La planification du traitement pour les restaurations implantaires très esthétiques peut être un défi difficile, même pour le chirurgien de l'implant le plus expérimenté et le dentiste réparatrice. Cet article va tenter de mettre en évidence un grand nombre des considérations de planification de traitement et les conditions requises pour créer des restaurations implantaires très esthétiques.
Parmi les besoins les plus importants dans la dentisterie esthétique est la présence et la forme des papilles interdentaires. Dans un article récent dans le européen Journal de prosthodontie et 1, absence de papilles interdentaires ( «triangles noirs») de dentisterie restauratrice a été classé comme le troisième problème esthétique plus détesté derrière caries antérieures seulement visibles et antérieure visible noir les marges de la couronne. Pour comprendre comment les papilles obtiennent leur forme et le volume, nous avons besoin de revoir le concept de la largeur Biologic (BW) d'abord décrit par Gargiulo, Wentz et Orban2 et plus tard raffiné par Vacek3 et Choquet4 (Fig.1) .5 BW est le terme utilisé pour décrire la somme de la hauteur conjonctif de fixation tissulaire (environ 1,0 mm) et la hauteur de l'attache épithéliale (environ 1,0 mm) autour d'une dent naturelle (moyenne 2,04 mm). Le troisième volet ne fait pas partie du BW, mais liée à la hauteur des tissus est le sillon gingival. A des mesures saines de l'apex environ 1,0 mm midfacial et de 2,0 à 3,0 mm interdentaire. La somme des BW et sulcus détermine la hauteur du tissu au-dessus de la crête osseuse (os). Cela représente en moyenne 3,0 mm mi-vestibulaire et 4,5 - 5,0 mm interdentaire mais peuvent varier d'un individu à une dent à Le supplément de 1,5 -. 2,0 mm de hauteur de tissu est interdentaire en raison du facteur de contact interproximal et est un résultat direct de la compression du tissu interproximal entre les dents adjacentes qui «serre» efficace de 1,5 à 2,0 mm de hauteur de tissu au-delà de la hauteur midfacial, donnant naissance au critère de papille 5.0 mm comme référencé par Salama /Garber6, Tarnow7 et Choquet4. Il est cette hauteur de tissu interdentaire de 4,5 à 5,0 mm au-dessus de la crête osseuse que nous appelons les papilles interdentaires. Récemment Hae-Sung Cho8 et al a examiné les effets de la racine de l'existence de la papille interdentaire et a constaté que la racine de proximité a un effet direct sur la présence de papille. Manipuler ce tissu interproximal avec la restauration est la stratégie derrière le développement des papilles et de l'entretien. Autrement dit, la plus complète de la dent /restauration interproximal contour plus incisif et a souligné la papille sera, et plus la interproximal contour dent /restauration, plus apicale et émousse la papille sera be9. Si la papille est non-épithélialisées pendant la cicatrisation, le contour est trop plein (Fig. 2). Si la papille est en bonne santé, mais émoussée lors de la cicatrisation, le contour est trop mince (Fig 3.). Le profil interproximal idéal place la marge gingivale libre à l'endroit désiré et produit une papille pointue qui est l'inflammation free10 (figures 4, 5 & amp;. 6). Lorsque les conditions des tissus durs et mous idéales existent la papille sera développer spontanément sans intervention (fig. 7-12). Il y a une limite cependant, la quantité de tissu qui peut être supporté entre deux dents adjacentes, (ou deux implants, deux pontiques ou toute combinaison de ceux-ci) .4 Selon Salama /Garber le montant maximal de la hauteur de tissu qui peut être augmentée entre deux implants adjacents est seulement 3,5 mm.2 d'où vient ce chiffre magique viennent et pourquoi est-il moins que les 5,0 mm cités autour des dents naturelles? La réponse se trouve à l'emplacement BW autour d'un implant par rapport à une dent naturelle. Dans le cas d'une dent naturelle du BW est supra-crestal, mais autour des implants, il est sous-crestal. Depuis le BW est d'environ 2,0 mm sous-crestal sur un implant, la hauteur de tissu résultante sera également 2.0 mm apicale par rapport à celle d'un produit naturel, où BW est supra-crestale. Ceci explique le 3,5 mm hauteur de papille maximale autour des implants adjacents et un 4.5 -. 5.0 mm Hauteur de papilles autour des dents naturelles adjacentes Ceci est important puisque les deux tissus durs et mous ont tendance à se résorber immédiatement après extractions.10-13 Sans une planification minutieuse et le contrôle de cette résorption pendant les étapes de guérison, les papilles s'émousser résultant dans les «triangles noirs» redoutés. Cette situation est aggravée dans la gestion de la guérison autour de plusieurs extractions adjacentes. Cette information est essentielle lorsque vous essayez de créer des restaurations esthétiques prévisible quand il y a plusieurs dents adjacentes manquantes. Garber et Salama par rapport à la quantité de tissu mou qui peut être augmentée au-dessus du logement osseux entre les dents, les prothèses, les implants et toutes les combinaisons thereof.6 Leurs résultats ont démontré qu'il était possible d'augmenter le tissu de 6,5 mm autour d'une dent adjacente à un élément intermédiaire, 5,5 mm autour d'un implant adjacent à un élément intermédiaire, 6,0 mm autour de deux éléments intermédiaires adjacents, 4,5 mm autour d'une dent adjacente à un implant, 5,0 mm environ un deux dents adjacentes, mais seulement 3,5 mm autour de deux implants adjacents (en raison de la nature sous-crestale du BW autour des implants comme discuté ci-dessus). Sachant que nous pouvons soutenir 5,5 mm entre un implant et une forme pontique et seulement 3,5 mm entre deux implants adjacents, il en résulte que nous pouvons créer une meilleure forme de papille (et hauteur), et donc une meilleure esthétique autour d'un implant adjacent à un pontique que nous pouvons environ deux implants adjacents. En fait, en règle générale, ne jamais placer les implants côte à côte si vous pouvez l'éviter Prenons le cas suivant:. 14Saad A et al gestion Nonsurgical de papille interdentaire associée à de multiples implants maxillaires. Journal Prosth, 2005; 93: 212-215. Le patient avait reçu deux implants adjacents dans la position # 22 et # 23. On pouvait s'y attendre le résultat final a été un échec esthétique. Hauteur maximale de tissu entre deux implants est seulement 3,5 mm. Résultat a été prévisible d'une patiente défaillance.Procédé esthétique avait reçu deux implants adjacents dans la position # 22 et # 23. On pouvait s'y attendre le résultat final a été un échec esthétique. Pourquoi? Tout d'abord, l'os interdentaire nécessite l'approvisionnement en sang et implants adjacents compromis supply.13 sanguin Deuxièmement, le BW; ce montant minimum de tissu mou (verticale et horizontale), dont la fonction principale est d'isoler l'os sous-jacent à la fois, de l'environnement extérieur est sous-crestal autour des implants, ce qui réduit la hauteur finale de la papille. Os sera perdu dans les deux dimensions jusqu'à ce que ce critère est met.11,12,13,15,16 L'auteur a reconnu et enterré l'implant # 22 pour créer un pontique place et laisser les tissus mous de granuler dans le site comme un moyen de BW amélioration (isolation renforcée) autour de l'implant exposé restant. le résultat final est une nette amélioration par rapport à la résultat.Procédé initiale meilleure option lorsqu'ils sont confrontés à des dents manquantes adjacentes dans la zone esthétique est d'alterner entre l'implant et pontique. La hauteur maximale des tissus ici est potentiellement 5,5 mm semblable à teeth4 naturelle adjacente (fig. 18, 19, 20-25). Quand il est nécessaire d'extraire une dent dans la zone esthétique, l'implantation immédiate et retardée options de placement de l'implant existent. L'implantation immédiate prévoit la réduction du temps de traitement et une meilleure acceptation par le patient (une chirurgie contre deux), mais les risques sont importants et comprennent un risque accru de perforation, la perte osseuse, ou l'échec de l'ostéointégration et la perte de l'implant. Cependant, lorsque les conditions idéales existent, il peut être plus souhaitable et plus prévisible pour placer l'implant immédiatement après extraction.16, 19,20,21,22,23,24. Des conditions idéales existent lorsque les tissus mous et les tissus durs, (les deux labiale et palatine), sont présents après l'extraction. Les implants doivent être placés légèrement palatine; implants dans une position plus labiale sont plus enclins à résorber l'plate.17 labiale Idéalement 2.0 mm de labiale osseuse est nécessaire pour empêcher recession.17 En outre, lorsque la stabilité primaire de l'implant est possible (50 Ncm), et lorsque la restauration peut être conservé sur la fonction de l'implant doit être immédiatement être restauré avec provisoire. La restauration provisoire immédiate devrait être vissées et non retiré pour six weeks.18 Le cas suivant démontre les mesures prises dans le traitement d'une incisive centrale supérieure droite échoue avec un implant immédiat et provisoire immédiate. Toutes les options ont été discutées avec le patient avant le traitement. (Notez la réponse de l'os autour de l'implant après l'extraction de 12 mois). Le cas suivant démontre l'extraction de n ° 52 et 62, l'implant immédiat et retardé provisional.Patient a été renvoyé pour implants pour remplacer manquant # 12 et 22 (fig. 37, 38). Les marges de couronnes préexistantes révélé courtes longueurs inesthétiques de la couronne clinique, (fig. 40, 41). rapports de longueur-largeur pré-op étaient presque 1: 1 au lieu d'un plus souhaitable 1,6: 1,0 rapport. Avec une planification de traitement approprié, il a été convenu que les procédures couronne d'allongement simultané avec le placement de l'implant permettrait d'atteindre un résultat final plus esthétique, (fig. 42, 43). Le dernier cas démontrera comment appliquer les concepts ci-dessus de restaurer un patient à son état d'origine après xérostomie et caries ravageaient sa couronne restorations.Patient antérieure naturelle présenté pour l'avant lâche incisive centrale gauche. L'examen a révélé la xérostomie induite par le médicament, modérée à sévère caries dans les dents n ° 13, 12, 11 et 21 (fig. 44, 45). option de traitement inclus tentatives pour sauver les dents avec un traitement de canal, les procédures d'allongement de la couronne et de nouvelles restaurations post-base et la couronne. Cette option impliquerait soit des procédures d'éruption forcée orthodontiques ou mutilation esthétique de tissus gingivaux libres. Le pronostic serait toujours porter un risque élevé de caries futures, (xérostomie) et créer une esthétique pauvres ou violations permanentes BW et enflammées marges de la couronne inesthétiques. Option 2 impliquerait l'extraction du n ° 13, 12, 11 et 21 et le placement des seulement deux implants. L'utilisation de quatre implants créerait des complications esthétiques graves, y compris sous forme de mauvaise papille, le potentiel de la perte osseuse importante et des difficultés avec restauration provisoire. De plus serait presque deux fois le coût pour le patient! Sachant que nous pouvons soutenir plus de tissu autour d'un implant adjacent à un pontique nous avons proposé ce qui suit. Extraire n ° 13 et 21 avec des implants immédiatement dans les sites.Use n ° 12 et 11, comme des butées pour le métal renforcé cantilever provisoire (fig. 46 et 47). Après avoir laissé six mois pour la guérison, la transition provisoire de la dent supportée à l'implant supporté, extrait n ° 21 et la prise de greffe avec biomatériau non résorbable (Bio Oss) et de développer la forme ovoïde pour l'avenir pontique (figures 48, 49 & amp;. 50-56) . Il a été décidé de retarder l'extraction du n ° 12 pendant deux mois pour permettre la cicatrisation des tissus mous et de rétablir l'approvisionnement en sang à la région et de minimiser les risques d'effondrement des tissus pendant la guérison des prises adjacentes. Tooth # 12 a été extraite deux mois plus tard et greffé avec biomatériau non résorbable (Bio Oss, Fig. 57). Après deux mois supplémentaires de guérison, le provisoire a été retirée et impressions prises pour la restauration finale. (Lab travailler jusqu'à, restauration finale et insert représenté ci-dessous) .OH Pour voir les images de cet article, s'il vous plaît voir ci-dessous les références. Dr. Dr. Domenic Belcastro; BSc, biochimie Université de Toronto, 1982. Université DDS de Toronto, 1986. MSc Département de chirurgie buccale et maxillo-Implant à l'école médicale de l'Université de Lille, France 2010. Université agrégé de clinique Directeur de Toronto Mini Residency dentisterie esthétique pour Médecin généraliste. Instructeur clinique à l'Université du Département de dentisterie restauratrice de Toronto 2012 - 2014. siégé au comité du programme ORCDO PLP. Il est ancien élève de l'Institut Pankey (Key Biscayne FL.) Et auteur de plusieurs articles scientifiques. Dr. Belcastro a donné des conférences au Canada, aux États-Unis et au Royaume-Uni. Il est un membre en règle avec de nombreuses académies et associations et maintient une pratique privée à Toronto, Canada. Santé bucco-dentaire se félicite de cet article original. Références: 1. Le classement des patients de interdentaires "Triangles noirs" contre d'autres problèmes esthétiques communs Eu J Prosth et Rest Dent décembre 20092. Gargiulo, Wentz, Orban, J. parodontale 1961; 32: 261-267. Dimensions et relations de la jonction dento-gingival dans humain.3. Vacek J.S. et al, Journal of Intl prosthodontie et dentisterie restauratrice, Vol. 14, n ° 2, 19944. Choquet V, et al J. Perio. 2001; 72: 1364 à 71,5. Biologic Largeur IJDA 2, (4) Octobre - Décembre 2010: 3386. Salama /Garber et al, parodontie pratiques dentisterie esthétique 1998: 10: 1131-11417. Tarnow, D. P., et al J Clin Perio 1992: décembre 63 (12): 995-60) .8. Hae-Sung Cho et al J Perio. Octobre 2006; 77: 1651 à 1.657,9. 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Biologic Largeur IJDA 2, (4) Oct-Déc 2010:. 338
2. non-épithélialisées papille, contour trop plein
3. papille Postes orthodontique est en bonne santé, mais contour trop mince résultant en papille émoussée et «triangle noir
Fig .: 4, 5 et 6. Idéal profil interdentaire place la marge gingivale libre à l'endroit désiré et produit une papille pointue qui est l'inflammation libre
6.
7. Au deuxième étape dénoyage
8. Un mois avec provisoire
9. Neuf mois avec provisoire.
10. Restauration finale.
11. Restauration finale à 4 mois.
12. Restauration finale à 16 mois.
13. attachement Supra-crestal commence à la crête et se déplace sur la dent incisive naturelle. pièce jointe sous-crestal commence à la crête et se déplace apicale autour de l'implant.
14. implants adjacents
15. Les tentatives de fermer embrasure gingivale avec de l'acrylique rose
16. L'implant dans le site n ° 22 a été enterré pour permettre au tissu de granuler plus. Pontic va maintenant soutenir plus de tissus autour de l'implant.
17. Résultat final avec pontique-implant.
18. Restaurations alternative entre l'implant et la dent naturelle.
19.
20. Pré-op patiente a gauche fracturée et incisive centrale gauche canine.
21. Pose de l'implant dans le n ° 21 place et allongement de la couronne en # 23.
22. immédiate de deux unités provisoire.
23. provisoire à deux semaines. Réaménagement de papille.
24. provisoire à deux mois.
25. provisoire à 6 mois. remplissage complet de embrasure gingivale entre l'implant et pontique.
26. Fracture radiculaire # 11.
27. Shell provisoire de pré-op impression
28. extraction atraumatique avec prise intacte.
29. implant & amp immédiat; poste temporaire.
30.
31. provisoire lors de l'insertion immédiate
32. provisoire à 2 semaines de guérison.
32. provisoire à 6 mois de guérison.
33.
34. Immédiatement après la restauration finale.
34.
35. Restauration finale à six mois. Remarque remplissage complet de embrasure avec papille.
36. Pré-op avec n ° 62 présente.
37. Pré-op avec # 52
38. Pré-op avec n ° 62 présente.
39. Immédiatement # 22 implant.
40. & amp; 41. implants immédiats et procédures couronne d'allongement. Retardé restauration provisoire.
42. & amp; 43. restaurations finales. Avec l'aimable autorisation du Dr Rory Hunter.
43.
44. & amp; 45. Pré-op caries N ° 13, 12, 11, et 21.
46. & amp; 47. L'implantation immédiate.
48., 49. & amp; 50. Migrer d'une dent supportée à l'implant soutenu provisoire, l'extraction de n ° 11 et de la prise de greffe avec biomatériau non résorbable.
51. Extraction de # 12 et socket greffé avec biomatériau non résorbable.
52. Implant soutenu provisoire.
53. implants immédiats guéries # 13 et 21.
54. extraction atraumatique du n ° 11.
55. # 21 prise avec des plaques labiales et palatines intactes.
56. Entée # 11 socket avec biomatériau non résorbable.
57. Extraction # 12, 4 mois après l'extraction # 11.
58. Entièrement greffé # 12 socket.
59. Intensification # 12 socket.
60. Entièrement greffé # 12 socket.
61. Modification du provisoire de la dent supportée à l'implant pris en charge.
62. granulée socket # 12 et 11.
63. impression finale avec de la résine coulante pour capturer et maintenir des sites pontique ovoïde.
64.
65. prothèse finale, vue linguale.
66. prothèse finale, vue labiale.
67. Essayez dans des culées et vue de la forme pontique ovoïde.
68. Essayez de prothèse finale # 13-11, vue labiale
69. Vue rapprochée de la prothèse finale, l'insertion immédiate.