praticiens de l'implant doivent créer os supplémentaires dans de nombreuses situations. Avec une atrophie avancée de la crête alvéolaire, insuffisante largeur ou la hauteur osseuse peut rendre le placement des implants impossibles. Alternativement, un traumatisme ou d'une maladie parodontale aiguë peuvent retirer l'os qui doit être remplacée avant le traitement supplémentaire peut continuer. Dans d'autres cas, les patients peuvent avoir assez d'os pour permettre la pose des implants, mais pas assez pour une esthétique optimale à atteindre.
De plus en plus de matériaux de greffe osseuse sont devenues disponibles, des arguments pour la supériorité d'une source sur une autre ont été avancées par divers promoteurs. une vaste expérience clinique de l'auteur suggère, cependant, qu'aucune alternative actuelle répond à tous les critères pour le matériau de greffe osseuse idéale. Au lieu de cela, différentes situations cliniques exigent l'utilisation de matériaux différents. En outre, la stabilisation du matériau de greffe et de parvenir à une couverture adéquate des tissus mous du site sont au moins aussi important pour le succès final de la greffe comme la source du matériau de greffe. Quand un vaste défaut osseux doit être greffé, ces considérations deviennent encore plus difficile. Plusieurs études de cas donnent un aperçu des techniques utiles pour résoudre les problèmes.
New os
LA GREFFE OSSEUSE-MATERIAL IDEAL est créé à l'aide de deux ostéoinduction et ostéoconduction, et les deux processus sont généralement nécessaires pour toute greffe à succeed.1,2 le matériau greffe osseuse idéal devrait favoriser à la fois ostéoconduction et ostéoinduction de la manière suivante:
Il devrait fournir une matrice inorganique qui peut être résorbée comme nouvel os est formé osteoconductively, passant de l'hôte du patient os vers l'intérieur dans la greffe site.3 la matrice sert également comme un échafaudage pour la fibrine, la fibronectine et les vaisseaux sanguins, qui jouent tous un rôle dans la voie ostéoinducteur.
Il doit contenir une protéine morphogénétique osseuse (BIVIP) et d'autres facteurs que les cellules mésenchymateuses primitives de cause à être transformés en chondroblastes, les ostéoblastes, et hématopoïétique tissue4-6 nécessaires à la formation d'os ostéoinducteur.
Un troisième critère pour le matériau de greffe osseuse idéale se rapporte à sa source. De façon optimale le matériel ne doit pas venir du patient. Récolte d'os autogène porte toujours un certain risque. Par exemple, les complications signalées après l'acquisition de l'os de la crête iliaque (un site donneur populaire) incluent la douleur persistante post-opératoire, une lésion nerveuse, lésion artérielle, difformité esthétique, l'hémorragie, et infection.7
Réalisation d'une deuxième intervention chirurgicale ajoute du temps et de la complexité du plan de traitement, et crée des inconvénients pour le patient. De plus, l'accès à une source exogène de matériau de greffe assure que le médecin n'a pas besoin de se soucier de la récolte de la quantité précise de matériau de greffe nécessaire.
Enfin, le matériau greffe osseuse idéale ne doit pas contenir le potentiel pour amener la maladie dans le corps du destinataire ou rejet par celle-ci.
matériel de greffe osseuse tombe dans quatre grandes catégories.
OPTIONS ACTUELLES
autogène os, longtemps considéré comme le «gold standard» parmi les matériaux de greffe, est recueilli du propre corps du patient. Les sites de récolte intrabuccales les plus courants sont les Ramus, symphyse, tubérosité et exostoses. En outre, de petites quantités d'os autogène peuvent être tirées de l'utilisation de pièges à os tout en créant des ostéotomies. En dehors de la bouche, l'os autogène peut être récolté à partir de la crête iliaque, rib, iliaque postérieur, du tibia et du crâne.
Matériel d'os autogène frais fournit le site de la greffe avec de nombreux composants importants. Hydroxyapatite (HA) est le matériau inorganique primaire, mais la matrice osseuse autogène inorganique contient également ostéocytes, ostéoclastes, les ostéoblastes, et divers proteins.8-11 La mort de ces cellules au site de la greffe libère BMP et components13,14 que le travail pour transformer les cellules souches en cellules ostéogéniques.
les inconvénients de l'os autogène comprennent le fait que l'os extraite des sites ostéotomie ne sont pas suffisamment stables pour résister à la pression sus-jacente et donc ne retient pas l'espace nécessaire pour l'augmentation de succès. Récolte d'autres endroits impose des risques de mortalité et de morbidité et complique le plan de traitement. Une certaine quantité d'expertise chirurgicale est également nécessaire pour obtenir la matière osseuse autogène de la forme et de la quantité requise. En outre, les patients détestent généralement l'idée d'avoir une deuxième intervention chirurgicale
Trois catégories de matériau de greffe constituent l'alternative à l'os autogène:.. Os allogénique, xénogreffes, et alloplastes
matériau allogreffe provient d'une source humaine autre que le patient . Le plus souvent, comme l'os est récolté à partir de cadavres. Après la récolte, l'os peut être traitée de plusieurs manières. Tous les allogreffes présentent un risque de contamination de la maladie, cependant, le dépistage et le traitement de conscience peuvent atténuer une grande partie de ce risque. Il est essentiel que le travail de médecin avec une banque d'os bien établie et digne de confiance.
Parmi les xénogreffes, os bovin a été greffé sur le système squelettique humain depuis la fin des années 1950, 15, mais les préoccupations au sujet de l'antigénicité de ce matériel a limité son utilisation pour de nombreuses années16 Avec le développement des techniques plus efficaces pour deproteinating matériaux xénographique, un certain nombre de matériaux de greffage d'origine bovine sont devenus disponibles. La majorité d'entre eux, tout en servant un échafaudage pour ostéoconduction, ont manqué les composants cellulaires organiques nécessaires pour favoriser ostéoinduction. Récemment, un matériau de substitut osseux a été introduit qui pourrait résoudre cette lacune en améliorant bovin minéral osseux avec un peptide synthétique qui imite un composant de collagène de type I responsable de la migration et la fixation des cellules. Toutefois, l'évaluation clinique de ce produit est toujours en cours.
La dernière catégorie de matériaux de greffe osseuse sont les alloplastes de substituts osseux -Synthétique y compris hydroxyapatite (HA) et le remplacement des tissus durs (HTR). Utilisé en combinaison avec de l'os autogène, ces matériaux offrent un soutien précieux, par exemple, quand un profil esthétique améliorée est souhaitée ou une mandibule sévèrement résorbée doit être renforcée pour résister à la rupture. Toutefois, étant donné que les matériaux alloplastiques ne sont pas convertis en os, ils ne peuvent pas être utilisés exclusivement lorsque la greffe d'un site dans la préparation pour le placement de l'implant.
De cette discussion, on peut voir qu'il n'y a pas encore le matériau de greffe osseuse parfaite. Toutefois, d'excellents résultats peuvent être obtenus en utilisant les solutions existantes en combinaison. Conditions sur le site de greffe dictent quels matériaux qui fonctionnera le mieux pour chaque patient. Les cas suivants illustrent une variété d'approches réussies.
ETUDES DE CAS
Cas n ° 1
Le patient, un homme de 48 ans, présenté avec une molaire manquante première partie inférieure droite ( Fig. 1). la topographie de la crête concave fait évident que, en l'absence de greffage, seulement assez d'os existant pour permettre le placement d'un très petit linguale de l'implant aux dents existantes. Pour obtenir un profil d'émergence appropriée et d'éviter le chargement hors-axe, une décision a été prise de placer l'implant en ligne avec l'autre dentition et couvrir tous les fils exposés avec un greffon onlay composé de remplacement dur tissu mélangé avec de l'os autogène.
une incision crestale standard a été faite et une ostéotomie a été créé, en utilisant des pièges à os pour recueillir tous les os de l'ostéotomie. Le plat corticale a également été perforé à plusieurs endroits pour induire des saignements de l'os médullaire, une source importante de composants ostéogéniques (Fig. 2). A 6 mm de diamètre, 1 6 mm de long Steri-Oss Remplacer implant (Nobel Biocare, Yorba Linda, Californie) a été placée, la réalisation de fixation stable. La figure 3 montre l'implant en position, avec plusieurs filets exposés par voie buccale.
L'os autogène récupéré dans l'ostéotomie a ensuite été mélangé avec HTR et l'antibiotique liquide (Fig. 4). Le mélange gélatineux résultant a été appliqué aux fils exposés implants, les recouvrant, et la construction de la nervure (fig. 5) en même temps. Biogide matériau de collagène (Osteohealth, Shirley, NY) a été positionné au-dessus du onlay greffon (Fig. 6), et la fermeture primaire a été atteint (Fig. 7).
Trois mois plus tard, la vis de cicatrisation a été enlevée (fig. 8) . La restauration finale peut être vu dans la figure 9.
Cas n ° 2
38-year-old female présenté avec mandibulaires première et deuxième prémolaires et molaires manquantes. Comme la figure 10 le montre, la largeur de la partie postérieure de la nervure était suffisante, mais la partie antérieure a connu une atrophie grave nécessitant une augmentation avant toute mise en place de l'implant pouvait se poursuivre. Depuis une quantité importante de l'os était nécessaire, la décision a été prise de prolonger une incision crestale distalement, dans la branche (Fig. 11), où un bloc de os environ 14 mm par 5 mm par 2 mm a été récolté (Fig. 12) .
ostéotomies ont été créés dans les deux sites molaires, et les pièges d'os ont été utilisés pour préserver la matière enlevée. Deux 5 mm de diamètre, 10 mm de long Remplacer les implants ont été placés dans les première et seconde positions molaires. Un morceau de feuille de titane stérile a ensuite été placé sur les deux implants, ainsi que la partie antérieure ungrafted de la crête pour évaluer la quantité de matériel qui serait nécessaire pour couvrir la crête de stabilisation. Utilisation de la feuille comme un modèle, un morceau de filet de sucre avec une taille de trou 0,12 mm de diamètre a été coupé à la taille et positionné sur les deux implants, étendant mésialement sur la zone à greffer. vis de cicatrisation ont été vissées dans les deux implants à travers la maille (Fig. 13), en le fixant.
Pour augmenter la partie atrophiée de la crête, l'os de la branche a été placée sur la face vestibulaire de la crête, à côté de la canine. Une fraise à fissure effilée a été utilisée pour effectuer une pré-trous de coulée pour la stabilisation vis dans l'os donneur (fig. 14). Des défauts autour de l'os donneur ont été remplis d'un mélange d'os autogène récupéré à partir du ostéotomies, d'os irradié, et un antibiotique liquide. Le maillage de titane a ensuite rabattu sur les deux côtés de la crête, et une vis de stabilisation a été insérée dans le trou pré-taraudé sur le vestibulaire (Fig. 15). Une vis de fixation fixée la maille sur le lingual.
L'incision a été approchée et a permis de guérir. La figure 16 représente la crête au bout de cinq mois, avec la maille à peine visible à travers la muqueuse. Une incision verticale a été faite mésiale à la canine, ainsi que par une incision horizontale le long de la crête de l'arête. Les vis de fixation du treillis de titane ont été enlevés, et le maillage a été disséqués de la crête. La figure 17 montre la crête augmentée, maintenant assez large pour accueillir le placement d'un ou plusieurs implants.
En tant que mesure d'économie, ce patient a choisi de faire juste un implant placé dans la première position prémolaire. A 4.3 mm de diamètre Remplacer implant a été inséré et permis de guérir avec une vis de cicatrisation exposée pendant trois mois supplémentaires.
La figure 18 montre le troisième implant en place avec le collier de guérison à gauche exposée. Après une période de cicatrisation de trois mois, les vis de cicatrisation ont été enlevés, et les broches de transfert ont été insérés pour une impression. Piliers ont été placés sans complication (Fig. 19), et la restauration terminée peut être vu dans la figure 20.
Dans ce cas, le défaut plus important associé à la proximité de la branche a dicté l'utilisation de l'os ramus récolté, en liaison avec de l'os recueilli de l'ostéotomie et de l'os irradié. Le maillage de titane fourni une stabilité supplémentaire pour l'os donneur, un avantage précieux dans la réalisation de l'ostéointégration.
Cas n ° 3
A cannister d'oxygène avait explosé à proximité de la face de ce patient, un homme de 36 ans sapeur pompier. En plus de briser sa mâchoire en plusieurs endroits, le traumatisme a assommé ses quatre incisives inférieures, ainsi que la majeure partie de l'os sous-jacent (Fig. 21).
En raison de la complexité de l'affaire et de la grande quantité d'os manquant , il a été décidé d'entreprendre le greffage par étapes. Tout d'abord une incision a été faite sur la crête de ce qui restait de la crête alvéolaire, et un lambeau muco-périosté a été réfléchie (Fig. 22).
Comme dans le cas précédent, une feuille de titane stérile a été utilisé comme modèle pour déterminer combien de titane grille maille serait nécessaire (fig. 23) pour agir comme un échafaudage et d'assurer la stabilité du matériau de greffon.
cortical et os médullaire a été récolté à partir des deux côtés de la symphyse (fig. 24), et les sites donneurs ont été remplis avec de l'os irradié et couvert de Biogide. Un morceau de titane grille de maille a été découpée et placée à l'intérieur de la cavité, la formation d'une structure creuse pour contenir le matériau de greffe (fig. 25) .Après essayer dans cette structure, il a été enlevé, doublée Biogide matériau de collagène, puis rempli d'un mélange de l'os irradié et la masse corticale et de l'os médullaire. Une fois repositionné sur le vide, la structure de maille de titane a été vissé en place (Fig. 26) et recouverte d'une autre couche de Biogide.
Le périoste a été marqué avec des incisions de libération, et la fermeture primaire a été obtenue sur l'architecture de greffage. Nonethe-moins, le tissu est sous tension, et après trois mois, déhiscence était devenu évident (Fig. 27) .La partie exposée de la maille de titane a été enlevé avec une fraise fissure, et le nouveau collagène a été reconnu coupable d'avoir formé sur le sous-jacent greffer. Le patient a été autorisé à soigner pendant deux mois, au moment où le tissu a été disséquée. Tout le maillage de titane restant a été éliminé (Fig. 28), révélant que, malgré la perte d'une partie osseuse, une quantité importante de nouveaux tissus durs avait formé.
Parce que toujours plus d'os était nécessaire pour obtenir un profil d'émergence correcte, une seconde greffon a été entreprise après six semaines de guérison. À ce stade, obtenir une couverture adéquate des tissus mous est devenu une préoccupation primordiale. Pour éviter d'autres dehicense, deux incisions verticales ont été faites distale aux canines, vers le bas dans le vestibule. Un lambeau de poncho a été créé, et le tissu lâche a été tiré vers le haut sur la crête vers la linguale (Fig. 29). Perforations pour établir des saignements ont été créés dans l'os nouvellement formé.
Une seconde structure de support de titane a été construit et bordées de collagène (Fig. 30). Ceci a été remplie avec de l'os irradié uniquement (Fig. 31), vissé en position sur l'arête (fig. 32), et recouvert de collagène plus.
La figure 33 montre une amélioration significative de la crête apparente après une guérison de cinq mois période. Une incision crestale a été faite le long de la crête, le tissu non fixé a été enlevé par pelage (fig. 34), et le maillage de titane a été enlevé (Fig. 35).
Bien que le patient avait perdu quatre dents antérieures, la denture initiale était bondé, donc il a été décidé de restaurer les incisives avec un pont à trois unités placées sur deux implants. Ostéotomies ont été créés, en prenant soin de les positionner afin de ne pas empiéter sur l'approvisionnement en sang limitée (Fig. 36). La figure 37 montre les deux 4.3mm Remplacer les implants en position. Les piliers ont été placés dans les figures 38 et 39 illustrent la restauration finale.
En résumé, la gravité de ce défaut, il a fallu aborder la restauration par étapes. L'emplacement fait l'utilisation de autogène menton os un choix logique, mais en raison de la taille du défaut, une source supplémentaire de matériau de greffe est également nécessaire. os remplit cette fonction irradiée puits, et l'utilisation de la maille en titane a permis au mélange greffé à stabiliser suffisamment pour faire en sorte que l'ostéogénèse est produite. Le cas illustre également comment seules les tissus vestibulaire peut être utilisé pour obtenir une fermeture adéquate sur même une greffe très étendue.
Cas n ° 4
A 38 ans, de sexe masculin âgé de quatre incisives maxillaires manquantes. Étant donné que la hauteur et la largeur de la crête ont été significativement compromises (figures 40 & amp;. 41), une procédure de greffage par étapes a été planifié
Comme dans le cas précédent, deux pièces importantes de l'os autogène ont été récoltées à partir de chaque côté de. la symphyse. Après avoir fait une incision crestale et reflétant un lambeau muco-périosté, l'os donneur a été placé sur la face vestibulaire de la crête et fixé avec des vis de stabilisation (Fig. 42). Saignement de l'os médullaire au-dessus du matériau de greffe a également été mis en place (Fig. 43).
Tous les espaces vides autour de l'os donneur ont été remplis avec un mélange d'os irradié et l'os médullaire du menton (fig. 44). Le site de la greffe entière a ensuite été recouvert de Biogide collagène, et la fermeture primaire a été obtenue après la libération des incisions ont été faites dans le périoste.
Au bout de cinq mois, une incision vestibulaire a été faite et le site de la greffe a été inspecté (Fig. 45). Les vis de stabilisation ont été éliminées (Fig. 46), et une feuille de titane stérile a été utilisée pour évaluer la quantité de maille de titane nécessaire pour stabiliser le matériau de greffe nécessaire dans la phase suivante. Après avoir été coupé à la taille, le maillage de titane a été formé dans une structure et bordée de Biogide, rempli d'os irradié et placé en position et fixé avec des vis sur les deux vestibulaire et linguale (Fig. 47). L'incision vestibulaire a ensuite été fermée (Fig. 50).
Au bout de cinq mois, le tissu vestibulaire bulbeuse est resté pratiquement intact, avec seulement une petite déhiscence commencent à se former (Fig. 51). Le tissu détaché en vrac a ensuite été enlevé avec un scalpel (Fig. 52), et le maillage de titane a été disséqué de la crête.
Avec une hauteur suffisante et la largeur maintenant disponible (Fig. 53), l'attention se tourne vers assurer la présence de tissu attaché suffisante pour permettre la fermeture primaire sur les implants à placer. Alloderm, un dermique matériau de greffe lyophilisée acellulaire (vie cellulaire Corp., The Woodlands, TX) a été réhydratée (figures 54 & amp;. 55), positionné au-dessus de la crête (Fig. 56), et suturé en place (Fig 57. ). Au cours de la période de cicatrisation ultérieure, la Alloderm remplit la même fonction que le greffon osseux matériau agissant comme un échafaudage pour la formation d'une nouvelle muqueuse. Figure 58 montre la crête d'environ deux semaines après le placement de la Alloderm.
Six semaines plus tard, une incision crestale a été créé, et quatre diamètre de 4,3 mm, 13 mm de long Remplacer les implants ont été placés (fig. 59). La fermeture primaire a ensuite été réalisée avec le nouveau tissu muqueux. Après six mois de plus, les implants ont été restaurés (fig. 60-63).
Cas n ° 5
Dans ce cas, le patient, une femme de 44 ans, avait déjà eu des implants et une barre de Dolder placé dans sa mandibule édentée, et elle souhaite avoir sa prothèse maxillaire stabilisée de façon similaire (Fig. 64). Bien que l'exposition de la crête maxillaire a révélé que l'atrophie importante avait eu lieu, une largeur suffisante restait à faire le fractionnement et le greffage de la crête possible.
On a pris soin de refléter le tissu suffisant pour permettre un examen adéquat des plaques corticales pendant la crête de fractionnement procédure (Fig. 65). Une fissure bur conique a été utilisé pour bisect buccale et des plaques corticales linguale (Fig. 66), pénétrant à l'épine nasale, juste en deçà du niveau du sinus. Une spatule plate a ensuite été utilisé pour commencer coincement séparer les deux plaques corticales (Fig. 67). Remplacer Sélectionnez Ostéotomes (Nobel Biocare, Yorba Linda, CA) ont également été utilisés sur les sites de placement de l'implant pour évaluer davantage l'espace disponible pour les implants (Fig. 68).
Six 3,8 mm revêtues de HA implants Steri-Oss (Nobel Biocare, Yorba Linda, CA) ont été immédiatement vissé dans les positions souhaitées le long de l'arête bissectrice (Fig. 69). Aucun ostéotomies étaient nécessaires, car la pression vers l'intérieur des deux côtés de la crête tenait les implants fermement en position. Les espaces autour des implants ont ensuite été remplies avec de l'os irradié mélangé avec l'antibiotique liquide et recouvert de collagène (fig. 70).
Le tissu a été approchée (fig. 71), et le patient a été renvoyé à la maison avec une prothèse regarni et des instructions pour adhérer à un régime doux six mois. Après environ sept mois, la pression de la prothèse avait néanmoins commencé à causer une certaine exposition minimale (Fig. 72). Les implants ont ensuite été découverts et révélés être immobile. vis de guérison ont été placés et la prothèse a été creusées et regarnis.
Au bout de six semaines, les vis de guérison sont retirés, les broches de transfert ont été placés (fig. 73), et les impressions ont été prélevés et envoyés au laboratoire pour la fabrication d'une vis -retained bar Dolder. A la prochaine visite du patient, les colliers de guérison ont été enlevés, et la barre Dolder nouvellement fabriquée a été fixé sur les implants (Fig. 74). La prothèse a été adaptée à la barre en alignant avec Molloplast-B prothèse douce doublure (DETAX GmbH & amp; Co. KG, Karlsruhe, Allemagne de l'Ouest), ainsi que l'ajout des clips de rétention de métal à la prothèse. Figures 75 & amp; 76 montrent le cas fini.
CONCLUSION
Pour tous les cas où l'augmentation osseuse est indiquée, il serait idéal d'utiliser un matériau de greffe qui provient d'une source autre que le patient, posé aucun risque de la maladie ou le rejet, à condition d'une matrice ostéoconducteur fiable, et a fourni une grande quantité de facteurs nécessaires pour stimuler ostéoinduction vigoureux. Malheureusement, aucune matière de greffage idéal existe encore. Cependant, les cas décrits dans cet article montrent qu'il est néanmoins possible d'obtenir d'excellents résultats grâce à une sélection judicieuse ou combinaison de matériaux de greffage existant.
Bien que le choix du matériau de greffe est important, la nécessité souvent problématique pour stabiliser cette matière et obtenir une couverture adéquate des tissus mous mérite une attention égale. L'utilisation régulière de matériaux de barrière et de confinement ainsi que le tissu vestibulaire seules peuvent apporter une solution à ces deux défis. Enfin, bien que le succès du traitement de grandes d e vides complexes peut ne pas être possible en une seule procédure, le patient et la mise en scène réfléchie des procédures de greffage peuvent donner des résultats qui répondent parfaitement à la fois le clinicien de et les attentes du patient pour success.OH
Dr. Vassos est Diplomate, American Board of implantologie orale /implantologie; Fellow et Diplomate, le Congrès international d'implantologie orale; et Honoré Fellow, American Academy of dentisterie implantaire. Il maintient une pratique à Edmonton, AB.
Santé bucco-dentaire se félicite de cet article original.
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