 0,05- 0,1). En outre, la survie implant dépendait de savoir si le patient avait reçu une radiothérapie. Ce résultat est statistiquement très significative (P & lt; 0,01). Si l'implant a été chargée est une autre hautement significative (p & lt; 0,01), le facteur déterminant la survie. Nous avons observé des résultats sensiblement meilleurs lorsque l'implant n'a pas été chargé au moins jusqu'à 6 mois après le placement
. Conclusions
Bien que la conception rétrospective de cette étude pourrait être affectée par la sélection et l'information biais, nous concluons qu'un protocole de chargement retardé sera donner la meilleure chance de l'ostéointégration de l'implant, la stabilité et, en fin de compte, réhabilitation dentaire efficace.
Mots-clés
implants dentaires Osseointegration Radiation Contexte
cancer de la tête et du cou est le cancer le plus commun dans le monde entier le avec une incidence mondiale estimée 500.000 nouveaux cas chaque année, les trois quarts sont dans les pays sous-développés. La grande majorité (environ 90%) des cancers tête et du cou sont des carcinomes épidermoïdes [1]. Selon une étude récente, aux États-Unis, le taux de survie à 5 ans de la tête et du cou est de 57% [2]. Les patients atteints d'un cancer par voie orale sont généralement traités par une association de la radiothérapie et la chirurgie ablative. Après la chirurgie du cancer du radical, la réhabilitation orale d'un patient est une procédure exigeant. Après la radiothérapie et la résection chirurgicale, la plupart des patients souffrent de défauts de tissus mous et durs entraînant des limitations fonctionnelles et une déformation esthétique [3]. la réhabilitation dentaire en utilisant des prothèses conventionnelles peut être compromise ou empêchée par des changements défavorables dans l'anatomie orale, et la radiothérapie peut produire mucite, xérostomie et la perturbation des os processus de guérison [3]. Dans cette situation, les implants dentaires peuvent potentiellement entraîner une réhabilitation orale plus efficace en termes de mastication, l'esthétique et la fonction de la parole. Cependant, le traitement même implant chez les patients atteints de cancer de la bouche est difficile parce que l'os dans lequel les implants dentaires sont placés a souvent été dans le domaine de l'irradiation, ou est greffé. augmente de défaillance des implants quand ils sont placés dans l'os irradié [3], en partie parce que la radiothérapie peut entraîner une fibrose progressive des vaisseaux et des tissus mous, ce qui conduit à la capacité de guérison diminuée. Dans les radiations addition empêche la ostéointégration des implants en réduisant la vascularisation osseuse, cliniquement exprimée en ostéoradionécrose. L'interaction entre les rayonnements ionisants et les tissus provoque des dommages à l'os, le périoste, et le tissu conjonctif de la muqueuse et l'endothélium des vaisseaux, qui, à des stades ultérieurs conduit à l'hypoxie, hypocellularité et hypovascularité dans les tissus affectés, et la perte de résistance contre les infections et les traumatismes [4, 5]. déhiscence tissulaire et ostéoradionécrose peuvent se produire, et conduit souvent à une perte implant. le traitement des implants de patients irradiés dépend des questions telles que le moment de la pose de l'implant par rapport à la radiothérapie, le site anatomique choisi pour le placement de l'implant, la dose de rayonnement au niveau de ce site et le risque consécutif de osteoradionecrosis [6, 7]. Le but de la présente étude, nous évaluons la survie des implants dentaires chez les patients touchés par le cancer de la bouche, traité avec la chirurgie et la radiothérapie.
Méthodes
Cette étude a été menée comme une étude rétrospective au Département des sciences buccale et maxillofaciale , Université Sapienza de Rome. Les données ont été recueillies pendant une période entre 2007 et 2012. L'étude comprenait 34 sujets (22 femmes, 12 hommes) atteints de tumeurs malignes par voie orale (22 dans la mandibule /plancher de la bouche, 12 dans le maxillaire) qui a subi la réhabilitation de l'implant dentaire. Les patients avaient subi une chirurgie ablative avec ou sans radiothérapie adjuvante. L'étude a été approuvée par le Comité d'éthique à la "Sapienza" de Rome (réf. N ° 3452). Tous les sujets ont donné leur consentement éclairé signé à la procédure médicale et chirurgicale et l'utilisation des données dans cette recherche. L'âge moyen des patients au moment de la chirurgie était de 51 ± 19 ans. Les patients atteints de certaines maladies systémiques (diabète sucré non contrôlé) et les fumeurs ont été exclus [8]. La tumeur la plus répandue a été diagnostiqué un carcinome malpighien (n = 16). D'autres types de tumeur sont: améloblastome (n = 6); ostéosarcome (n = 4); adénome pléomorphe (n = 4); dysplasie fibreuse (n = 2); et l'angiofibrome du nasopharynx (n = 2). défauts orofaciales dans 26 patients ont été reconstruits microchirurgie en utilisant une gamme de techniques de volets revasculated (Figure 1). Un total de 168 implants en titane ont été placés dans l'os résiduel irradiés ou non irradiés, avec un intervalle minimum de 12 mois entre l'irradiation et la pose des implants. Cette procédure a été réalisée par un chirurgien buccal expérimenté (G.P). La longueur de l'implant minimum était de 10 mm. Dans cette étude, indirectement osseuse irradiée a été considéré comme non irradié. L'intervalle de temps entre une chirurgie radicale par voie orale du cancer, la radiothérapie et la pose de l'implant, respectivement, étaient comprises entre 12-89 mois. Après les patients de placement de l'implant ont subi à un suivi de routine à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 12 effectuant une radiographie intra-orale. .
Sur la base des résultats histologiques, la radiothérapie post-opératoire a été mis en conformité avec les directives du NCCN [9].
Considérant cela, la radiothérapie postopératoire (moins de 50 Gy) a été livré avant le placement de l'implant pour 12 patients et a été livré en fractions de 2 Gy données par jour pendant 5 jours par semaine (tableau 1). Les implants OSSEOTITE® (3i Biomet, Palm Beach Gardens, FL, USA) ont été fabriqués à partir de titane commercialement pur (grade IV) traités avec un, double protocole spécifique mordançage propriétaire. Le protocole mordançage ne comprend pas les coronale 3 mm de la surface en titane, qui est usiné à la place. Tous les implants (n = 168) ont été placés dans les mâchoires affectées par résection chirurgicale. Il y avait 152 et 16 implants insérés dans l'os non irradié et irradié, respectivement. La stabilité primaire de l'implant a été évaluée à mesurer le couple au moment de l'insertion. Le niveau de couple n'a pas été supérieur de 40 Nm. Nous avons prévu d'utiliser ces implants comme butées pour overdentures amovibles (12 patients), les prothèses vissées fixes (11 patients) et les prothèses sur implants scellés (11 patients). la survie de l'implant a été évalué dans les cinq sous-groupes différents: l'emplacement (maxillaires vs
mandibule.); site de l'implant (antérieur vs
postérieur.); sexe (homme vs femme
.); radiothérapie (irradiés contre
non irradié.); et le temps après le chargement initial (immédiat, & lt; 6 mois, 6 mois, et & gt; 6 mois) (Figure 2). En ce qui concerne les conditions parodontales, les patients ont été suivis par une Hygiéniste orale avant une intervention chirurgicale, où les patients ont reçu des instructions pour maintenir la santé buccale et de soins. Les éléments dentaires parodontally compromis ont été extraites ainsi. Après la chirurgie d'une hygiène buccale suivi a été effectué tous les 3 mois pendant la première année après l'implantation et tous les 6 mois par la suite. Les patients ont été évalués à chaque examen par examen clinique et radiographique. Les implants ont été considérés comme des succès quand il n'y avait pas de patients plaintes, la mobilité implant, péri-implantite [7]. Le temps de survie a été mesurée à partir de l'implantation initiale soit l'échec (suppression) ou le dernier examen de l'implant. Dans la présente étude, nous avons étudié l'esthétique et les caractéristiques fonctionnelles pour chaque patient afin d'optimiser les résultats de la réhabilitation de l'implant prothétique final. Nous avons utilisé des prothèses partielles ou complètes amovibles existantes des patients en tant que modèles pour la planification de l'implant. En conséquence, notre traitement de l'implant a été "entraînée prothétiquement". La figure 1 patient atteint d'un carcinome à cellules squameuses. a) l'image intraoral du carcinome à cellules squameuses, b) Radiographie ortopanoramic après la chirurgie ablative.
Tableau 1 Patients et caractéristiques de rayonnement
Patient
dose Radiothérapie (Gy)
de fractionnement standard thérapie (2 Gy par jour) /Hyperfractioned thérapie
1
standard thérapie de fractionnement de 50
2
50
thérapie de fractionnement standard
3
44
thérapie de fractionnement standard
4
48
thérapie de fractionnement standard
5
48
thérapie de fractionnement standard
6
44
thérapie de fractionnement standard
7
48
thérapie de fractionnement standard
8
44
thérapie de fractionnement standard
9
standard thérapie de fractionnement de 50
10
48
thérapie de fractionnement standard
11
40
fractionnement standard thérapie
12
50
thérapie de fractionnement standard
Figure 2 patients après prothèse réhabilitation des implants. a) les implants placés dans la mâchoire après reconstruction par lambeau revasculated, b) panorex finale avec implants ossointegrated, c) sur implant prothèse.
La période d'observation moyenne après la radiothérapie était de 39,5 mois, avec un écart-type de 22, 8 mois. En outre, la période moyenne d'observation après le placement de l'implant est 22,9 mois avec une SD de 15,5 mois.
Analyse statistique
Implant survie a été évaluée dans les sous-groupes énumérés ci-dessus. L'hypothèse nulle d'indépendance entre la survie de l'implant et les divers facteurs ont été testés par chi-squared test de Pearson [10]. Résultats de Nous avons également utilisé le test exact de Fisher [11] pour les données de comptage, comme le test du chi carré peut induire en erreur lorsque la fréquence dans une seule cellule est inférieure à 5 unités.
Seize implants (9,5%) ont échoué au cours la période d'étude: six durant la phase de cicatrisation, deux pendant la phase de chargement et huit en raison de la récurrence du cancer. Dans la mandibule, 96 implants ont été insérés: 28 68 avant et arrière. Dans le maxillaire supérieur, les 72 implants ont été insérés: 26 46 avant et arrière. Dans 34 patients, le traitement prothétique initial a été maintenu pendant toute la période d'observation. Deux patients ont eu récidive de leur cancer, qui a nécessité une seconde intervention chirurgicale au cours de laquelle les huit implants mandibulaires ont été enlevés. Déhiscence avec plaie perturbée la guérison est survenue chez quatre patients irradiés, tandis que déhiscence et de la communication buccosinusienne a été observée chez deux patients irradiés.
La fréquence et la distribution de l'implant perdu parmi la population est représentée dans le tableau 2.Table 2 Fréquence et distribution de l'implant perdu parmi la population
moins 30
30 - 60
total de
Plus de 60
Fréquence
F
0
0
10
10
M
0
2
4
6
Total
0
2
14
16
Percentage
F
0,0%
0,0%
62,5%
62,5%
M
0,0%
12,5%
25,0%
37,5%
Total
0,0%
12,5%
87,5%
100,0%
L'analyse descriptive de ces facteurs est représenté dans les tableaux 3,4,5 et6. Dans l'ensemble, survie de l'implant ne dépend pas du fait que l'implant a été placé dans le maxillaire ou la mandibule (voir le tableau 3; p & gt; 0,1). Cependant, il y avait une corrélation significative entre le taux de perte d'implant maxillaire inférieur et la position de l'implant, avec tous les implants défaillants étant dans une position postérieure (voir le tableau 3; p = 0,05 à 0,1). En revanche, il n'y avait pas de corrélation soit dans le maxillaire ou la mandibule entre un survivant de l'implant et sa position de placement (tableau 4; p & gt; 0,8). En outre, la survie implant a été significativement liée à la radiothérapie (p & lt; 0,01): implants dans l'os non irradié principalement survécu, alors que d'autres implants dans l'os irradié échoué (tableau 5). Enfin, survie de l'implant est très dépendante de la période d'intervalle avant le chargement. (Tableau 6; p & lt; 0,01) .Table 3 Implants par la survie (oui ou non) et l'emplacement (mandibule, maxillaire), Odds ratio: 0,4137915, valeur p = 0,1845
Mandibule
Maxilla
total
Oui
84 (50,0%)
68 (40,5%)
152 (90,5%)
12 (7,1%)
Non
4 (2,4%)
16 (9,5%)
total
96 (57,1%)
72 (42,9%)
168 (100,0%)
Anterior
0
2
2
Posterior
12
2
14
Total
12
4
16
Rapport de cotes:. 0.4137915, valeur p = 0,1845
Ci-dessous, les implants perdus par emplacement (mandibule, maxillaire) et la position (antérieure, postérieure). Odds ratio = 0 p = 0,05. implants
Tableau 4 Survécus par emplacement (mandibule, maxillaire) et la position (antérieure, postérieure)
Anterior
Posterior
Total
Mandible
28
56
84
Maxilla
24
44
68
Total
52
100
152
Anterior
Postérieur
total
Mandible
18,40%
36,80%
55,30%
Maxilla
15,80%
28,90%
44,70%
Total
34,20%
65,80%
100,00%
Rapport de cotes: 0.9171932 valeur p = 0,8641
Tableau 5 Implants par la survie (oui ou non) et la radiothérapie (non irradié, l'os irradié)
Non. irradiated
Irradiated
Total
Yes
113
39
152
No
4
12
16
Total
117
51
168
Non irradié
irradiées
total
Yes
67,30%
23,20%
90,50%
No
2,40%
7,10%
9,50%
Total
69,60%
30,40%
100,00%
Rapport de cotes:. 8.561084 p-value = 0.0001423
Tableau 6 Implants par la survie (oui ou non) et le nombre d'implants chargés à différents moments (immédiats, moins de 6 mois, 6 mois, plus de 6 mois)
immédiate
Moins de 6 mois
6 mois
Plus de 6 months
Total
Yes
44
17
52
39
152
No
4
8
4
0
16
Total
48
25
56
39
168
immédiate
Moins de 6 mois
6 mois
Plus de 6 mois
Total
Yes
26,20%
10,10%
31,00%
23,20%
90,50%
No
2,40%
4,80%
2,40%
0,00%
9,50%
Total
28,60%
14,90%
33,30%
23,20%
100,00%
Les implants dentaires de discussion jouent un rôle crucial dans le traitement des patients atteints de tumeurs malignes dans la région de la tête et du cou. L'objectif de la réhabilitation de l'implant est d'améliorer la qualité de vie de ces patients en permettant la rétention correcte des prothèses amovibles et une réduction de la charge placée sur les tissus mous vulnérables [12]. Plusieurs facteurs influencent la survie implant, en particulier lorsque les patients subissent une ablation chirurgicale des tumeurs malignes. En effet, l'expérience du chirurgien, de la qualité de l'os, et les aspects techniques tels que la longueur de l'implant, le diamètre et la stabilité primaire jouent chacun un rôle essentiel. Après une chirurgie du cancer de la bouche, d'autres facteurs influencent l'ostéointégration implant, telle que la topographie de l'os et la dose de rayonnement appliquée [13]. En outre, la mauvaise santé générale, l'hygiène buccale réduite, le tabagisme et l'abus d'alcool réduisent tout survie de l'implant. Thérapie
de rayonnement est souvent la première ligne de traitement pour les patients atteints de la tête et du cou et est souvent utilisé comme un complément à l'excision chirurgicale. Il existe trois types de radiothérapie différents: la radiothérapie externe, curiethérapie, et la thérapie de radioisotopes. Pour le traitement du cancer de la tête et du cou, les méthodes de faisceaux externes sont les plus couramment utilisés [13]. les directives de rayonnement sont variables en fonction de la méthode choisie de la radiothérapie, ainsi que le type, l'emplacement et le stade du cancer. protocoles de radiothérapie pour les tumeurs tête et du cou se composent généralement de 50-70 Gy [14]. Habituellement, la dose de rayonnement est donnée par fractions de 2 Gy ≈ donnée soit une fois par jour (traitement de fractionnement standard) ou deux fois par jour (traitement hyperfractionnée) pendant une période de temps définie. Selon Anderson et al.
, Les fractions peuvent être administrés chaque jour pendant 25 jours ou pendant 5 jours par semaine pendant une période de 5-7 semaines [15].
Nos résultats indiquent que survie des implants est fortement influencée par radiothérapie, ce qui confirme les résultats précédents [16] démontrent que la radiothérapie est un facteur important dans l'échec de l'implant. Ihde et al.
[17] Rapport que l'échec de l'implant est un risque plus important (jusqu'à 12 fois plus) dans l'os irradié plutôt que dans l'os non irradié. Yerit et al.
[4], en utilisant un protocole comparable de l'irradiation à celui utilisé ici, ont constaté que les implants mandibulaires étaient beaucoup moins susceptibles de survivre dans l'os irradié que dans l'os non irradiée.
Bien que nos résultats indiquent que la radiothérapie est un facteur important dans l'échec implant, l'impact de la position de placement de l'implant au sein de l'os irradié reste controversée. Il y a beaucoup de variations dans les taux de réussite rapportés de réhabilitation de l'implant. Récemment, De La Plata et al
. [3] a rapporté que le taux de survie globale à 5 ans chez les patients irradiés était de 92,6%, bien que les patients irradiés avaient un taux de perte de l'implant que les patients non irradiés légèrement mais significativement plus élevé. Linsen et al
. [13] ont rapporté des taux de réussite des implants de plus de 89% dans l'os irradié à 1, 5 et 10 ans de suivi. Le protocole de dosage de Toutefois, bien que ces résultats suggèrent une plus petite influence du rayonnement sur la survie de l'implant que nous avons trouvé ici, cet écart peut être expliqué par les différences entre leur protocole de rayonnement et notre propre. est un facteur crucial en ce qui concerne la radiothérapie. Il n'y a pas de littérature consensus concernant la dose de rayonnement à laquelle les implants commencent à éprouver un risque accru de défaillance. En effet, Javed
et al. [18] ont observé que les implants dentaires a montré jusqu'à 100% lorsqu'il est exposé à l'ostéointégration doses de rayonnement allant jusqu'à 65 Gy, et a suggéré que les doses de rayonnement entre 50-65 Gy ne nuisent pas à l'ostéointégration. A l'inverse, plusieurs auteurs [4, 19, 20] ont conclu qu'une dose totale inférieure à 50 Gy est nécessaire de minimiser les effets négatifs de la radiothérapie. En conclusion, il semble réaliste de supposer que pleine radiothérapie (50-65 Gy) ne constitue pas une contre-indication absolue pour implanter la chirurgie, mais que la détermination du risque absolu de survie de l'implant doit prendre en compte les autres facteurs contributifs, comme décrit ici .
Le moment optimal de l'implantation chez les patients de radiothérapie est controversée [21]. Certains auteurs recommandent l'insertion d'implants suivant la procédure ablative [21-24]. Ceci est avantageux parce que la guérison de l'implant initial (ostéointégration) a lieu avant l'irradiation et il y a un risque réduit de complications tardives, telles que le développement de ostéoradionécrose [20-22]. Cependant, il existe un risque de positionnement inapproprié de l'implant, ce qui rend le traitement ultérieur plus complexe prosthodontique [13, 18, 19]. Il y a aussi un risque que la récurrence de la tumeur précoce annulera les avantages de la thérapie de l'implant [25]. Dans cette étude, nous avons opté pour l'insertion de l'implant retardée pour éviter ces complications. Cependant, il y a aussi peu de consensus sur l'intervalle de temps optimal entre l'irradiation et la pose des implants. Bien que pose de l'implant est effectuée généralement au plus tôt 6 mois après l'irradiation, Ganström et al
. suggèrent que la thérapie de l'implant devrait être terminée d'ici 6-18 mois après la radiothérapie [19]. Cependant, Sammartino et al
. [8] recommande d'attendre au moins 12 mois pour obtenir les meilleurs résultats cliniques. Il est important de noter que le risque de ostéoradionécrose après la radiothérapie chez les patients atteints de cancer de la tête et du cou ne diminue pas au fil du temps, car il est sous-tendue par la perte progressive et irréversible des capillaires [16]. De plus, l'insertion de l'implant immédiat peut être problématique parce que la chirurgie ablative modifie l'anatomie osseuse extensive. Dans notre étude, l'intervalle de temps de la chirurgie radicale du cancer buccal par radiothérapie jusqu'à la pose des implants variait de 11-89 mois (moyenne: 39,58).
Pour la prothèse sur implants de réadaptation, nous avons cherché à réaliser la fonction de groupe en tant occlusal régime et aucun contact de la muqueuse, afin de minimiser le risque de complications de la muqueuse. La réduction du contact avec une muqueuse est importante, car la muqueuse fragile et mucosite sévère sont des manifestations courantes observées de temps après la radiothérapie. Cela augmente le risque que les lésions de pression prothétiques se traduira par ostéoradionécrose septique [26, 27].
Il y avait une relation très significative entre le temps de chargement et le succès de l'implant dans l'os irradié. De bons résultats ont été obtenus avec un protocole de chargement de l'implant de 6 mois et aucun des implants ont été perdues lors de la période de cicatrisation était supérieure à 6 mois. Ces données confirment celles de Dholam et al
. [28], qui a commenté l'importance de la guérison osseuse et la lenteur de l'ostéointégration dans l'os irradié. Ces données ainsi ne prennent pas en charge le chargement immédiat [28], et nous recommandons une période de 6 mois ou plus avant le chargement des implants dans l'os irradié.
Nous avons trouvé aucune relation entre la survie de l'implant et l'emplacement du placement (maxillaires vs
. mandibule). Nous avons trouvé une différence marquée dans l'échec des implants en termes de positionnement. Implants dans la mandibule postérieure ont été beaucoup plus souvent perdu que dans d'autres positions. Cette constatation est en désaccord avec les conclusions d'une étude récente [20] qui a rapporté de meilleurs résultats dans la mandibule. Nous sommes mal pourquoi cette contradiction est survenue. En ce qui concerne l'influence de la réhabilitation prothétique sur implants survivances, il est important de souligner qu'aucun appareil de prothèse standard est décrite dans la littérature. Ceci est dû à la grande variabilité interindividuelle concernant la topographie et la dimension des défauts. Néanmoins, dans cette étude, ainsi que dans une précédente étude [8] aucune superstructure spécifique a été jugée particulièrement favorable en termes de survie de l'implant
. Conclusions
os irradiées est un environnement difficile pour la pose des implants. la réhabilitation réussie des patients irradiés avec des prothèses sur implants est multifactorielle. Bien que la conception rétrospective de cette étude pourrait être affectée par la sélection et de l'information polarise nos résultats, nous amène à croire que [29] et [30] protocoles de chargement progressifs immédiats ne sont pas recommandé chez les patients irradiés. Nous concluons qu'un protocole de chargement retardé donnera la meilleure chance de l'ostéointégration de l'implant, la stabilité et, en fin de compte, réhabilitation dentaire efficace. Des déclarations des Remerciements
Nous remercions Prof. Livia Ottolenghi (Département de la science buccale et maxillofaciale Sapienza Université de Rome) pour des discussions et de l'aide. Elle a fait des contributions substantielles à la révision du manuscrit intellectuel important.
Nous remercions également Edanz Group pour le montage professionnel anglais.
Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu'ils ont aucun conflit d'intérêts.
Auteurs ' contributions
GP et EB étaient les chercheurs principaux de cette étude, ils ont apporté une contribution substantielle à la conception et la conception, ainsi que l'acquisition, l'analyse et l'interprétation des données et a donné l'approbation finale de la version à publier; MS, AP et GDC ont participé à la rédaction du manuscrit et dans l'analyse, l'interprétation des données; DDC, VV, GG et TG ont participé à la rédaction et la révision du manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit.
