Belles porcelaines et matériaux de collage forts ont fait une excellente dentisterie esthétique possible, mais le vrai art est dans la conception de sourire et l'un des éléments les plus importants de la bonne conception de sourire est le contour gingival. Afin de réaliser un beau design sourire les contours des dents et de la gencive doivent être en harmonie avec les lèvres et le visage du patient. reprofiler gingivale peut être très simple et prévisible si elle est bien planifiée et respectueuse de la largeur biologique. Cet article vous montrera comment accomplir une relation fructueuse entre les tissus et les restaurations.
La dentisterie esthétique a toujours mis l'accent sur les dents. En 1985, le Dr Frank Spear a discuté du concept de la contribution esthétique des contours gingivaux à la reconstruction dentaire dans ses séminaires. Bientôt les dentistes dans tout le pays ont commencé à penser en termes de rose et blanc lors de la planification pour une reconstruction cosmétique. Prêter attention à l'esthétique des espaces négatifs est aussi important pour un résultat réussi que de regarder les dents elles-mêmes. Avec ce domaine redirigée de mise au point est un ensemble différent de défis qui consistent à déterminer dans quelle mesure la racine, nous pouvons placer les marges, l'impact que cela a sur la largeur biologique, papille, l'esthétique, la stabilité globale et, finalement, la santé à long terme de la dent.
Détermination du niveau de la marge gingivale souhaitée est basée sur plusieurs éléments. Le premier critère est l'esthétique du sourire. A partir des principes de base de la conception de sourire tel que présenté dans le texte du Dr Gérard Chiche et d'autres, les bords incisifs des dents antérieures supérieures doivent former une ligne d'arc qui est parallèle avec le bord intérieur de la souriante lèvre inférieure, si la lèvre est symétrique. La même chose est vraie pour les bords gingivaux des dents antérieures supérieures et la lèvre supérieure (figures 1a & amp; b.). Cela est particulièrement vrai pour les quelque 80% de la population qui n'affiche une certaine gingiva.1
Une irrégularité de tissu peut être un défaut dévastateur dans un autre beau sourire (figures 1e, f, g & amp;. H). Même si les dents sont attrayantes, l'asymétrie, les dents maladroitement proportionnés ou un sourire «gingival» trop peuvent distraire de manière significative de l'harmonie du smile.2
Plusieurs configurations gingivales sont esthétiquement agréables. Idéalement, les canines maxillaires et les incisives centrales devraient avoir leurs sommets gingivales au même niveau et les incisives latérales devraient toucher ou baisser légèrement en dessous de la ligne imaginaire reliant les sommets des canines et les incisives centrales. (Figures 1a et amp;. B)
une alternative acceptable, en particulier chez les patients de classe II, est le 'V' formation où deux lignes imaginaires reliant les sommets des dents antérieures viennent à un 'V' entre les deux incisives centrales (Fig. 1c). affichage gingival Minimal est considéré comme plus esthétique que l'affichage gingivale excessive (Fig. 1f) ou pas d'affichage de la gomme (Fig. 1d). Idéalement, le bord inférieur de la lèvre supérieure lors du sourire doit reposer au niveau des sommets des six dents antérieures maxillaires. Une gamme de jusqu'à trois millimètres au-dessus du zénith gingival est considéré comme esthétiquement pleasing.3
Un autre facteur à considérer lors de la planification de la hauteur gingivale est l'emplacement désiré du bord incisif des incisives centrales. Dans la plupart des cas, ce serait au niveau ou au-dessous d'une ligne imaginaire qui est à mi-chemin entre le bord supérieur de la lèvre supérieure et la bordure inférieure de la lèvre inférieure, et reposant sur ou au-dessus du bord interne de la lèvre inférieure dans un sourire détendu.
la durée moyenne de l'incisive centrale est généralement dix à douze millimeters.4 Ces proportions devraient idéalement équilibrer de sorte que la majorité du sourire affiche dent, une très petite partie est l'affichage de la gencive et moins de la moitié du sourire affiche l'espace sombre . En fin de compte, même avec toutes ces règles et mesures de la décision primordiale devrait être fondée sur si le sourire ressemble à droite.
BIOLOGIC LARGEUR ET AUTRES INQUIÉTUDES
Aux fins de cette largeur article biologique est définie comme le montant minimum de l'espace nécessaire entre la crête alvéolaire et la marge de la couronne pour une attache parodontale saine. La largeur biologique moyenne est d'environ 3.5mm5-7,10 à quelques exceptions près.
reprofilage des tissus doit être respectueux de largeur biologique et le montant du soutien de la dent a basé sur la taille de la racine et la forme. Il est également important d'être conscient de la perte et de déhiscences os. Avant de planifier toute sorte de couronne procédure d'allongement, il est essentiel d'examiner les radiographies. Poster racine orthodontique résorption, courtes, racines grêles ou racines désalignement peut être une contre-indication à allongement de la couronne. Il peut être très difficile d'obtenir un résultat esthétique avec des racines grêles parce que la forme du feston gingival devient très étroit et presque fait avec une papille basée démesurément.
A l'inverse des dents qui ont convergeant proximité racine aura une très petite papille ou pas du tout. Une déhiscence est une contre-indication pour allongement de la couronne, mais très difficile, voire impossible à détecter sur la radiographie. La meilleure façon de trouver une déhiscence est avec sondage parodontale. Dents avec des poches parodontales et la perte osseuse sont contre-indiqués, car il est impossible de contrôler la quantité de récession après la procédure a été completed.5,6
Le défi le plus fréquent est la largeur biologique du parodonte. Il semble merveilleux pour aller avec l'unité électro-chirurgie ou un laser et de remodeler le tissu mou exposer une autre 2 ou 3 mm de longueur de la couronne. Le tissu sera belle et saine. lectures de Sulcus seront inexistants et la hauteur au rapport largeur sur la dent aura fière allure. Le résultat semble presque trop beau pour être vrai. Et c'est. Dans les 3 semaines à 3 ans le tissu commence à proliférer et prévisible tenter de rétablir la nécessaire 3.5mm de largeur biologique.
Si une marge de couronne est de la façon lorsque cela se produit le tissu devient rouge gonflé et tendre avec une tendance à saigner abondamment si elle est touchée. Le résultat esthétique peut être désastreux (Fig. 2). Par conséquent, il est nécessaire de planifier soigneusement à l'avance pour un "lift-gum" et avoir une méthode simple pour réaliser non seulement le gingivectomie mais aussi la chirurgie osseuse pour rétablir la largeur biologique.
PRÉVISIBLE CROWN ALLONGEMENT SIMPLIFIÉE
< p> dans les cas précédents en utilisant une technique de "gomme de levage", la quantité souhaitée d'allongement de la couronne est indiqué sur un modèle des dents du patient. Un vide de gabarit chirurgical a été faite pour transférer les informations sur les tissus mous. Le chirurgien a marqué le contour gingival indiqué par le modèle de vide et utilisé que comme le guide pour effectuer la gingivectomie et de la chirurgie osseuse en même temps.
Cette méthode a eu quelques inconvénients car la précision de la communication était un peu déficient. Le chirurgien ne savait pas exactement comment seraient façonnées les dents et où l'emplacement exact des bords de la couronne serait. Cela a souvent conduit à la nécessité d'une intervention chirurgicale suite à faire des retouches mineures. En outre, les patients ne l'aiment pas parce que cela signifiait qu'ils devaient vivre avec des dents inesthétiques qui étaient souvent sensibles pendant des mois jusqu'à ce que les dents peuvent être préparées et provisoires fabriqués.
Il était un peu d'une amélioration de faire une maquette sur les dents avec acrylique ou composite. Cela a donné une meilleure information sur le résultat final souhaité et a conduit à une meilleure précision dans la phase chirurgicale, mais cela signifiait encore que le patient a dû subir trois mois supplémentaires avec des dents inesthétiques et sensibles.
Les clients réclamaient quelque chose de mieux et il me semblait y devait être un moyen plus facile. Cela a conduit à des discussions avec le parodontiste qui a estimé qu'elle ne pouvait prévisible construire un cas à une largeur biologique de 3,5 mm au moment de la chirurgie et que le niveau des tissus resterait où elle it.5,7
La possibilité d'une intervention chirurgicale placée placer les marges gingivales ouvertes de façon prévisible tout à coup de nouvelles portes. Cela signifiait que si le dentiste réparatrice élaboré la conception de sourire, effectué les gingivectomies, a préparé les dents, a pris les impressions et placé les contemporains aux contours idéaux, le patient pourrait laisser regarder la façon dont ils avaient espéré et imaginé. Sept à 10 jours plus tard, le patient pourrait aller à la parodontiste à havethe tissu battit et les marges osseuses placé 3,5 mm de la marge des temporaires (Fig. 3). A la fin de 6 à 10 semaines, les restaurations finales pourraient alors être seated.8 Cela signifierait un patient heureux parce que s /il a toujours semblé bon dès le premier rendez-vous et les contours gingivaux finaux pourrait être «parfait» après une seule procédure avec le parodontiste.
PRE-NOMINATION dE PLANIFICATION
Stephen Covey dit dans sept habitudes des gens très efficaces, "Commencez avec la fin à l'esprit." Bien qu'il ne soit pas un dentiste, je pense que sa règle applique . Une fois que vous avez une image de ce que vous voulez accomplir, vous pouvez travailler en arrière pour comprendre comment vous allez y arriver.
Dans mes mains la façon la plus simple de concevoir l'est avec l'imagerie par ordinateur sourire. Bien que l'imagerie est plat et ne gère pas la couleur et il est efficace pour déterminer la taille relative et les formes des dents antérieures. L'avantage de l'imagerie est qu'il est facile pour le patient d'essayer sur les différents regards (figures 4a & amp;. B).
L'imagerie est l'outil idéal pour déterminer esthétiquement à quelle hauteur pour positionner le rebord gingival. Lorsque l'imagerie, il est essentiel de garder les dents alignées sur les racines où ils seront lorsque l'affaire est terminée. L'imagerie est un excellent outil pour la communication avec le laboratoire et le chirurgien lors de la planification le cas.
D'autres méthodes pour la planification du cas comprennent des maquettes sur les dents ou la cire ups sur les modèles d'étude. Toutes les méthodes ont des avantages et des inconvénients. Bien fait des maquettes prennent plus de temps et sont particulièrement consommatrices de temps pour les cas complexes. Parce qu'ils sont formés à droite au-dessus des dents non préparées ils travaillent mieux quand les grandes dents de taille sont souhaitées.
La maquette peut même être faite avec un petit flasque droit au-dessus de la gencive pour démontrer la position souhaitée de la marge gingivale . Cette information peut ensuite être capturé sur des photos et des modèles d'étude. Wax-ups peuvent ensuite être transformés en maquettes; semblable à la façon dont ils sont fabriqués dans provisoires. Ils prennent moins de temps, mais sont plus chers. Les trois méthodes accomplissent la conception de sourire; l'imagerie est juste un petit investissement à l'avant et donne plusieurs patients choix. Lorsque le cas se déplace dans le traitement réel de l'imagerie peut être envoyé au laboratoire pour une très raffinée wax-up.
L'image sélectionnée par le patient a été envoyé au laboratoire avec les modèles d'étude. Photographies de la vue rétractée, souriant et plein visage aidé le laboratoire avec les niveaux gingivaux souhaités et les contours globaux. La photo imagée a servi de guide pour le technicien de laboratoire pour obtenir la forme désirée de la dent et de hauteurs gingivales comparatifs. Les niveaux gingivaux ont été confirmés par des lignes tracées sur les modèles
CAS CLINIQUE
Cas 1 (Fig. 5) présenté avec gingivale hyperplasiques et des couronnes de montage pauvres qui ont violé la largeur biologique. Le gonflement était perceptible et très défigurantes à son sourire. Elle était tellement gêné par le gonflement des tissus et envahi qu'elle ne pouvait pas sourire et a eu une période très difficile de nous montrer ses dents. La croissance de plus avait eu lieu peu de temps après la mise en place d'une certaine dentisterie esthétique précédente. Elle a indiqué que tout allait bien quand elle avait les contemporains, mais quand les couronnes finales ont été placés le tissu a commencé à gonfler.
Les niveaux d'os semblaient normales et les 4 à 6 mm profondeurs de sondage par rapport aux radiographies tout semblait être pseudo-poches, probablement un résultat de l'hyperplasie.
Après avoir déterminé la position gingivale souhaitée avec l'imagerie par ordinateur et la faisabilité d'allongement de la couronne, la conception d'un stent chirurgical a été sélectionné. Dans ce cas, une couronne cosmétique allongement jusqu'à 4mm, mais juste en deçà de la crête de l'os alvéolaire a été indiqué. Parce que la marge gingivale souhaitée n'a pas étendu apicale au-delà de la crête de l'os alvéolaire et les niveaux de l'os était normal, il était possible d'établir les marges gingivales avec une gingivectomie en utilisant électrochirurgie.
Normalement, pour la couronne cosmétique allongement des gingivectomies serait sur le surface du visage seulement, mais dans ce cas, les marges ont violé largeur biologique sur les surfaces linguales nécessitant gingivectomies circonférentielles. (figures 6a et amp;. b)
les modèles montés, les photos des patients et l'imagerie ont été envoyés au laboratoire pour diagnostic ups de cire dents 7 à 10 (Fig. 7). Les bords incisifs ont été profilées similaire à la conception de l'image. les niveaux de tissus souhaités ont été communiqués au laboratoire en millimètres apical à la marge gingivale libre existant. Le laboratoire ciré les dents juste au-dessus de la gencive au niveau apical souhaités de la porcelaine finale et a marqué les nouvelles marges dans la pierre pour les rendre plus faciles à lire (Fig. 8).
Le patient a été montré comment se brosser et la soie conseillé à fond et de le faire tous les jours. En raison de l'inflammation sévère, elle a également été prescrit un cours de 30 jours de Periostat tandis que les modèles étaient cirés pour les restaurations provisoires.
Un modèle de pierre a été faite pour dupliquer la cire de diagnostic parce que les matrices de formage sous vide Hot Melt la cire sur le modèle quand ils sont faits. Elle protège également la cire d'usure excessive si duplications supplémentaires sont nécessaires. Une matrice de mastic Sil-tech a ensuite été faite directement sur la cire pour les détails précis (Fig. 9). Cette matrice de mastic est habituellement celui utilisé pour la fabrication des restaurations prototypes en raison de son détail et de précision. La matrice de vide clair est pas aussi précis, mais il est utile pour mesurer les réductions de préparation, et les niveaux de tissus (Fig. 10).
Lors de la nomination de préparation, après que le patient avait été anesthésié, les dents ont été sonné en forçant la sonde parodontale à travers l'attache parodontale jusqu'à la crête osseuse afin de déterminer le niveau et la localisation de la JAC. La pointe de la sonde a été incliné vers la dent pour sentir la surface et éviter de glisser passé l'os (Fig. 11). La distance entre les bords de la couronne à l'alvéole a été établie à une moyenne de 2.5mm. Toutes les profondeurs ont été notées dans le dossier du patient.
Dans mon expérience, la plupart des dents saines entre 3 à 3,5 mm sur la surface du visage à l'aide d'une sonde de marquis. Des nombres plus élevés peuvent signifier une longue attache épithéliale, poches parodontales, retardée éruption passive ou, comme dans ce cas, les tissus hyperplasiques. Les nombres inférieurs d'autre part pourrait indiquer un produit biologique réduite width.10
Le jour de la préparation, les gingivectomies ont été effectuées immédiatement après les sondages ont été enregistrés. Les gingivectomies ont été effectuées à l'intérieur de 0.5mm de la crête alvéolaire avec une unité Macan électrochirurgie en utilisant une pointe de fil rectiligne situé sur 4. Cette machine a été calibré pour couper et coaguler sans carbonisation à ce niveau. Un biseau interne et petit bout de fil a été utilisé pour minimiser l'inconfort postopératoire (Fig. 12).
La pointe de l'unité a été tenu à l'écart de l'os pour empêcher ostéonécrose. coups réguliers de lumière ont été faites à la même vitesse que d'écrire une note avec un stylo. Chaque passage de la pointe a été laissé au moins 15 secondes de repos avant de répéter dans le même endroit afin d'éviter une accumulation excessive de chaleur.
Après la reprofiler gingivale a été achevé les dents ont été préparées pour les restaurations en porcelaine (Fig. 13 ). Toutes les marges ont été préparées à l'intérieur de 0.5mm de la marge gingivale. Un écart entre la préparation et l'os est nécessaire pour laisser place à faciles à lire et impressions pour la finition des marges des provisoires.
Les impressions Impergum /Permadyne ont été prises avant que les contemporains ont été faites. Rétractation était pas nécessaire car il y avait très peu de saignement avec l'électrochirurgie et toutes les marges de restauration préparés ont été exposés à la gingivectomie. Les quelques points de saignement restants ont été cautérisées avec la pointe de l'électrochirurgie avant l'impression.
Une fois les impressions précises ont été faites, les temporaires ont été faites par le remplissage de la matrice Sil-tech à l'ombre A-1 Protemp. La matrice a été placée sur l'ensemble de la préparation de la dent en utilisant les dents non préparées et le palais pour les arrêts. Avec cette technique, les marges auront surplombs parce que la position de la marge dans la cire a été estimé par la gencive en pierre sur le modèle.
Toutes les dents ont été préparées à dessiner avec l'autre de sorte que le provisoire a glissé juste à côté des préparatifs une seule pièce semblable à un pont. Cette méthode indirecte a permis l'accès pour la coupe et le travail sur l'esthétique des contours marginaux. était temporaire également amovible de sorte que les préparations dentaires pourraient être vérifiés périodiquement pendant le processus de guérison de trois mois.
Les embrasures gingivales dans les temporaires ont été agrandies pour faciliter l'accès afin que le patient a été encouragé à donner suite à ses soins à domicile. A ce stade, nous avons été emphatique sur l'hygiène bucco-dentaire et mis en garde que nous ne serions pas livrer la porcelaine en présence d'un saignement. Les marges ont été coupées pour correspondre exactement sans surplombs de sorte que le tissu se guérir correctement.
Après les gingivectomies et préparations dentaires, le tissu a commencé à guérir rapidement. En une semaine, le patient était prêt pour le remodelage osseux. Elle a été renvoyée au parodontiste (ampli figures 4c, d &;. E).
A ce stade, tout le parodontiste avait à faire était de refléter un lambeau facial laissant la papille intacte et recontour les marges osseuses 3.5mm des marges de les restaurations provisoires. Puis quand elle suturé le rabat en place elle a placé la marge de tissu mou vers le bord de la préparation, qui est une ligne fixe et clairement marquée dans la dentition du patient. Cette méthode élimine la quasi-totalité de la conjecture pour le parodontiste. Les objectifs esthétiques sont parfaitement claires (Fig. 14).
Les restaurations finales sont placés à la fin de la période de cicatrisation de trois mois. A cette époque, le sourire du patient est stabilisé avec des restaurations provisoires esthétiques permettant la largeur biologique nouvellement positionnée pour mûrir. (Figures 15a & amp;. B)
CONCLUSIONS
La satisfaction des patients à cette simplifiée directe approche de la combinaison des restaurations en porcelaine et reprofiler gingival est très élevé. Ils obtiennent de voir les résultats souhaités immédiatement. La prévisibilité et le contrôle esthétique maintenu pendant toutes les phases de traitement rendent cette procédure moins stressant et plus satisfaisant pour offrir. Cela renforce la confiance avec le patient et ensuite conduit à plus de références.
Pour le résultat le plus de succès, il est essentiel de planifier la procédure avec la saisine du parodontiste déjà en place avant toute de la préparation de la dent et le tissu proprement dit commence. Le tissu gingival semble si bonne santé après deux semaines de guérison du patient et même certains periodontists peut juger la procédure osseuse inutile.
Ceci, cependant, est le meilleur moment pour effectuer la procédure pour obtenir le résultat le plus prévisible. Le tissu est sain et il n'y a pas de saignement. En outre, dans le cas peu probable que la récession post-chirurgicale ne se produisent, il est peu de chose pour enlever le provisoire et laisser tomber la marge de la préparation un peu pour couvrir la racine exposée avant de prendre l'impression. Si la procédure a été reportée osseuse après la porcelaine était assis, la même situation pourrait impliquer refaire la porcelaine.
Comment obtenir les meilleurs résultats dépend d'excellentes communications avec tous les membres de votre équipe. Si le parodontiste est familier avec cette technique assurez-vous qu'il ou elle comprend vos intentions et objectifs de traitement. Un bon parodontiste appréciera votre leadership, vos orientations claires et le désir d'atteindre le plus haut niveau d'excellence.
Dr. Lynn Jones est un membre accrédité de l'American Academy of Cosmetic Dentistry. Elle est la fondatrice et directrice de "Esthétique, un continuum des patients en direct» pour l'Université de Washington, ministère de la Formation continue dentaire. Dr. Jones maintient à temps plein cabinet dentaire cosmétique et reconstructive à Bellevue, WA
Note de l'auteur: Pour faciliter la clarté de cet article, les chiffres 11, 14, 15a & amp;. b ont été insérés d'un autre cas, à titre d'illustration
Santé bucco-dentaire se félicite de cet article original
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