Résumé
Contexte Rôle de substitution décrit un modèle de soins dentaires où les professionnels des soins dentaires (DCP) de fournir une partie de l'activité clinique déjà entrepris par des dentistes généralistes. Cela a le potentiel d'accroître l'efficacité technique, la capacité de prise en charge et de réduire les coûts. L'efficacité technique est définie comme la production de la quantité maximale de la production à partir d'une quantité donnée d'entrée pour que le service fonctionne à la frontière de production à-dire de niveau optimal de productivité. La recherche académique sur l'efficacité technique est de plus en plus utilisés dans les soins de santé, même si aucune étude ont étudié l'efficacité de la dentisterie du NHS ou un rôle de substitution dans les cabinets dentaires haut de la rue. Le but de cette étude est d'examiner les obstacles et les facilitateurs qui existent pour le rôle de substitution dans les cabinets dentaires généraux dans le NHS et de déterminer le modèle le plus techniquement efficace pour le rôle de substitution.
Méthodes /conception
Un questionnaire de dépistage sera envoyé à PCDs pour déterminer le type et l'emplacement des modèles-substitutive employés dans les cabinets dentaires du NHS au Royaume-Uni (UK). Des entretiens semi-structurés seront ensuite menées avec les propriétaires de pratique, PCDs et patients dans des sites sélectionnés identifiés par le questionnaire. Détail sera enregistrée sur la structure organisationnelle de l'équipe dentaire, le nombre d'heures travaillées et du NHS l'activité clinique entrepris. Les entretiens se poursuivront jusqu'à la saturation et enregistreront les opinions et les attitudes des membres de l'équipe dentaire. Les chiffres définitifs des interviews seront déterminées par saturation.
Le second travail-stream examinera l'efficacité technique des pratiques sélectionnées en utilisant Data Envelopment Analysis et Stochastic Frontier Modeling. Le premier est une technique non paramétrique et est considéré comme une approche très flexible pour les applications sanitaires appliquées. Ce dernier est paramétrique et est basée sur des modèles de régression frontière qui estiment une fonction classique de coût. De la discussion
Maximiser la santé pour un niveau donné et la combinaison des ressources est un impératif éthique pour les planificateurs de services de santé. Cette étude déterminera l'efficacité technique du rôle de substitution et ainsi de répondre à l'une des principales recommandations de l'examen indépendant de la dentisterie du NHS en Angleterre.
Fond
Maximiser la santé pour un niveau donné et mélanger des ressources est un impératif éthique pour les planificateurs de services de santé [1]. En 2009, l'examen indépendant du Service national de santé (NHS) de la dentisterie en Angleterre a conclu qu'il y avait un besoin impérieux de faire le meilleur usage de l'ensemble du personnel dentaire [2]. En conséquence, le ministère de la Santé (DH) a commencé à piloter un nouveau contrat dentaire NHS en 2010, avec un "accent sur la prévention tandis que le traitement des patients répondant plus efficacement aux besoins" [3].
Concevoir une main-d'œuvre qui est approprié pour les besoins futurs du NHS est impératif et Birch fait valoir que quatre déterminants sous-jacents sont la clé: la taille de la population, le niveau de la maladie (ou ont besoin de soins) dans cette population, le niveau de service requis pour répondre à ce besoin et l'efficacité technique de la population active [4]. Alors que les deux premiers se trouvent en dehors du contrôle des planificateurs de services de santé, ces derniers sont susceptibles de changer et un aspect de l'efficacité technique (productivité) qui est sous-utilisé en dentisterie est le rôle de substitution. Rôle de substitution décrit un modèle de soins dans lesquels les professionnels de soins dentaires (PCD) fournissent l'activité clinique entrepris précédemment par General praticiens dentaires (__gVirt_NP_NNS_NNPS<__ GDPs) [5]. L'utilisation novatrice de ce modèle a le potentiel d'accroître l'efficacité technique, d'augmenter la capacité de soins et de réduire les coûts de service.
Efficacité technique est définie comme la production de la quantité maximale de la production à partir d'une quantité donnée d'entrée [6] pour que le service fonctionne à la production frontière ie niveau optimal de productivité. La recherche académique sur l'efficacité technique est de plus en plus utilisé dans les soins de santé [7], même si aucune étude ont étudié l'efficacité de la dentisterie du NHS ou examiné l'impact du rôle de substitution dans les cabinets dentaires haut de la rue. Au lieu de cela, NHS prestation de services dentaires a développé historiquement, avec des niveaux de la future prestation de services étant déterminées par les niveaux antérieurs de l'activité, à un moment où les niveaux de la maladie au niveau de la population réduisent [8]. Cette inadéquation entre la prestation de services et l'expérience de la maladie a été autorisé à poursuivre et est influencée par un certain nombre de facteurs, y compris l'influence politique de la profession, un amalgame entre les besoins dentaires et de la demande pour les services dentaires et fournisseur demande induite [9]. Compte tenu de l'amélioration prévue dans la santé bucco-dentaire de la population [8], cette disparité entre le niveau de la prestation de services et le niveau de besoin de soins dentaires est susceptible de se détériorer davantage. Si cette question ne soit pas abordée, les ressources du NHS pourraient continuer à être consacrée à l'utilisation de prestataires qualifiés et hautement rémunérés pour effectuer des tâches relativement simples sur une population de plus en plus pratique en santé que le personnel moins coûteux sont compétents pour mener à bien.
Contrairement à leur médecin homologues, qui reçoivent un important soutien du NHS pour l'investissement dans le capital et les dépenses de main-d'œuvre, les cabinets dentaires haut de la rue fonctionnent comme de petites entreprises discrètes indépendantes, où la rentabilité et une trésorerie adéquate sont essentiels pour la survie. En conséquence, GDPs sont très sensibles aux incitations dans le contrat dentaire [10-12], bien que la motivation et les normes professionnelles intrinsèques peuvent aussi être importants modérateurs [13]. systèmes rétrospectifs rémunération des services a été démontré que conduire à un sur-traitement afin de maximiser les profits [9, 11, 14]. Les systèmes potentiels par habitant réduit le risque financier pour le tiers payeur, mais au prix d'un patient-sélection ( «lésiner» et «dumping») et sous-traitement [15, 16].
recherche empirique de la médecine suggère que les infirmières dûment formés peuvent offrir des soins de haute qualité qui correspond à des médecins dans les soins de santé préventifs, suivi de routine des patients avec des conditions à long terme et que le premier contact pour les personnes ayant une maladie mineure [17-19]. Toutefois, les gains d'efficacité ne sont possibles que si les médecins arrêtent l'exécution des tâches déléguées aux infirmières et de se concentrer sur les tâches qui ne peuvent effectuer elles [20].
But de l'étude
Le but de cette étude est d'explorer les obstacles et les facilitateurs au rôle de substitution dans la perspective de GDPs haut de la rue, PCDs et patients. En outre, elle vise à déterminer l'efficacité technique de l'utilisation de rôle substitution en haut de la rue des cabinets dentaires dans le NHS au Royaume-Uni
Étudier les objectifs
Les objectifs sont les suivants:. 1. Mener une étude transversale pour déterminer les habitudes de travail actuelles du PCDs dans NHS haut de la rue des cabinets dentaires à travers le Royaume-Uni.
2. Pour entreprendre des entretiens semi-structurés avec GDPs, PCDs et les patients à explorer les obstacles /facilitateurs à l'utilisation accrue du rôle de substitution; interviews seront également utilisés pour développer une compréhension de la configuration de l'équipe dentaire, de recueillir les données d'entrée (heures du NHS ont travaillé) et obtenir le consentement pour recueillir les données de sortie.
3. Collecter les données de sortie (activité clinique) du NHS pouvoir adjudicateur concerné.
4. Utiliser Data Envelopment Analysis (DEA) pour identifier le niveau actuel des sorties qui sont produites par les entrées pour déterminer le modèle-substitutive qui se trouve plus proche de la frontière des possibilités de production à savoir la conception de service optimale.
5. Entreprendre Stochastic Frontier Modeling (SFM) pour évaluer la validité externe de DEA.
6. Examiner comment l'efficacité technique des différents modèles-substitutive varie selon les différents systèmes de paiement rétrospectives et prospectives pour les adultes et les enfants au Royaume-Uni.
Méthodes
L'étude a reçu l'approbation éthique du Pays de Galles du Nord Comité d'éthique de la recherche (Central & amp; Est) (REC - 12 /WA /0403; IRAS - 114876).
travail-stream Un
cadre de l'échantillon
Différents modèles de rôle de substitution seront identifiés par le traçage DCP l'utilisation d'un questionnaire de dépistage initial envoyé à tous les membres de la Société britannique de l'hygiène dentaire et la thérapie. Cela permettra de fournir des données sur les habitudes de travail et l'ampleur et le type de rôle de substitution utilisé dans différents cabinets dentaires haut de la rue de travail au sein du NHS. Elle permettra également à l'emplacement des différents modèles à cartographier l'aide du logiciel ArcGIS et la privation sociale de la région où la pratique réside à déterminer. NHS cabinets dentaires qui utilisent le rôle de substitution seront ensuite téléologique échantillonnées sur la base des modèles les plus couramment utilisés, en tenant compte du type de système de rémunération utilisé, leur localisation géographique et le niveau de privation.
Réglage /contexte
Après consentement, un membre de l'équipe de recherche s'intégrer dans les cabinets dentaires sélectionnés haut de la rue du NHS.
entretiens semi-structurés sera entreprise à la fois avec le PIB principal et le DCP de chaque pratique NHS pour déterminer les obstacles et les facilitateurs à rôle de substitution. Comptes ne seront pas automatiquement privilégiés et seront en contraste avec les observations faites par le chercheur, qui sera enregistré in situ.
Les entrevues se poursuivront jusqu'à la saturation et également enregistrer la structure organisationnelle du modèle-substitutive employé et le nombre des heures travaillées NHS par l'équipe (données d'entrée). Le consentement sera également recherchée pour permettre au NHS pouvoir adjudicateur pertinentes à contacter pour chaque pratique afin de recueillir leurs niveaux d'activité clinique (données de sortie).
Les patients seront également interrogés dans chaque pratique pour déterminer l'acceptabilité sociale de l'impact pourrait sur l'organisation et l'efficacité des services qui utilisent le rôle de substitution. Des lettres seront envoyées à un échantillon aléatoire de patients adultes qui sont dus à assister lorsque le PIB et PCDs sont interviewés. Les lettres, fiches d'information et les formulaires de consentement seront envoyés deux semaines à l'avance pour permettre une occasion pour les patients de poser des questions. L'analyse des données des patients seront invités à retourner leurs formulaires de consentement avant leur nomination dans le timbrée enveloppait prévus pour assurer qu'un rendez-vous avec l'enquêteur peut être faite à la pratique au moment de leur rendez-vous dentaire pour minimiser les inconvénients.
collecte et l'analyse des données se dérouleront simultanément pour faciliter l'analyse comparative constante. La trame de codage initial sera élaboré à partir des cinq premières interviews, en fonction du nombre de thèmes identifiés. Cela permettra à tous les problèmes potentiels à identifier à un stade précoce, qui peuvent ensuite être discutées et réconciliées. L'enregistrement de l'entrevue sera transcrit in extenso et est entré en NVivo sur un ordinateur personnel. L'analyse thématique sera effectuée en conformité avec les recommandations de Braun & amp; Clarke pour développer un cadre de codage [21]: 1. L'équipe de recherche va se plonger dans les données en lisant et en relisant les transcriptions et en notant les idées et les nouvelles tendances.
2. codes initiaux seront générés en notant des caractéristiques intéressantes dans les données brutes d'une manière systématique dans l'ensemble de données.
3. Les codes seront ensuite regroupés en thèmes potentiels en recherchant des similitudes et des différences entre les codes générés.
4. Thèmes seront ensuite vérifiées par rapport aux extraits codés et les données brutes pour veiller à ce qu'elles forment un motif cohérent et sont représentatifs de ce que les participants ont essayé de transmettre.
5. Les thèmes seront ensuite examinés pour voir comment ils se forment un système cohérent de sens et une «carte» thématique des codes seront générés montrant leur inter-relation.
6. exemples Vivid et représentatifs de chaque code à thème et le thème seront ensuite sélectionnés qui se rapportent à la question de recherche
. Pour faciliter la triangulation, les transcriptions seront lues séparément par l'équipe de recherche séparément [22]. Ceux-ci seront ensuite rassemblées et éditées pour produire la version finale du cadre de codage, les litiges éventuels étant résolu à l'aide d'un système de vote à la majorité.
Comme les résultats de Workstream Deux devenu connu, l'analyse thématique sera ré-examiné pour déterminer s'il y a des différences systématiques entre les pratiques efficaces, indifférents et inefficaces identifiés.
travail-stream Deux cadre théorique
DEA identifie le niveau actuel des sorties qui peuvent être produites par un niveau donné d'intrants et donc détermine quel modèle substitutive est le plus proche de la frontière des possibilités de production. Il est une technique non paramétrique qui utilise une efficacité frontière linéaire segmentée et d'une méthode de programmation linéaire [23, 24]. Il nécessite peu d'hypothèses à satisfaire et est considéré comme une approche très souple qui a été utilisé dans une gamme d'applications de santé pragmatiques [23, 24]. Contrairement aux techniques paramétriques, DEA peut déterminer l'efficacité relative des différents modèles et peut être entrepris sans spécifier explicitement les relations formelles entre les entrées et sorties a priori [25].
SFM est paramétrique et est basée sur des modèles de régression frontière qui estiment un classique fonction de coût. Résidus forment alors la mesure de l'efficacité et le terme d'erreur est divisé en un terme d'erreur stochastique et un terme d'inefficience systématique. GDF a l'avantage sur DEA de cette erreur est comptabilisée. Cependant, il y a un certain nombre d'inconvénients: les hypothèses formulées au sujet du terme d'inefficacité dans le modèle peut être restrictive, l'approche peut confondre le bruit statistique avec l'inefficacité; une analyse plus poussée est parfois nécessaire de séparer les différentes composantes du terme d'inefficacité pour déterminer l'efficacité technique [23, 26, 27]. En conséquence, Hollingsworth et Peacock recommandent que la validité externe d'un modèle d'efficacité technique doit être testé; cela se fera en comparant les évaluations de l'efficacité dans les deux DEA et GDF en utilisant les mêmes données [28]. Échantillonnage de ce sera également triangulé avec les résultats de Workstream One.
Les données d'entrée et de sortie collectées à partir Workstream One seront utilisés pour procéder à la DEA et la GFD. De la collecte de données
La structure organisationnelle de l'équipe dentaire et le nombre d'heures travaillées NHS seront collectées par Workstream One et seront utilisées comme données d'entrée dans la DEA et la GFD. Pour les données de sortie, des mesures intermédiaires de soins aux patients seront utilisés à savoir l'activité clinique plutôt que le gain de la santé. Ceci est similaire à l'approche adoptée dans les études d'efficacité technique en médecine, étant donné que les résultats de santé sont plus difficiles à déterminer sur un court laps de temps et peuvent être influencés par un certain nombre de facteurs extérieurs au système de prestation de soins de santé par exemple la privation sociale [1]. Efficacité
Analyse des données en DEA est défini comme le rapport de la somme pondérée des sorties à sa somme pondérée des entrées [29]. Les poids sont spécifiques à chaque unité de sorte que 0 ≤ "modèle-substitutive" ≤ 1 et une valeur de l'unité implique l'efficacité technique complète par rapport aux autres modèles sous contrôle. Comme les poids ne sont pas connus a priori, elles sont calculées à partir de la frontière d'efficience en comparant un modèle avec un autre [30]. DEA calcule tous les ensembles possibles de poids qui satisfont toutes les contraintes et produit le score de rendement le plus élevé. Cela sera indiqué comme étant un problème de programmation linéaire mathématique en limitant le numérateur (sortie) du coefficient d'efficacité égal à un et en minimisant l'entrée pondéré [30]. Le modèle sera résolu en donnant à chaque modèle de rôle-substitutive dans l'échantillon un score d'efficacité. Le modèle calcule le facteur Z nécessaire pour réduire l'entrée de chaque modèle à une frontière formée par les modèles restants et sera efficace que si Z est égal à un. Cette unité composite fournit des cibles pour l'unité inefficace et Z représente les entrées maximales dans une spécification de service qui maintient la sortie courant [30].
L'analyse sera effectuée suivant la direction générale par Hollingsworth [1]. L'efficacité technique sera déterminée à travers une gamme de sorties sur la base des «signes vitaux» et les données d'activité. Rôle de substitution sera considéré comme inefficace si la valeur optimale pour le problème de programmation linéaire est inférieur à un. Si la valeur optimale est égale à un et si multiplicateurs optimaux positifs existent alors le modèle sera considéré comme efficace. L'amélioration de l'efficacité seront ensuite explorées par une réduction proportionnelle des intrants. modèles efficaces, indifférents et inefficaces seront identifiés et liés revenir aux résultats de Workstream One Stochastic frontière modélisation
. permettra d'estimer la fonction de l'efficacité en utilisant un modèle de régression frontière. L'erreur type sera alors utilisé pour faire des évaluations de la distance de chaque modèle-substitutive diffère de l'utilisation la plus efficace du rôle de substitution. Les estimations des différences entre l'efficacité seront analysées et interprétées.
Les résultats de la fois la DEA et GDF seront triangulés avec les résultats de Workstream un et interprétés en conséquence. Les deux DEA et GDF sont des techniques de modélisation économétrique et en tant que tels, ne nécessitent pas un calcul formel de puissance. Rapport de Ils ne testent pas une hypothèse statistique basée sur une approche fréquentiste.
Étant donné l'approche ad hoc pour l'organisation des services dentaires dans le NHS, il est important de déterminer le modèle le plus techniquement efficace pour le rôle de substitution, a priori
. En dentisterie, le rôle de substitution a le potentiel d'accroître l'efficience et l'efficacité dans la prestation de services [31] et d'accroître la capacité de prendre soin [32], bien que cela puisse être la situation spécifique [33]. Par conséquent, il est non seulement essentiel pour déterminer les modèles de rôles substitutive plus techniquement efficace, il est tout aussi important d'explorer les valeurs des décideurs politiques et les fournisseurs afin de déterminer les facteurs qui influent sur la mise en œuvre de ces conceptions innovantes et comment les patients considérerait un tel changement dans le service de conception [1].
Cette étude sera la première en dentisterie pour examiner l'efficacité technique de la prestation de services et a été soutenu par un Institut national pour les services de santé de la recherche en santé et de la subvention de recherche de livraison (11/1025/04) . Il a le potentiel d'apporter une contribution spécifique à la mise en service future de services à travers le Royaume-Uni et le développement du nouveau contrat dentaire NHS en Angleterre et au Pays de Galles. Il informera les groupes professionnels de la conception la plus optimale, une question cruciale pour les directeurs de pratique en Angleterre et au Pays de Galles que le revenu sera plafonné dans le cadre du système prospectif proposé de paiement. Elle permettra un cadre pour l'innovation à développer pour transformer la prestation de services et sera d'un intérêt direct pour les décideurs et les planificateurs de services de santé. Déclarations de
Remerciements
Ce projet a été financé par l'Institut national de recherche en santé programme de recherche de livraison (numéro de projet 11/1025/04) services de santé et.
Ce soutient le programme de recherche et la participation des quatre auteurs dans la préparation du manuscrit. ministère de la santé intérêts concurrents
les auteurs déclarent qu'ils ont aucun conflit d'intérêts. les contributions des auteurs
PRB fait la demande initiale à l'Institut national des services de santé de la recherche en santé et le volet de financement de la recherche livraison. PRB a rédigé le manuscrit original et a reçu des commentaires supplémentaires de rmcd, MT et SB. MT a assuré la surveillance sur les aspects relatifs à la santé publique dentaire et rmcd et SB a apporté une contribution supplémentaire dans les sections qualitatives et économétriques respectivement. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.
