L'oxyde nitreux est un agent principal dans la pratique de la sédation consciente et l'anesthésie générale. Il y a eu une tendance croissante parmi les anesthésiologistes à diminuer l'utilisation de l'oxyde nitreux en raison de préoccupations au sujet de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaire. Alors que les essais de ENIGMA sont cités pour stimuler davantage le mouvement pour arrêter l'utilisation de l'oxyde nitreux, l'évaluation critique de ces études révèlent des lacunes. Les dentistes qui pratiquent la sédation consciente doivent être conscients de la littérature fondée sur des preuves sur l'oxyde nitreux et ses effets à de meilleures questions d'adresse de collègues et patients. Discussions entre les praticiens de l'anesthésie médicaux et dentaires continuent de débattre de la sécurité et l'utilisation de l'oxyde nitreux (N2O) à l'hôpital et de la pratique ambulatoire.
CONTEXTE DE L'oxyde nitreux OXIDENitrous est une faible anesthésie générale par inhalation avec une valeur élevée de concentration alvéolaire minimale de 105, ce qui signifie une anesthésie chirurgicale est peu susceptible d'être réalisé avec N2O seul. Partant d'un niveau de 20% N2O accompagnée par l'oxygène, le dosage N2O est titré à l'effet. Son début d'action rapide est attribuable à sa faible solubilité dans le sang, donc il atteint rapidement l'équilibre entre alvéolaire et les tensions artérielles. Après avoir atteint le site d'action, le cerveau, les effets anxiolytiques et sédatives sont atteints. Par le mécanisme inverse, il est rapidement éliminé sous forme inchangée dans les gaz expirés. En plus de l'anxiolyse et la pharmacocinétique favorable, N2O réduit la dose d'autres médicaments anesthésiques et a été un pilier dans l'induction par inhalation chez les enfants. Il y a aussi des propriétés analgésiques légers associés.
Bien qu'il existe des avantages de N2O utilisent, il y a aussi des inconvénients. L'oxyde nitreux augmente l'incidence des nausées et des vomissements postopératoires. L'utilisation prolongée a montré un risque accru d'anémie mégaloblastique. Les inquiétudes concernant les effets toxiques multisystèmes ont été soulevées dans la littérature, y compris: l'hyperhomocystéinémie, l'agrégation accrue des plaquettes, l'ischémie myocardique, un risque accru d'hypoxie, myélopathie, une neuropathie périphérique, une augmentation de la pression intracrânienne, l'expansion des espaces d'air (par exemple, pneumothorax, de l'intestin), immunosuppression, tératogénicité et l'avortement spontané. L'agent prend également en charge la combustion, contribue à la pollution et à effet de serre gas.1
Contre-indications pour l'utilisation de N2O comprennent les patients qui sont peu coopératifs (par exemple, une déficience cognitive, claustrophic), une obstruction du nasopharynx, des conditions avec des espaces de tissus fermés, la chirurgie vitréo-rétinienne au sein 3 mois, et la chimiothérapie bléomycine récente dans la dernière année. Ce dernier peut prédisposer le patient à une fibrose pulmonaire après de fortes concentrations d'oxygène. En outre, les patients atteints de BPCO sévères peuvent ne pas tolérer l'oxygène à haute inspiration. La grossesse est une contre-indication relative pour le N2O utiliser, mais les effets indésirables de la grossesse n'a pas été prouvé.
LITERATUREThe PRIMAIRE préoccupations au sujet de N2O provoquant la morbidité et la mortalité cardio-vasculaire souches à partir des résultats de l'évaluation du N2O dans le Mélange de gaz pour l'anesthésie (ENIGMA ) étude2 Cet essai prospectif randomisé contrôlé multicentriques 2.050 patients en deux groupes. Un groupe a reçu 70% N2O: 30% O2 tandis que l'autre groupe a reçu 20% d'azote: 80% O2. Les deux mélanges de gaz ont été soutenus par une anesthésie intraveineuse totale (TIVA). Myles et al. étaient principalement intéressés par la durée des séjours à l'hôpital après les chirurgies non cardiaques qui ont dépassé les 2 heures dans la durée. Une analyse ultérieure a révélé l'incidence de l'infarctus du myocarde (le groupe de l'azote a 7 cas et le groupe N2O eu 13 cas). La mort dans les 30 jours a également été noté avec 3 cas dans le groupe de l'azote et 9 cas dans le groupe N2O. Les ratios présentés ajustés de cotes (OR) étaient de 0,58 (intervalle de confiance à 95%: 0,22 à 1,50, p = 0,26) et de 0,33 (intervalle de confiance à 95%: 0,09 à 1,22, p = 0,098), respectivement. Bien que les rapports de cotes deux décrivent le groupe d'azote ayant moins de risque de mortalité à 30 jours et d'infarctus du myocarde (IM) que le groupe N2O, il est important d'observer qu'il n'y avait pas de signification statistique trouvée. Une autre critique majeure est la grande différence dans la fraction d'oxygène inspiré (FiO2), ce qui rend pour une comparaison injuste.
Les auteurs de l'essai ENIGMA réalisé une étude de suivi de trois ans et demi later.3 De l'échantillon ENIGMA original, ils ont effectué un entretien téléphonique structuré sur 1.290 patients pour tester l'hypothèse que les patients exposés à N2O lors de la chirurgie non cardiaque serait à un plus grand risque de décès, MI, et accident vasculaire cérébral dans les années suivantes que les patients dont l'anesthésie indexée ne comprenait pas N2O . Il a été constaté que N2O n'a pas augmenté le risque de décès (Hazard Ratio 0,98, IC: 0,80 & ndash; 1,20, p = 0,82). Pour leurs critères d'évaluation secondaires, on a déterminé que le N2O a été associée à un risque accru à long terme de MI avec un OR ajusté de 1,59 (IC: 1,01 à 2,51, p = 0,04). prédicteurs significatifs de MI inclus augmentation de l'âge, plus ASA statut de classification physique d'état, la maladie de l'artère coronaire connue, l'anémie, et l'augmentation de la durée de l'anesthésie. études de laboratoire postopératoires enregistrés hyperhomocystéinémie dans une grande proportion de patients atteints de MI. Il a été suggéré que des niveaux élevés d'homocystéine sérique sont à la fois athérogène et thrombogène. L'oxyde nitreux n'a pas augmenté le risque d'accident vasculaire cérébral avec OR ajusté de 1,01 (IC: 0,55 à 1,87, p = 0,97). Constatant qu'il y avait nonsignificance statistique dans leurs résultats, la question du risque cardiovasculaire avec l'utilisation de l'oxyde nitreux est resté ambigu. Pour cette raison, une autre enquête menée par ce groupe de recherche est en cours.
Actuellement en cours, Myles et al. sont visant à inscrire 7000 patients dans l'essai ENIGMA-II. (4) Cet essai randomisé international multicentrique contrôlée inclut les patients à risque de maladie coronarienne qui subissent une chirurgie non cardiaque. Leur méthodologie aveugle patients, les fournisseurs de soins de santé, les collecteurs de données, et les arbitres de résultats, à l'exception de aveuglante l'anesthésiologiste fournir l'anesthésique. Cet essai se concentre clairement leur question de recherche et améliore le procès ENIGMA originale en maintenant une FiO2 cohérente de 30% tout en comparant 70% N2O à 70% d'azote. Le procès ENIGMA-II définit leur résultat principal d'être un composite de la mort et les grands événements nonfatals (MI, arrêt cardiaque, l'embolie pulmonaire, accident vasculaire cérébral) à 30 jours après la chirurgie. Mise à jour des informations sur ce procès & rsquo; les progrès de est disponible à www.enigma2.org.au
Plus récemment publié en anesthésie et l'analgésie, Turan et al hypothèse que N2O augmente les chances de la mortalité de 30 jours et majeur. complications d'hospitalisation après surgery.5 noncardiac Cette étude de cohorte rétrospective au crible et analysé les dossiers anesthésiques généraux de 49,016 patients Cleveland Clinic ans couvrant 2005 à 2009. Exclusions inclus des cas d'urgence, les patients classés comme American Society of Anesthésie Etat physique (ASA-PS) au-dessus de classe 4 (Tableau 2), et les cas qui n'a pas subi une anesthésie générale. Le score de propension a été réalisée pour rigoureusement, correspondre statistiquement sujets dans l'azote et des groupes libres nitreux-sur plusieurs paramètres. Alors que le processus d'appariement des scores de propension exclu 27,524 patients, leur échantillon de comparaison finale est restée importante avec 10.746 dans chaque groupe. Fait intéressant, les résultats ont démontré que le groupe N2O était moins susceptibles d'avoir la mortalité à 30 jours (OR 0,67; IC: 0,46-0,97). Le rapport de cotes de l'effet commun de toutes causes à l'hôpital de la morbidité /mortalité a été signalée à 0,83 (IC: 0,74-0,92), indiquant que le N2O a été favorisée par rapport au groupe nonnitrous. La précision de ce résultat apporte des réponses à la question de N2O la morbidité et la mortalité. Une analyse plus poussée indique que la mortalité hospitalière a eu un rapport de cotes de 0,50 (IC: 0,23 & ndash; 1,08) et des complications pulmonaires ou respiratoires ont un rapport de cotes de 0,59 (IC: 0,44 & ndash; 0,78). Contrairement à l'essai ENIGMA, la concentration de N2O dans cette étude était inconnue. dossiers anesthésiants ont fourni des informations sur l'utilisation dichotomique de N2O, et donc dose-réponse n'a pas pu être vérifiées. Les auteurs ne spéculent la concentration à environ 55% N2O basé sur des pratiques communes à la Cleveland Clinic. En outre, les patients avaient des anesthésiques généraux impliquant d'autres agents inhalés tels que desfluane et sévoflurane qui différait de la ENIGMA & rsquo; s protocole TIVA. Les interventions chirurgicales dans l'étude de Turan et al. étaient de même durée (& gt; 2 h). le procès ENIGMA
PERTINENCE CLINIQUE À L'oxyde DENTISTNitrous continue d'être un outil utile dans la pratique dentaire pour le dentaire anxieux. Il peut être utilisé en tant qu'agent unique en sédation minimale ou comme adjuvant dans la sedation consciente et profonde modérée, ainsi que dans l'anesthésie générale (Tableau 1). Lors de l'évaluation préopératoire qui est nécessaire avant toute sédation, le dépistage des patients pour les contre-indications d'utilisation de N2O est important. En dehors des contre-indications décrites ci-dessus, méthylènetétrahydrofolate réductase (MTHFR) des patients déficients ont été décrits dans la littérature où morbidité et la mortalité est supposée être augmentée de N2O en raison du mécanisme d'hyperhomocystéinémie. activité MTHFR réduite est commune. La prévalence combinée de deux polymorphismes communs est estimée à environ 20% dans le population6 Europe occidentale Chez ces patients, le N2O inhibe de manière irréversible la vitamine B12 (cobalamine) qui agit comme cofacteur de la méthionine synthase, ce qui affecte négativement l'homocystéine reméthylation et folate cycle. Résultats de la Hyperhomocystéinémie élever et & ldquo; piégeage folate & rdquo; se produit étant donné que l'acide folique a un rôle dans la transformation de l'homocystéine en méthionine. Les patients qui ont cette carence en MTHFR ont des protéines et la synthèse de l'ADN des problèmes, mais sont plus sujettes à l'hyperhomocystéinémie qui est postulé pour augmenter événements3 athérogène et thrombogène On ne sait pas comment cliniquement pertinente les élévations des taux d'homocystéine sont dans la portée de l'utilisation dentaire N2O en particulier lorsque les durées de traitement sont à moins de 2 heures. Ces patients déficients MTHFR sont également sensibles à l'anémie mégaloblastique de l'hématopoïèse modifié. Souvent, ces patients ne peuvent pas être identifiés, il est donc difficile d'avoir défini des recommandations pour cette population.
En de rares occasions, les médias rapporte un cas où un patient pédiatrique est mort en subissant la dentisterie avec N2O sédation consciente. Il en résulte souvent d'une évaluation préopératoire inadéquate du patient et rsquo; s des voies respiratoires et /ou un manque de compétences en gestion des voies respiratoires peropératoire où un patient progresse dans les niveaux de sédation consciente ou profondes modérés. Dans ces cas, les voies respiratoires obstrue et perd ainsi une oxygénation adéquate empêchant la perméabilité. Dans de tels cas, l'oxyde nitreux reste une solution sûre, mais seulement si le dentiste tient compte des signes des voies respiratoires difficulté et agit immédiatement et de façon appropriée. Un clinicien doit être conscient de la variabilité de la réponse du patient au N2O. Comme avec tous les médicaments, la distribution de la réponse du patient à un médicament peut être décrit par une distribution gaussienne ou & ldquo; courbe en cloche & rdquo ;. Il existe une variabilité dans le niveau de sédation obtenu par une concentration de la dose donnée d'oxyde d'azote. la gestion des voies respiratoires doit être respectée dans tous les niveaux de sédation et le fournisseur de l'oxyde nitreux devrait être conscient des manœuvres des voies respiratoires d'urgence (par exemple la tête d'inclinaison, soulèvement du menton, mâchoire de poussée) .7
La décision d'exclure l'oxyde nitreux de notre arsenal pour la sédation grandement limiter les options de sédation consciente dans la pratique dentaire. Après avoir examiné la littérature, le dentiste informé devrait peser les avantages et les risques de l'utilisation de l'oxyde nitreux dans sa pratique de la sédation. L'évaluation de la littérature actuelle suggère que l'utilisation de l'oxyde nitreux continue ne semble pas encourir un risque accru d'événements cardiovasculaires ou la mortalité. Il est important de noter que ces études ont porté sur les chirurgies non cardiaques qui ont utilisé des concentrations élevées (jusqu'à 70%) de N2O pour des durées supérieures à 2 heures, ce qui est déconseillé la pratique pour le clinicien dentaire qui a été formé en légère à modérée sédation consciente . Alors que le procès ENIGMA-II peut offrir des données supplémentaires dans un proche avenir, l'expérience à long terme avec N2O démontre son efficacité et la sécurité dans practice.OH dentaire
Dr. Michelle Wong est un résident de deuxième année en anesthésie dentaire à la Faculté de médecine dentaire, Université de Toronto. Santé bucco-dentaire se félicite de cet article original. Références1 . Myles PS, Leslie K, Silbert B, Paech MJ, Peyton P. Un examen des risques et des avantages de l'oxyde nitreux dans la pratique anesthésique actuelle. Anesthésie et soins intensifs [Internet]. 2004 avril; 32 (2): 165 & ndash; 72. Disponible à partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15957712 2. Myles, Paul S; Chen, Matthew TV; Forbes, Andrew; Paech, MJ; Peyton, Phillip; Silbert, BS; Pascoe EP l'ETG. Prévention de l'oxyde nitreux pour la chirurgie Patients Subissant Major. Anesthesiology. 2007; 107:. 221 & ndash; 31 3. Leslie K, Myles PS, Chan MT V, Forbes A, Paech MJ, Peyton P, et al. L'oxyde nitreux et de la morbidité à long terme et de la mortalité dans le procès ENIGMA. Anesthésie et analgésie [Internet]. Fév 2011 [cité 2012 Aug 27]; 112 (2): 387 & ndash; 93. Disponible à partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20861416 4. Myles PS, Leslie K, Peyton P, Paech M, Forbes A, Chan MT V, et al. L'oxyde nitreux et la morbidité cardiaque périopératoire (ENIGMA-II) Essai: justification et design. Journal American heart [Internet]. 2009 Mar [cité 2012 sept 28]; 157 (3): 488 & ndash; 494.e1. Disponible à partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19249419 5. Turan A, Mascha EJ, Vous J, Kurz A, Shiba A, Saager L, et al. L'association entre l'oxyde nitreux et postopératoires La mortalité et la morbidité après chirurgie non cardiaque. Anesthésie et analgésie [Internet]. 2012 Jul 19 [cité 2012 Aug 3]; Publié (19 Juillet): 1 & ndash; 8. Disponible à partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22822187 6. Nagele P, Zeugswetter B, Wiener C, Burger H, H & uuml; pfl M, Mittlb & ouml; ck M, et al. Influence des Méthylènetétrahydrofolate polymorphismes du gène réductase sur les concentrations d'homocystéine après l'anesthésie d'oxyde nitreux. Anesthesiology [Internet]. En juillet 2008; 109 (1): 36 & ndash; 43. Disponible à partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18580170 7. Becker DE, D Haas a. La reconnaissance et la gestion des complications pendant la sédation partie 1 modérées et profondes: respiratoires considérations. Anesthésie progrès [Internet]. 2011 Jan; 58 (2): 82 & ndash; 92. Disponible depuis: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3198131&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 8. Collège royal des chirurgiens dentistes de l'Ontario. Norme de pratique: Utilisation de Sédation et anesthésie générale dans la pratique dentaire. Envoi. 2012; (Août /Septembre):. Supplément 1 & ndash; 32