La sinusite est une maladie fréquente qui touche 35 millions de personnes chaque année dans le Nord America.1,2 Il représente environ 2 à 3 milliards de dollars en soins de santé coûts annually3,4 et les patients passent environ 150 millions pour les produits prescrits ou recommandés pour la traitement de l'maladie.5 Même ainsi, les infections des sinus sont parmi les maladies les plus fréquemment mal diagnostiquées et mal compris dans la pratique clinique. Le clinicien dentaire doit être conscient des diverses maladies du sinus maxillaire et leurs présentations possibles. Dans le cabinet dentaire, à la fois sinusite maxillaire aiguë et chronique d'origine non-odontogène peut présenter comme une douleur orofaciale chronique ou odontalgia6,7,8 atypique et nécessitera une référence médicale appropriée. Sinusite d'une origine odontogène est une condition bien connue avec une incidence rapportée d'environ 10 cent.9 Ces cas de sinusite maxillaire odontogène qui semblent résistantes aux traitements conventionnels doivent être référés à un chirurgien otolaryngologist ou orale et maxillo-faciale pour la gestion. Pour déterminer les soins appropriés pour un patient présentant des symptômes de la sinusite maxillaire, le clinicien dentaire doit comprendre l'anatomie, de la physiopathologie et de la microbiologie des sinus maxillaires.
ANATOMIE
Il y a quatre sinus chez l'homme crâne. Ils entourent la cavité nasale et sont nommés selon les os dans lequel ils se trouvent: maxillaires, frontal, ethmoïde et sphénoïde. Ils développent comme invaginations de la cavité nasale au cours de la troisième et quatrième mois et l'aération du sinus se produit du fœtus après la naissance. À l'adolescence chaque sinus a atteint des dimensions adultes. Les sinus sont bordés par pseudostratifié épithélium cilié. Le mouvement ciliaire est spirale et vers le ostia, diriger le flux sécrétoire de mucus ainsi que tout contaminant au nez pour l'élimination.
Les relations anatomiques de ces sinus sont importants particulièrement lorsqu'ils sont infectés, et compte pour le périorbitaire intracrânienne et plus rares complications associées à sinusitis.10
le sinus maxillaire est la plus grande des sinus et les plus pertinents pour les dentistes étant donné sa proximité avec les dents maxillaires postérieures (Fig. 1). Chaque cavité a la forme d'une pyramide à trois faces, avec le sommet vers le processus zygomatique. Le plancher orbitaire forme le toit, le processus alvéolaire forme la limite inférieure et la paroi nasale latérale forme la paroi interne du sinus. Qui relie l'ostium du sinus maxillaire dans la cavité nasale se trouve sur la face supérieure antérieure de la paroi interne. Cela ouvre le méat moyen sous le cornet moyen. Le méat moyen et structures anatomiques connexes, y compris le processus unciforme, semilunaris hiatale et bulla ethmoidalis, sont désignées collectivement sous le nom de complexe osteomeatal (MOC). Ceci est la zone où le groupe frontal, maxillaire et antérieure de ethmoïde fuite des sinus.
CLASSIFICATION ET PHYSIOPATHOLOGIE
En 1996, l'American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery établi les paramètres pour distinguer la sinusitis.11,12 sous-types de signes et les symptômes associés à la sinusite sont divisés en groupes principaux et secondaires (tableau 1). La classification est basée sur la durée de la maladie et la présence d'une combinaison spécifiée de signes ou de symptômes déterminés par l'histoire et un examen physique. La classification sont aigus (12 semaines) en se basant sur la présence de deux ou plusieurs signes et symptômes majeurs; un des signes majeurs et deux mineurs ou plus à l'examen.
fonction mucociliaire, ostium patence, l'échange d'oxygène et la circulation sanguine de la muqueuse peuvent tous être impliqués dans la pathogenèse de sinusitis.13 Oedème et épaississement de la muqueuse conduisent à un drainage inadéquat du sinus. Cela produit la stagnation des sécrétions, des changements de pH, des lésions épithéliales et la tension d'oxygène réduite qui créent un environnement idéal pour la croissance bactérienne. Les produits bactériens résultants retenus dans le sinus provoque alors un épaississement plus muqueuse, l'altération de l'architecture cellulaire et le dysfonctionnement ciliaire qui peut établir un cycle pathogène de infection.1 chronique
Le concept moderne de la sinusite est que la plupart des infections sont rhinogène dans la nature, avec propagation de l'infection secondairement d'impliquer le plus grand sinuses.14 les précurseurs les plus courants à la sinusite bactérienne comprennent une infection virale des voies respiratoires supérieures, des sinus obstruction d'un oedème de la muqueuse des allergies respiratoires, et des facteurs anatomiques tels que les écarts septum, éperons septaux ou des malformations du complexe osteomeatal. 12,15 causes moins fréquentes comprennent les polypes nasaux, turbinate oedème à base d'hormones (grossesse), les effets secondaires des médicaments, et le dysfonctionnement mucociliaire associés à la fibrose kystique et deficiencies.12,15 immunitaire Un certain nombre de facteurs systémiques et locaux peuvent influer sur l'infection des sinus (tableau 2).
maxillaires sinusite d'origine odontogène peut résulter d'une infection périapicale, la maladie parodontale, la perforation du plancher antrale et de la muqueuse à une extraction dentaire, et le déplacement des racines ou des objets étrangers dans le sinus maxillaire au cours d'une procedure.16 dentaire ou chirurgical 17 la présence de kystes odontogènes, les tumeurs odontogènes et certaines maladies métaboliques affectant le maxillaire peuvent également avoir un impact sur le sinus maxillaire (tableau 3).
MICROBIOLOGIE dE
Dans la santé des sinus de la sinusite maxillaire ont d'abord été pensé pour être sterile.18 Ceci est très controversé car de nombreuses études ont documenté la présence de la flore normale dans ces cavities.13 la plupart des cas remplis d'air de la sinusite sont considérés comme d'étiologie bactérienne. La microbiologie de la sinusite aiguë et chronique est considéré comme différent, et peut varier également en fonction du sinus paranasaux impliqués. Comme les infections odontogènes, la sinusite est le plus souvent polymicrobienne et mixte aérobie /anaérobie dans la nature (tableau 4).
Dans la sinusite aiguë, la pneumonie Streptococcus et Haemophilus influenzae ont été identifiés comme agents étiologiques primaires. Streptococcus pyogenes et Moraxella catarrhalis sont moins souvent impliqués. Une multitude d'autres organismes, y compris coagulase coli Staphylocoques et Escherichia positifs et négatifs ont été impliqués dans environ 5% des infections des sinus.
Dans la sinusite chronique, les organismes infectieux étiologiques sont très variables, 4 avec des organismes anaérobies isolés avec une fréquence accrue. Brook19 a rapporté que 88% des cas positifs de la culture contenait anaérobies, et 32% faisaient partie d'une infection mixte. Parmi les anaérobies environ 50% présentait une activité de bêta-lactamase. Les organismes prédominants comprennent les espèces Bacteroides, cocci anaérobies, Peptostreptococcus anacrobius, espèces P.niger et Clostridium.
Dans une revue des infections d'origine pyogenic odontogène, la plupart ont été considérés comme des infections mixtes aérobies-anaérobies avec des organismes les plus courants, y compris anaérobie streptocoques, Bacteroides, Proteus et coliformes bacilli.20,21 Ces études démontrent également que les espèces Staphylococcus ne sont ni la cause de, ni impliqués dans, la plupart des infections odontogènes. Cependant, S. aureus est un pathogène commun dans la sinusite et les cas de sinusite sphénoïdale ou frontale nosocomiale. Les patients atteints de fibrose kystique et le syndrome de cilia immotile sont prédisposés à Pseudomonas aeruginosa et S. aureus infections.13 Les patients ayant des antécédents de toxicomanie IV peuvent être sujettes à des infections par des espèces bactériennes résistantes, y compris le SARM.
PRESENTATION CLINIQUE
Il est important de diagnostiquer avec précision le type de sinusite un patient a avant le début du traitement comme la bactériologie et la gestion de chaque condition diffère sensiblement. l'évaluation des patients devrait commencer par une histoire et un examen physique complet. Un examen local peut être effectuée pour évaluer les narines et nasopharynx.
La sinusite aiguë présente avec rhinorrhée qui est souvent purulente, la sensibilité des infra-orbitaire unilatérale ou bilatérale, la congestion nasale ou une obstruction, des maux de tête terne, la fièvre intermittente, et /ou de la joue de gonflement de moins de trois semaines duration.22 signes supplémentaires peuvent inclure la tendresse avec la mastication, l'halitose, et altération du sens du smell.23
La sinusite chronique est définie comme les signes et les symptômes de la sinusite qui persistent pendant plus de 12 semaines, quatre épisodes de courte durée sinusite supérieure à 10 jours par an, une durée, ou les deux. polypose nasale est l'indicateur classique de l'inflammation chronique et peut en fait représenter une étape dans le continuum de la sinusite. Les polypes nasaux peuvent indiquer une allergie fulminante nécessitant des investigations appropriées et la gestion agressive, et chez les enfants est considéré comme pathognomonique de la fibrose kystique.
La proximité du plancher du sinus maxillaire aux apex des racines des dents maxillaires postérieures peut entraîner des symptômes qui suggèrent dentaire disease.24-26 inflammation de la muqueuse des sinus peut produire sensibilité à la percussion dans les dents molaires. Cependant, en l'absence d'une maladie concomitante pulpaire ces dents vitales répondront aux essais de la pâte et ne présenteront pas de sensibilité à la chaleur. En outre, la douleur qui varie avec les changements de position de la tête est suggestive de la sinusite.
Le praticien doit rester vigilante de la possibilité d'infections odontogènes propagation des dents dans le sinus maxillaire voisin, produisant des symptômes des deux maladies dentaires et des sinus. Les lésions du sinus maxillaire peuvent rester cliniquement asymptomatique, en particulier lorsque localisée dans la partie inférieure de l'antre. Lorsque la libre circulation de fluide et gaz à travers l'orifice est bloqué, la pression dans les sinus augmente et il existe un potentiel pour la douleur et l'inconfort considérable. La douleur de la mâchoire peut être renvoyé sur le visage, les yeux, le nez et la cavité buccale. symptômes du visage peuvent inclure paresthésie unilatérale, l'anesthésie, et midface plénitude. Il peut y avoir un changement dans la vision, la diplopie, la position du globe oculaire modifiée, et larmoiement. symptômes nasaux peuvent inclure épistaxis, rhinite allergique et rhinopharyngite. Intra-orale, en plus de la douleur de la dent et de la sensibilité, paresthésies ou une anesthésie de la gencive et de la muqueuse ainsi qu'un sentiment d'expansion alvéolaire ou malocclusion peut être expérimenté.
Contrairement aux adultes, les enfants éprouvent rarement des maux de tête, douleurs faciales et sensibilité locale avec une infection des sinus. L'état immature de leur système immunitaire et les voies nasales anatomiquement plus petits peut prédisposer à infection.27 L'indicateur le plus commun est une histoire d'infection des voies respiratoires supérieures, une faible fièvre et de l'irritabilité, écoulement nasal purulent et de la toux d'une durée de plus de 10 jours. En tant que tel, la plupart des cas de sinusite pédiatrique présenteront à leur bureau de médecins de famille.
EXAMEN DES SINUSITE
Transillumination et des sinus ultrasonographie a été utilisé pendant de nombreuses années en Europe avec de bons résultats. Stafford, cependant, estime que ces techniques ont une faible sensibilité et la spécificité que la radiographie du film simple, mais peut se révéler bénéfique chez les femmes enceintes, ou ceux pour lesquels l'exposition aux rayonnements est contraindicated.22 radiographie de film ordinaire qui comprend souvent latéral, l'eau de, Caldwell et projections de base fournissent une évaluation adéquate de tous les sinus, à l'exception des ethmoids antérieures et les deux tiers supérieurs de la nasale cavity.28 Ces points de vue peuvent être obtenus rapidement, et sont relativement peu coûteux. Démonstration d'un sinus opacifié, ou un niveau d'air fluide est généralement de diagnostic et aucune autre radiographie est requise (figures 2a & amp;. B).
Les films lisses standard, cependant, ne sera pas aider à déterminer le degré d'implication des la MOC ou la région ethmoïdale antérieure qui contribuent souvent à la persistance ou de réapparition du sinusitis.28 scans Coronal CT offrent une meilleure vue de tous les sinus, et souvent afficher la cause sous-jacente de l'infection (Fig. 2c). Ces analyses permettent au clinicien d'identifier systématiquement et évaluer chaque sinus, ainsi que la MOC et les structures anatomiques adjacentes telles que les orbites et la base du crâne. Le scanner, malgré sa capacité de diagnostic plus, est un outil de diagnostic de deuxième ligne. Il est principalement indiqué dans la maladie récurrente malgré un traitement médical, la suspicion de ethmoïde ou d'une maladie sphénoïde, ou pour aider à l'identification des anomalies anatomiques ou evaulation des patients qui ont développé une complication d'une sinusite, comme un abcès formation.14 endoscopie nasale peut souvent être utilisé pour compléter la tomodensitométrie. L'endoscopie peut être utilisé pour visualiser et évaluer les changements inflammatoires dans le passage nasal et l'enflure dans la région du méat moyen, et en particulier dans le domaine de la MOC, pour acquérir des spécimens de culture et d'exclure variations.24 anatomique Endoscopie utilise tige rigide ou endoscopes flexibles, en collaboration avec des caméras vidéo, pour examiner le nez et les sinus. La procédure est généralement effectuée dans le cadre de ses fonctions par un ORL expérimenté. Kennedy a déclaré que l'adoption généralisée de diagnostic endoscopie nasale est clairement la plus grande avancée unique dans la gestion de la sinusite ces dernières années, et l'expérience acquise, il a contribué à changer la pensée chirurgicale à l'égard de sinusitis.24 chronique
gESTION dES sINUSITE
les objectifs de gestion pour le traitement de la sinusite comprennent: le contrôle de l'infection et la douleur, la réduction de l'oedème des tissus, la facilitation du drainage et de l'entretien des sinus ostia patency.22,32 Alors que le contrôle de l'infection est importante, il faut toujours garder les autres objectifs thérapeutiques à l'esprit (tableau 5). Comme les cultures nasales sont souvent peu fiables, un traitement antibiotique doit donc être dirigé vers les agents pathogènes les plus couramment décrits. thérapie amoxicilline est considérée comme la première ligne de traitement pour la sinusite bactérienne aiguë: un dosage adéquat à savoir 40mg /kg /jour est primordiale (tableau 6). Plusieurs études ont montré un taux de guérison bactériologique moyenne supérieure à 90% avec la première ligne therapies.29 agents alternatifs comprennent deuxième et céphalosporines de troisième génération tels que cefaclor et ceftiroxime. Lorsque les patients ne parviennent pas à répondre à l'un des premiers agents de ligne, la cause probable est la présence de bactéries productrices de bêta-lactamases ou de souches résistantes. Amoxicilline-clavulanate est très efficace contre ces souches résistantes. Chez les enfants, la combinaison de l'érythromycine et sulfisoxazole est souvent considéré comme l'agent de premier choix. La sinusite aiguë doit être traitée par au moins un cours de 14 jours car cela donne au clinicien la meilleure occasion d'éliminer l'organisme complètement et évitant ainsi le développement de la sinusite chronique. Les quelques jours supplémentaires de traitement peuvent aider à assurer l'éradication complète de la maladie. Bien qu'aucun antibiotique a été approuvé au Canada spécifiquement pour le traitement de la sinusite chronique, l'amoxicilline-acide clavulanique est un bon premier choix. Clindamycine fournit également une bonne protection, en particulier contre les espèces anaérobies, cependant, il est rapporté une incidence plus élevée d'infections à Clostridium diffucile par rapport aux autres antibiotics.30 En variante, l'addition de métronidazole aux pénicillines couvrira le spectre d'agents pathogènes probables. La sinusite chronique est intrinsèquement résistante au traitement médical et peut exiger 4-6 semaines de couverture antibiotique. Des études ont suggéré qu'il existe une ostéomyélite sous-jacente et en tant que telle, six semaines ou plus de traitement antibiotique seraient appropriate.31 infections des sinus peut se propager au-delà de leurs cavités pour les orbites et de la cavité crânienne. complications orbitaires et périorbitaires de sinusite ont tendance à survenir chez les patients âgés de moins de 6 même si des complications orbitaires chez les enfants plus âgés et les adultes ont tendance à être plus sévère. complications intracrâniennes, bien que rares, peuvent avoir consequences.30,32 dévastateur
De nombreux autres additifs pharmacologiques ont été prescrits pour le traitement de la sinusite. Des agents vasoconstricteurs topiques tels que la phenylephrine HCl 0,5% et 0,05% HCL oxymétazoline, procurent un soulagement symptomatique quasi immédiate par frettage inflammation muqueuse nasale. L'utilisation de ces agents pour des périodes plus longues comporte un risque élevé de congestion de rebond. Lorsque décongestion est nécessaire pour plus de trois jours, les décongestionnants oraux sont corticostéroïdes topiques advised.23 aideront à réduire l'inflammation à l'ostia des sinus, et donc d'augmenter le diamètre de ostia, mais il ne semble pas y avoir de données scientifiques convaincantes pour suggérer leur utilisation dans aiguë sinusitis.32,33 Leur utilisation peut être envisagée chez les patients atteints de rhinite allergique ou de polypes nasaux. L'utilisation systématique de médicaments antihistaminiques doit être réservé aux patients qui présentent des signes de la sinusite en conjonction avec ceux de l'allergie. Les antihistaminiques ne sont pas indiquées car il n'y a que peu ou pas d'histamine produite dans la sinusite et le séchage de la muqueuse nasale peut provoquer un épaississement des sécrétions, ce qui va à l'encontre des objectifs de la thérapie. Enfin, les analgésiques sont souvent demandées par les patients atteints d'infections des sinus. Les produits combinés de médicaments non-stéroïdiens anti-inflammatoires (AINS) ou l'acétaminophène avec un décongestionnant sont facilement disponibles que sur les médicaments en vente libre. Concern sur le syndrome de Reyes chez les enfants et les saignements gastro-intestinaux chez les adultes peut conduire à choisir les produits d'acétaminophène comme médicaments de première ligne. En outre, les patients qui souffrent d'asthme et de polypes nasaux peuvent afficher la sensibilité à l'AAS et les AINS et doivent donc éviter de tels produits combinés.
Le rôle des éléments fongiques dans la sinusite chronique est de plus en plus reconnu. Bien que pure balle fongique «type sinusite est rare, les champignons sont souvent associés à l'inflammation éosinophilique agressive au niveau des muqueuses. Le traitement peut être problématique et nécessite une gestion du processus de l'inflammation, ainsi que les agents pathogènes associés. La recherche d'une préparation antifongique topique adéquate est en cours.
Plusieurs mesures non pharmacologiques ont été préconisées pour le traitement de la sinusite aiguë. Bien que des preuves scientifiques concernant leur efficacité fait défaut, ils fournissent un soulagement symptomatique à court temporaire. sprays salins ou irrigation humidifie la muqueuse nasale et antrale et aident les sécrétions Fluidité. L'inhalation de vapeur sera également liquéfier et adoucir l'encroûtement nasal ainsi que ce sera hydrater la muqueuse inflammée sec. Les aliments épicés tels que le raifort ou de l'ail ou astringents tels que l'huile de pin, d'eucalyptus et de menthol peuvent fournir des avantages supplémentaires en facilitant l'écoulement de l'air et réduire stuffiness.32,33
Pour une discussion récente et plus complète des modèles de resistence bactériennes, ainsi que antibiotiques et adjuvante action du médicament, la posologie, le coût, la conformité et les effets indésirables, le lecteur est renvoyé à l'article de Halpern et.al.34
les patients qui ne répondent pas aux mesures Therapuetic ou développent des infections et des complications récurrentes doivent être adressées à le chirurgien ou otolaryngologist buccale et maxillofaciale pour complément d'enquête et de traitement (Fig. 3). La prise en charge chirurgicale de la sinusite chronique a évolué à partir de techniques classiques telles que le lavage antrale, intranasale et les procédures antrostomie Caldwell-Luc à la chirurgie plus moderne de la chirurgie endoscopique dite fonctionnelle endoscopique des sinus (CEFS). FESS permet la visualisation directe et localisation précise des anomalies et la restauration de drainage normal avec invasivité minimale. Les résultats de FESS sont bons, avec un taux de réussite déclarés de 80-90% avec peu compilcations.35 Il est l'une des procédures chirurgicales les plus courantes effectuées en Amérique du Nord. Le principal objectif du traitement chirurgical est de rétablir le drainage en supprimant les causes obstructives (comme poylps) et l'élargissement de la ostia naturelle des sinus.
SOMMAIRE
La proximité du maxillaire sinus à la cavité buccale en fait une préoccupation clinique commune pour les praticiens médicaux et dentaires. Pour cette raison, les dentistes doivent se familiariser avec l'anatomie, la physiologie et la pathologie de cette région complexe. Sinusite peut souvent être confondu avec la maladie dentaire et il faut être en mesure de reconnaître, diagnostiquer et gérer adéquatement cette maladie commune. Sous-traitement peut conduire à plus chronique et la maladie récurrente.
Dr. Pynn est buccale et maxillo-chirurgien, Hôpital régional de Thunder Bay, et professeur adjoint, Université Lakehead, Thunder Bay, ON.
Dr. Nish est buccale et maxillofaciale Chirurgien, Hospital for Sick Children, Toronto, ON.
Dr. McCann est buccale et maxillofaciale Chirurgien, Private Practice, Waterloo, ON.
Dr. Turner est Otolaryngologist, chef de la chirurgie, Hôpital régional de Thunder Bay, Thunder Bay, ON.
Dr. Irish est professeur agrégé, Département d'otorhinolaryngologie et de chirurgie oncologique, Université de Toronto, Wharton Head et Centre Neck, Hôpital Princess Margaret, Toronto, ON.
Santé bucco-dentaire se félicite de cet article original.
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