Les facteurs de risque pour la mucite orale chez les patients en oncologie pédiatrique recevant chemotherapy

alkylant
Résumé de l'arrière-plan
Nous décrivons les indicateurs de risque pour la mucite buccale (OM) chez les patients en oncologie pédiatrique hospitalisés à l'Institut Gustave Roussy (Villejuif-Paris) et traités par chimiothérapie alkylant avec des cellules périphériques autologues souches du sang.
Méthodes
L'échantillon a été sélectionné à l'aide du logiciel de PIGAS. Trois groupes de sujets ont reçu différents protocoles de chimiothérapie: A. Melphalan, B. busulfan et C. autres protocoles alkylants. Le degré de mucite a été enregistré par la CCT Version 2.0 (Critères communs de toxicité). Les statistiques descriptives ont été réalisées. L'association entre la mucite et des variables indicatrices des risques a été testé à l'aide d'un χ Test 2. Les résultats de l'association entre le statut de cas et covariables a été testé en utilisant une analyse de régression logistique inconditionnelle.
Sur les 337 enfants inscrits, 241 ont montré mucite (groupe 1) et 96 n'a pas montré mucite (groupe 2) lors de la chimiothérapie alkylant. Il y avait une prévalence plus élevée de patients de sexe masculin dans les deux groupes. Les trois groupes de chimiothérapie de regimen différents sont en corrélation avec l'apparition de la mucite orale (χ 2 = 22,42, p & lt; 0,01). La perte de poids était plus élevé dans le groupe 1 (χ 2 = 6,31, p = 0,01). La durée de l'aplasie était plus faible dans le protocole busulfan (7,5 jours) que dans le groupe melphalan (9,3 jours) ou les autres traitements (8,6 jours). L'utilisation de Bufulfan ® était directement associé à l'état de cas (présence de la mucite orale): odds ratio [OR] = 2.1 et intervalle de confiance [IC 95%] = 1,3 à 3,0. En outre, les occurrences de tumeurs germinales et les infections bactériennes secondaires étaient directement liées avec le statut de cas: [OR] = 1,4 et 1,8, intervalle de confiance [IC 95%] = 1,2 à 1,7 et 1,1 à 2,5, respectivement
Conclusion
. la présence de l'OM est associée aux trois régimes chimiothérapeutiques différents envisagés; en particulier chez les patients traités avec Busulfan eu la plus forte prévalence
matériel supplémentaire électronique
La version en ligne de cet article. (doi:. 10 1186 /1472-6831-6-13) contient du matériel supplémentaire, qui est disponible aux utilisateurs autorisés.
Giulia Fadda, Guglielmo Campus et PierFranca Lugliè ont contribué également à ce travail.
Contexte
de nombreuses formes de cancer peut être traité efficacement avec la radiothérapie et la chimiothérapie. Cependant, ces traitements ont des toxicités limitant la dose significative. Dans les pays occidentaux, 1 sur tous les 500 à 600 enfants développe le cancer infantile avant d'atteindre l'âge de 15 ans [1]. Actuellement, la chimiothérapie à haute dose avec greffe autologue de cellules souches du sang périphérique est le principal traitement pour les lésions tumorales chez les enfants [2]. Le cancer et la chimiothérapie sont parmi les principaux problèmes de santé qui influent sur la qualité de vie de l'individu. Les complications de nombreux traitements apparaissent fréquemment dans la bouche et provoquent de graves perturbations. Des recherches récentes ont montré que bon nombre d'infections graves proviennent de la bouche et de la chimiothérapie antinéoplasique ou des médicaments immunosuppresseurs augmentent la sensibilité des patients [3].
mucosite buccale (OM) est multifactorielle dans la nature. La rupture ou la perte de division rapide des cellules souches épithéliales est un élément déclencheur pour le déclenchement de la maladie. Cependant, le dysfonctionnement manifeste réelle et de sa gravité et de la durée sont grandement influencés par des changements dans d'autres populations de cellules, les réponses immunitaires et les effets de la flore buccale. Cette toxicité complique fréquemment le cours de la transplantation de moelle osseuse autologue; il provoque des douleurs graves ainsi que des crampes, des nausées et des gastro-entérites. En outre, l'alimentation et l'apport de fluide peut être faible, la capacité d'absorption des nutriments beaucoup plus réduite et la sensibilité à l'infection fortement augmentée. La nature et le degré d'inflammation des muqueuses subies par un patient varie en fonction du schéma thérapeutique appliqué (association de la radiothérapie et la chimiothérapie, la dose, la durée et la séquence). Mucosite peut donc entraîner une sous-nutrition et diminue de manière significative la qualité de vie d'un patient. Modulation du régime de traitement (utilisation de doses plus faibles ou des intervalles de récupération longs entre les doses) reste le moyen le plus efficace de limiter l'incidence réelle et de la gravité. Cet événement peut donc compromettre le pronostic des patients [4].
Mucosite est une stomatite iatrogène qui commence habituellement avec aplasie, entre 7 et 14 jours après le début de la chimiothérapie. Pendant les 1-2 semaines suivantes il y a une perte de la structure épithéliale et de l'intégrité et de l'ulcération grave se développe. Une grande partie de ces dommages se produit dans les zones non-kératinisé tels que les joues, face inférieure de la langue et le plancher de la bouche. L'épithélium de la cavité buccale et du tractus digestif peut renouveler rapidement, ce qui rend leurs cellules très sensibles aux effets cytotoxiques de la chimiothérapie. Les lésions muqueuses ne sont que temporaires. Elles sont provoquées par la diminution du taux basal de l'épithélium de renouvellement, ce qui conduit à l'amincissement, la dénudation et l'ulcération des tissus mous du système digestif [5]. Épithéliale dénudation et la muqueuse des dommages peuvent persister pendant 2-4 semaines après la cessation de la radiothérapie [6]. La physiopathologie de cette affection est encore mal défini, mais récemment, l'hypothèse a été avancée que la mucite est le résultat d'une interaction complexe de facteurs intervenant dans les différentes phases [7].
Tous les schémas utilisés dans le Département de l'oncologie pédiatrique de l'Institut Gustave Roussy comprennent des agents alkylants. Ces agents sont actuellement les agents antinéoplasiques plus efficaces et les plus fréquemment utilisés pour traiter les cancers infantiles comme les tumeurs cérébrales (médulloblastomes, neuroblastomes) et d'autres tumeurs solides telles que les ostéosarcomes. Ils forment des liens covalents avec l'ADN. Cela peut expliquer la puissance anticarcinogenic et la cytotoxicité de ces médicaments. Les effets sur l'ADN sont les plus marquées dans les cellules avec un indice mitotique élevé, y compris les tissus proliférantes de la moelle osseuse et la muqueuse du tractus gastro-intestinal.
Le but de la présente enquête était d'identifier les indicateurs de risque et les effets secondaires de orale mucite dans une population pédiatrique recevant une chimiothérapie alkylant. Il est important de décrire les facteurs qui influent sur la mucite afin de réduire la fréquence de cet effet secondaire et d'améliorer la qualité de vie des patients.
Méthodes
Conception de l'étude
Cette étude a été conçue comme une rétrospective transversale section étude cas-témoins. L'étude a été approuvée par le Comité d'éthique de l'Université de Sassari, Italie (n ° 508/2004). L'échantillon se composait d'une population d'oncologie pédiatrique de l'ancien 1 à 15 ans, hospitalisé dans le département Pédiatrie ( "La Mer") de l'IGR de Juin 1992 à Juin 2003; pendant cette période 453 sujets ont été examinés. Tous les patients ont été traités par HDC contenant au moins un médicament alkylant dans le protocole, suivi de la greffe autologue de cellules souches, puis par la supplémentation avec facteur de stimulation des colonies de granulocytes. Ils ont tous reçu la chimiothérapie conventionnelle, soit au moment du diagnostic ou à la rechute, ou les deux, en conformité avec le cours Société européenne pour les protocoles d'oncologie médicale [8]. Les schémas de conditionnement ont été classés en trois groupes sur la base du principal médicament inclus dans le protocole (melphalan, le busulfan, autre médicament alkylant). Pendant le traitement, les patients ont subi un régime normalisé de soins bucco-dentaires: collutoires deux fois par jour tout au long du traitement. Les critères d'exclusion comprenaient l'âge supérieur à 15 ans (72 patients), la radiothérapie précédente (36 sujets) ou plus de 2 autogreffes (8 sujets). Si deux transplantations de moelle osseuse avaient eu lieu, seul le premier a été considéré.
Méthodes
données des patients ont été recueillies par le personnel médical de l'IGR des soins infirmiers et, transcrits sur des formulaires standard, puis est entré sur une base de données gérée avec PIGAS ( Institut Gustave Roussy, Villejuif, France) [9]. Les autogreffe de cellules souches schémas de conditionnement et des régimes de soins de soutien est resté le même tout au long des 10 années de collecte de données. OM a été classé par les Common Toxicity Criteria (CTC) version 2.0
de l'Institut national du cancer [10], comme indiqué dans le tableau 1. Dans cette étude, seuls les grades supérieurs à 1 ont été considérés par rapport à mucositis.Table 1 Toxicité commune Critères (CTC) version 2.0
Niveau 0
Non mucite
grade 1
ulcères indolores, érythème, ou une légère douleur en l'absence de lésions
grade 2
érythème douloureux, oedème ou des ulcères, la capacité de manger solide
grade 3
Painful érythème, œdème, ou des ulcères empêchant la déglutition ou nécessitant une hydratation ou parentérale (ou entérale) soutien nutritionnel
4 e année
Impossible d'avaler
Le échantillon a été divisé en deux groupes: enfants (cas) et sans (contrôles) mucite buccale. Sexe et l'âge ont été enregistrées au moment du diagnostic et au moment de la greffe autologue de cellules souches. Tous les enfants de l'échantillon reçu HDC comprenant au moins un médicament alkylant, et sur cette base ont été divisés en trois groupes:. Traités avec le melphalan, avec busulfan ou aplasie de avec d'autres alkylant agent a été défini comme une cellule blanche de sang count & lt ; 500 /mm 3, globule rouge count & lt; 2,5 × 106 /mm 3 et plaquettes & lt; 20000 /mm 3. La durée de l'aplasie a été enregistré. Les enfants ont été pesés sur des balances de pesage étalonnés et la perte de poids en pourcentage a été calculé. Les infections virales et bactériennes ont été diagnostiqués en utilisant des écouvillons stériles coton-tige. Grades des vomissements, la diarrhée et l'anorexie ont été marqués par le système de cotation NCI /SIOP. Enfin, des problèmes et des hémorragies du système nerveux central ont été enregistrés (tableau 2) .Table 2 Caractéristiques des patients en chimiothérapie du cancer recevant des agents alkylants
Genre



Groupe 1 (mucite) n = 241 n (%)
Groupe 2 (pas mucite) n = 96 n (%)

Homme

146 (60,5)
67 (69,7)
Femme
95 (39,5)

29 (30,3)
χ2 Mantel-Haenszel = 2,50 p = 0,11
Diagnostic



Groupe 1 (mucite) n = 241 n (%)
Groupe 2 (pas mucite) n = 96 n (%)

tumeurs cérébrales
70 (30,7)
27 (28,1)
tumeurs
germinal
78 (32,4)
22 (22,9)
sarcome
68 (28,2)
36 (37,5)
Hodgkin
9 (3.7)
11 (11.5)
Autres
12 (5.0)
- (-)


χ2 = 13,46 p & lt; 0,01
schémas chimiothérapeutiques



Groupe 1 (mucite) n = 241 n (% )
Groupe 2 (pas mucite) n = 96 n (%)
Melphalan®
24 (9.9)
20 (20,8 )
Busulfan®
153 (63,5)
34 (35,4)
Autres
64 ( 26.6)
42 (43,8)
χ2 = 22,42 p & lt; 0.001
Méthodes statistiques STATA
données statistiques de logiciels d'analyse (Version 8.2, Stata Corporation, College Station, Texas) a été utilisé. Dans un premier temps, les paramètres de l'état clinique et les indicateurs de risque potentiels ont été analysés univariately pour décrire les variables et les distributions. test t de Student a été utilisé pour comparer les deux groupes, et p lt &; 0,05 est prise comme critère de signification. Pour éviter l'effet d'atténuation de l'inégalité de la variabilité entre les groupes sur la valeur de t, une transformation de la racine carrée a été effectuée lorsque la variable de réponse a été un comptage. Pour les variables catégorielles, différence entre les groupes (1 et 2) a été évaluée par χ 2 essai ou test exact de Fischer.
Associations possibles de cas (patients avec une mucite orale) ou des contrôles (patients sans mucite orale) avec le schéma de traitement Résultats de, aplasie et d'autres variables ont été analysées en utilisant une analyse de régression logistique inconditionnelle.
covariables ont entraîné statistiquement significative dans l'analyse bidimensionnelle entré dans la régression logistique.
Il y avait 337 patients de l'échantillon d'analyse (213 garçons et 124 filles ): 241 dans le groupe de cas (avec mucite, grade & gt; 1) et 96 dans le groupe témoin (sans mucite, grade ≤ 1). L'âge moyen était de 7,6 ans au moment du diagnostic et 8,9 ans au moment de la greffe autologue de cellules souches. Le tableau 2 décrit les caractéristiques des patients inclus dans cette étude et leurs traitements. Il y avait une prévalence plus élevée de patients de sexe masculin dans les deux groupes (χ 2 = 2,50, p = 0,11
). Tumeurs ont été divisés en cinq groupes: tumeurs cérébrales (CT) (n = 97, 28,8%), les tumeurs germinales (n = 100, 29,7% y compris le neuroblastome, néphroblastome et rétinoblastome), le sarcome (n = 104, 30,9% y compris l'ostéosarcome, Ewing sarcome et rhabdomyosarcome), les tumeurs hodgkiniens (n ​​= 20, 5,9%, y compris la maladie de Hodgkin et le lymphome non hodgkinien) et divers (n = 12, 3,6%). La plupart des pathologies tumorales ont été corrélées avec l'expression de la mucite orale (χ 2 = 13,46, p
& lt; 0,01), le carcinome particulier embryonnaire (100%), néphroblastome (100%) et le neuroblastome (75,3%). L'âge moyen au moment des diagnostics (7,6 ± 5,4 ans pour le groupe 1 et 7,5 ± 5,6 ans pour le groupe 2, t
= -0,06, p = 0,84
) et une greffe autologue de cellules souches (9,2 ± 6,9 années pour le groupe 1 et de 8,8 ± 6,3 ans pour le groupe 2, t
= -0,21, p = 0,95
) étaient similaires dans les deux groupes (données non dans les tableaux).
Les trois régimes de chimiothérapie différents ont été associés à l'apparition de la mucite orale (χ 2 = 22,42, p
& lt; 0,01). Les patients traités par busulfan ont la plus forte prévalence de la mucite (153 sujets, 63,5%). L'association de diverses variables prédictives avec les conséquences de la mucite orale est indiquée dans le tableau 3. La perte de poids était plus élevé dans le groupe 1 et plus faible dans l'autre groupe (χ 2 = 6,31, p = 0,01
). Anorexie était présent plus fréquemment chez les patients qui ont développé une mucite, i.e
. anorexie troisième année a été observée chez 115 sujets à la mucite contre
12 sans mucite (χ 2 = 68,01, p
& lt; 0,001). La plupart des patients (83,2% dans le groupe 1 et 89,5% dans le groupe 2) ne développent pas les infections virales pendant le traitement (χ 2 = 2,09, p = 0,10
), tandis que les infections bactériennes ont été observées dans 97,8% de la les matières du groupe 1 et 81,3% dans le groupe 2 (χ 2 = 29,93, p
& lt; 0,01). L'apparition des vomissements était plus élevée dans le groupe 1 et considérablement plus faible dans le groupe 2 (χ = 2 31.73, p & lt
, 0,001). Cerebral complications du système nerveux et l'hémorragie ne sont pas associés à la survenue de l'OM (χ 2 = 1,69, p = 0,19
et χ 2 = 2,09, p = 0,15
, respectivement). La durée moyenne de l'aplasie était de 8,4 jours dans le groupe 1 et 7,4 jours dans le groupe 2 (t = -2,27
p
= 0,02). Trois membres du premier groupe n'a pas signalé ces données, donc l'analyse a été réalisée sur 334 patients. La durée de l'aplasie estimée par rapport aux trois régimes de chimiothérapie différents (334 enfants) est affiché dans la figure 1. Il a été plus faible dans le protocole Busulfan (7,5 jours); dans les autres chimiothérapies les durées étaient de 9,3 jours (Melphalan) et 8,6 jours (autres schémas de conditionnement) .Table 3 Expérience de la mucite orale par des indicateurs de risque que le nombre (pourcentage) perte de poids
< th>
Groupe 1 (mucite) n = 241 n (%)
Groupe 2 (pas mucite) n = 96 n (%)
Oui

142 (58,9)
43 (44,8)
Non
95 (39,5)
53 (55,2)

χ2 Mantel-Haenszel = 6,31 p = 0,01
anorexie

Groupe 1 (mucite) n = 241 n (% )
Groupe 2 (pas mucite) n = 96 n (%)
année 0
5 (2.1)
14 (14.6 )
grade 1
22 (9.1)
31 (32,3)
grade 2
99 (41.1)
32 (33,3)
grade 3
115 (47,7)
12 (12,5)

χ2 = 68,01 p & lt; 0,001
infections virales

Groupe 1 (mucite) n = 241 n (%)
Groupe 2 (pas mucite ) n = 96 n (%)
Oui
40 (16,8)
10 (10,5)
Non

198 (83,2)
85 (89,5)
χ2 Mantel-Haenszel = 2,09 p = 0.15
infections bactériennes


Groupe 1 (mucite) n = 241 n (%)
Groupe 2 (pas mucite) n = 96 n (%)

Oui
236 (97,8)
78 (81,3)
No
5 (2.1)
18 (18,8)
χ2 Mantel-Haenszel = 29,93 p & lt; 0,001
Vomissements

Groupe 1 (mucite) n = 241 n (%)
Groupe 2 (pas mucite) n = 96 n (%)
grade 0
36 (14,9)
33 (34,4)
grade 1
60 (24,9)
31 (32,3)
2 e année
99 (41.1)
16 (16,7)
année 46 (19.1)
8 (8.3)
χ2 = 31,73 p & lt 3
; 0.001
Central complications du système nerveux

Groupe 1 (mucite) n = 241 n (%)
Groupe 2 ( pas mucite) n = 96 n (%)
Oui
23 (9.5)
5 (5.2)
Non
218 (90,5)
91 (94,8)
χ2 Mantel-Haenszel = 1,69 p = 0,19
Haemmorhage


Groupe 1 (mucite) n = 241 n (%)
Groupe 2 (pas mucite) n = 96 n (%)

Oui
34 (14.1)
des 8 (8.3)
Non
207 (85,9)
88 (91,7)
χ2 Mantel-Haenszel = 2,09 p = 0,15
Figure 1 durée moyenne de l'aplasie suivant différents protocoles de chimiothérapie.
le tableau 4 présente le brut odds ratio (OR) les estimations et les intervalles de confiance à 95% associés à l'association entre le statut de cas (présence de la mucite orale) et les covariables examinées. L'utilisation de Bufulfan ® a été directement associé à l'état de cas (présence de la mucite orale): [OR] = 2.1 et intervalle de confiance [IC 95%] = 1,3 à 3,0. En outre, les occurrences de tumeurs germinales et les infections bactériennes secondaires ont été directement liées à l'état de cas: [OR] = 1,4 et 1,8, intervalle de confiance [IC 95%] = 1,2 à 1,7 et 01/01 à 02/05, respectively.Table 4 régression logistique Undiconditional

OU
95% CI
busulfan
®
2.1
1.3-3.0
germinal tumeurs
1.4
1,2-1,7
bactériennes infections
1,8
1,1-2,5
Discussion
Dans cette analyse rétrospective de 337 enfants traités par chimiothérapie alkylant et autologue BMT, une considérable pourcentage des patients ont connu OM pendant le traitement (groupe 1). La prévalence de la mucosite orale est estimée entre 30% et 99% [4, 11-14]. Cependant, la plupart des recherches sur l'OM a été menée sur les populations adultes avec peu de données sur les populations jeunes, et pour cette raison nous avons concentré notre attention sur un groupe pédiatrique. Les facteurs de risque ne sont pas clairement identifiés. les facteurs de risque potentiels comprennent les polymorphismes génétiques, le sexe, la masse corporelle, condition buccale préexistante, des modifications quantitatives et qualitatives salivaires et traumatisme mécanique induite par la mastication [4, 15]. Notre étude confirme que la mucosite peut être une complication sous-estimée dans une population pédiatrique oncologiques. Sexe et l'âge ne sont pas identifiés comme facteur de risque pour l'OM; Néanmoins, certaines études antérieures ont montré que le sexe féminin constitue un risque de facteur important pour l'OM [16-18].
Une revue systématique de la littérature de recherche ont identifié un grand nombre d'interventions qui ont été évalués pour la prévention ou le traitement de mucite chez les patients atteints de cancer. Cependant, il est évident que de nombreuses interventions utilisées dans la pratique clinique ont jamais été rigoureusement évaluées. En outre, de nombreuses combinaisons d'agents sont préconisés par des experts locaux, sans preuve à l'appui de leur utilisation. La combinaison de résultats de différentes études au cours de la revue systématique et méta-analyse a été limitée, principalement en raison des différences entre les participants à l'étude, les interventions, ainsi que le calendrier et la méthode de mesure des résultats. Alors que de nombreuses interventions utilisées pour traiter ou prévenir la mucite ont des preuves pour soutenir leur utilisation, aucune intervention n'a été concluante validée par la recherche [19, 20].
Nos résultats ont montré que presque tous pathologie tumorale est associée à des preuves de l'OM, ​​sauf pour rhabdomyosarcome.
la plupart des articles suggèrent une différence de classement entre la gravité OM lors de la chimiothérapie et de l'OM dans le cadre de la radiothérapie [21-23]. Dans notre échantillon, les trois groupes d'agents alkylants (avec le melphalan, avec busulfan et avec d'autres médicaments) ont été différemment liés à la manifestation de l'OM: le régime busulfan a été associé à un risque plus élevé de la mucite orale que les autres agents alkylants. Plusieurs articles traitent de l'incidence et la gravité de l'OM lors de traitements alkylants. Wardley et ses collègues [4] ont rapporté que les protocoles Melphalan (Dose Melphalan haute et haute dose melphalan-Total Body Irradiation) et les régimes impliquant busulfan étaient associés à une mucite tombe (de grade 3, OMS). Aucun sujet inscrit à notre sondage a subi une irradiation corporelle totale. Rapoport et ses collègues [24] ont indiqué que les protocoles busulfan peuvent causer plus grave OM alors les autres régimes.
La durée de l'aplasie était statistiquement plus faible dans le groupe concerné. Certaines études [24, 25] ont rapporté une association entre les globules blancs et l'OM et confirmé la présence de globules blancs dans la pathogenèse de la mucite. D'autres chercheurs [4] ont échoué à trouver une relation statistiquement significative entre la stomatite et aplasie. Chose intéressante, nous avons observé une plus courte durée de l'aplasie dans les régimes busulfan que dans les protocoles Melphalan (ou dans les autres chimiothérapies). Notre résultat peut paraître contradictoire, car le protocole de busulfan a conduit à un pourcentage plus élevé de la stomatite. explications probables de cette incohérence sont: 1) la durée accrue de l'aplasie dans les schémas Melphalan (9,3 jours) a été causé par l'utilisation de VP-carbo-Melph, un protocole de chimiothérapie très forte;
2) la prolongation de la période d'aplasie dans les régimes alkylants autres que le melphalan ou Busufan est attribuable à la fréquence élevée des patients avec un diagnostic d'ostéosarcome traité avec Tiothepa à une dose de 900 mg /m 2; patients d'ostéosarcome n'acceptent greffes de moelle osseuse très bien, et cela a un effet négatif sur la réduction de la durée de l'aplasie.
La diminution de la période d'aplasie dans les résultats du protocole Busulfan de la proportionnelle l'augmentation de la durée dans les autres traitements de chimiothérapie. le plus, nous avons étudié la relation entre l'apparition de l'OM et d'autres effets secondaires de la chimiothérapie. Stomatite a une relation statistiquement significative avec la perte de poids, une anorexie, des vomissements et des infections bactériennes. Chacune des complications mentionnées ci-dessus est une conséquence directe de l'OM (perte de poids et l'anorexie), ou est lié à une toxicité directe ou indirecte de la muqueuse de la chimiothérapie (vomissements et les infections bactériennes).
Conclusion
Nous avons observé que la présence de l'OM est associée aux trois régimes chimiothérapeutiques différents envisagés; en particulier chez les patients traités avec Busulfan eu la plus forte prévalence. Nous proposons donc, autant que possible pour réduire l'utilisation de Busulfan pour traiter les cancers pédiatriques et d'encourager l'utilisation d'autres protocoles de chimiothérapie pour améliorer la qualité de vie des patients.
Déclarations
Remerciements
Il était pas de fonds pour notre étude. Les auteurs remercient le Dr Dominique Valteu-Counet et le Dr Elisabeth Benhamou de l'Institut Gustave Roussy pour des contributions substantielles en ce qui concerne l'acquisition de données.
Auteurs fichiers originaux soumis pour les images
Voici les liens vers les auteurs de fichiers originaux soumis pour les images. 12903_2006_37_MOESM1_ESM.pdf Auteurs fichier d'origine pour la figure 1 Intérêts concurrents
L'auteur (s) déclarent avoir aucun conflit d'intérêts.
Auteurs contributions
GF a contribué sensiblement à la conception et la conception de l'étude et réalisée sur l'acquisition de données;
GC a participé à la conception de l'étude, réalisée l'analyse statistique et a été impliqué dans la rédaction du manuscrit;
PFL conçut de l'étude et a participé à sa conception
Tous les auteurs ont lu. et approuvé le manuscrit final.

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