Résumé de l'arrière-plan
Le carcinome épidermoïde oral (CCCO) métastase souvent lymphogenously. diffusion hématogène est moins fréquente. Ce rapport décrit un cas rare d'un CCCO métastatique du plancher de la bouche au bras gauche du patient. À notre connaissance, ceci est la première d'un tel cas décrit dans la littérature.
Présentation de cas
Douze mois après la chirurgie de résection R0 tumorale, y compris la reconstruction microvasculaire de la mâchoire inférieure suivie d'une radiothérapie adjuvante, le patient a été admis pour des plaques d'ostéosynthèse suppression. Au cours de l'examen clinique d'une tumeur située dans son bras gauche a été détecté. Selon le patient, la tumeur a montré une croissance rapide. aspect macroscopique et l'imagerie classique conduit à un diagnostic différentiel d'un abcès. Imagerie par résonance magnétique peut pas faire la différence entre une tumeur d'origine des tissus mous et d'une métastase. Une biopsie a été prise et l'examen pathologique a confirmé le diagnostic d'une métastase CCCO. Le conseil d'administration de la tumeur interdisciplinaire post-opératoire recommandé radiothérapie
Conclusion
En raison du fait que les patients présentant des métastases régionales des ganglions lymphatiques ont une probabilité plus élevée de développer des métastases à distance un examen plus détaillé pourrait être considéré comme -. Surtout quand hemangiosis carcinomateuse était histologiquement ou macroscopiquement trouvé.
Mots-clés
néoplasmes Mouth Tumeur métastase bras supérieur métastase métastases des tissus mous métastatique CCCO Contexte
l'incidence de l'oral carcinomes épidermoïdes (CCCO) reste élevé. La survie à cinq ans est d'environ 55% en Allemagne [1]. Le schéma de la dissémination métastatique implique principalement les ganglions cervicaux, suivis par les ganglions lymphatiques et les métastases à distance lointaine hématogène, notamment des poumons [2,3]. Néanmoins - à notre connaissance - un bras supérieur métastases des tissus mous d'un CCCO du plancher de la bouche n'a jamais été décrit dans la littérature. Nous présentons ici le premier cas d'une métastase des tissus mous d'un CCCO dans la région du bras avec l'érosion simultanée de l'os huméral; compte tenu du fait que ce diagnostic a été sans précédent, un large éventail d'entités cliniques ont été appliquées au cours du processus des diagnostics différentiels jusqu'à ce que le diagnostic a été confirmé par une biopsie.
présentation de cas
Un consentement écrit pour ce rapport de cas a obtenu par le patient. Le patient est un 52-year-old homme de race blanche, résidant dans le sud de l'Allemagne. Il n'y avait pas d'antécédents familiaux spécifiques d'une tumeur maligne. En ce qui concerne les facteurs de risque sont préoccupés par le patient a des antécédents de tabagisme en ajoutant jusqu'à 45 ans pack et fume encore environ 10 à 15 cigarettes par jour. Il n'y avait pas la consommation d'alcool rapportée. Il a été renvoyé par son dentiste à notre service en Février 2013 avec un suspect CCCO du plancher de la bouche. La tête et le cou mené tomodensitométrie (CT) a renforcé la suspicion clinique d'un CCCO du droit plancher de la bouche; une tumeur qui a été également infiltrer la mandibule droite a été démontrée, ainsi que des ganglions lymphatiques des deux côtés du cou [Figure 1]. Dans le cadre des procédures de mise en scène et de la planification d'une laryngoscopie et un pharyngoscopie ont été réalisées, ainsi que des biopsies et le marquage des limites de la tumeur avec une distance de sécurité. Dès la confirmation histopathologique du diagnostic suspecté CCCO, le cas a été discuté lors d'une réunion avec notre équipe multidisciplinaire (MDT), lorsqu'un traitement chirurgical primaire a été recommandé. En Mars 2013, une résection de la tumeur associée à un mandibulectomie droit, une dissection du cou au niveau I-V sur le côté droit et le niveau I-III sur le côté gauche et une reconstruction simultanée avec une greffe fibulaire vasculaire ont été réalisées. L'examen histopathologique du spécimen excisé a montré un carcinome épidermoïde moyennement différencié avec une infiltration périneural et une métastase ganglionnaire (pT3 pN1 (1/46) L0 V2 Pn1 G3, R0 local) [Figure 2a]. L'histologie d'un nodule visible macroscopiquement dans l'échantillon de dissection du cou a montré une carcinomateuse de hemangiosis (V2) [Figure 2b]. Pendant son séjour d'une thrombopénie induite par l'héparine (TIH) a été diagnostiqué. Après une consultation avec notre Département de médecine transfusionnelle le régime thromboprophylaxie a été changé de énoxaparine 20 mg s.c. 1-0-0 à danaparoïde 750 IE s.c. 1-0-1. Le post-opératoire recommandé PCT radiothérapie. Un rayonnement locorégionale a été effectuée à partir d'Avril 2013 à Juin 2013 (radiothérapie à intensité modulée (IMRT) avec une fraction quotidienne de 2,1 /1,8 GyHD 65,1 /55,8 Gy). Après irradiation du patient a rejoint notre tumeur suivi de six semaines à notre département. Sept mois plus tard, la décision pour le retrait de la plaque d'ostéosynthèse (Stryker GmbH & amp; Co.KG, Duisburg, Allemagne, 2,7 mm) de la mâchoire inférieure a été faite et une radiographie panoramique ainsi qu'un CT ont été réalisées [Figure 3]. Il ne montrait aucun signe d'une rechute de la CCCO mais pseudarthrose sur deux côtés de la mandibule reconstruite. La pseudarthrose a été traitée avec une greffe osseuse de la crête iliaque. Au cours de l'intervention chirurgicale plusieurs biopsies de tissus mous de la droite plancher de la bouche ont été prises. Pas de rechute a été trouvée dans le matériau obtenu. Cinq mois plus tard, la décision pour le retrait des miniplaques (Stryker GmbH & amp; Co.KG, Duisburg, Allemagne, 2,0 mm), utilisés pour la fixation de la greffe de la crête iliaque de l'os, a été faite. En Mars 2014, le patient a montré pour la chirurgie [Figure 4]. Lors de l'examen clinique, le patient a signalé qu'il a détecté une masse de plus en plus à son bras gauche il y a environ quatre semaines. Cliniquement la tumeur a été mime un abcès avec une rougeur, la chaleur, le gonflement et la douleur modérée. Le bras était radiographiés et un gonflement du tissu mou dans la projection à la marge inférieure du muscle deltoïde a été trouvé [Figure 5]. Échographique une différenciation entre les abcès et la tumeur des tissus mous ne pouvait être fait [Figure 6]. Par conséquent MR-imagerie a été réalisée. L'IRM a décrit une tumeur inhomogène au bras proximal avec mesure circulaire autour de l'humérus jusqu'à l'aisselle [Figure 7]. arrosions locales de la corticale suggéré la malignité; cependant, une différenciation entre une tumeur des tissus mous et d'une propagation de la tumeur métastatique n'a pas été possible. Par conséquent, une biopsie a été prise et l'examen histologique a révélé une très nécrotique modérément différencié kératinisant carcinome épidermoïde (G2) [Figure 8]. Le cas a été discuté dans un MDT interdisciplinaire. En raison de la localisation de la tumeur - enveloppant l'humérus et à proximité du plexus brachial et le faisceau vasculaire - la décision de le gérer avec un rayonnement a été faite. Le patient a décidé de commencer la radiothérapie à l'hôpital local. Quand il est apparu pour la thérapie d'une photo a été prise. Notables était la progression rapide de la métastase après la biopsie a été prise avec une infiltration claire de la peau. Des études expérimentales et cliniques ont montré une croissance locale rapide après les interventions traumatiques, ce qui pourrait expliquer les progrès [Figure 9] [4-9]. Figure 1 La tomodensitométrie illustre une tumeur sur la droite plancher de la bouche (flèches). Radiographiquement il y a le soupçon d'une érosion de l'os cortical de la mâchoire inférieure
Figure 2 résultats microscopiques de la tumeur primaire:. Modérément différencié carcinome épidermoïde avec infiltration périneural (a). Les résultats microscopiques d'un nodule macroscopique visible dans l'échantillon du cou de dissection (niveau Ib, côté droit) ont montré une carcinomateuse de hemangiosis (V2) (b).
Figure 3 La radiographie panoramique, prise juste avant l'enlèvement des plaques d'ostéosynthèse, montre le reconstruite mâchoire inférieure avec un péroné à double canon.
Figure 4 Affichage des patients 12 mois après résection de la CCCO du plancher de la bouche (a & amp; b).
de la figure 5 aux rayons X de l'avant-bras présente un gonflement du tissu mou, en saillie vers le bord inférieur du deltoïde (flèche).
Figure 6 Échographie du bras supérieur montre la tumeur (a & amp; b; marque). Une discrimination entre les abcès et la tumeur des tissus mous ne peut pas être fait.
Figure 7 MR-imagerie du bras supérieur en axial (a) et coronale (b) l'orientation. Les deux images (graisses saturées T1 Images pondérés après l'administration de contraste) montrent un contraste amélioré de masse des tissus mous dans le bras proximal avec une étendue circulaire autour de l'os huméral proximal. l'implication des tissus mous étendue suggère une tumeur maligne, mais un diagnostic définitif n'a pas été possible. Sur les deux images d'une grande partie centrale nécrotique sans rehaussement de contraste est visible
Figure 8 Microscopie de la biopsie de poinçon du bras gauche:. Infiltration par un carcinome épidermoïde moyennement différencié.
Figure 9 bras supérieur droit métastases avant la radiothérapie. Remarquable est la progression rapide de la métastase après la biopsie a été prise
métastases à distance de OSCCs se produisent dans de nombreux sites avec une incidence de 5 -. 25% [10]. Les sites les plus courants sont des métastases des ganglions lymphatiques régionaux (), suivie de métastases pulmonaires [2]. métastases de la peau peut se produire dans des entités de la tête et du cou tumorales diverses ainsi que dans le CCCO du plancher de la bouche, mais sont moins fréquentes [11]. De rares cas de métastases des tissus mous dans la tête et le cou SCC [12], ainsi que carcinose de moelle osseuse ont été rapportés [13]. Ces événements surviennent habituellement plusieurs années après le diagnostic de la tumeur primaire, mais une métastase des tissus mous éloignée du bras supérieur d'un CCCO du plancher de la bouche n'a jamais été décrit jusqu'à présent [14]. Shingaki et al. a rapporté que des métastases à distance se produisent habituellement chez les patients présentant des métastases régionales de ganglions lymphatiques [3]. Chez notre patiente une invasion périneural [Figure 2a] ainsi qu'un carcinomateuse de hemangiosis (V2) ont été décrits [Figure 2b]. Plusieurs études ont rapporté une association significative entre les métastases des ganglions lymphatiques et de l'invasion périneural ainsi qu'une plus grande probabilité de métastases à distance accompagné d'un taux de survie à cinq ans réduit [15-17]. En outre Matos et ses collègues ont montré une fréquence significativement plus élevée de métastases des patients atteints d'une invasion périvasculaire dans le CCAP de la langue [18-20]. Mais il n'y a toujours pas de preuve suffisante des facteurs de risque histopathologiques développement lointain (tissus mous) métastase pour CCCO du plancher de la bouche, comme cela semble être un événement rare. Bien que les métastases des tissus mous en général ne semblent pas être une découverte rare, ils sont rares en comparaison avec métastases aux organes parenchymateux, en dépit du fait que le tissu mou comprend environ 55% de la masse du corps humain [14]. Sur la base des faits de cette constatation des conditions locales spécifiques à ces sites (par exemple des changements de pH et métabolite accumulation, la température locale, les caractéristiques de la circulation sanguine) ont été proposées [21-23] Selon l'adénocarcinome de la littérature est la tumeur histologique la plus fréquente une entité qui donne des métastases aux tissus mous éloignés, suivie par un carcinome des cellules rénales, le carcinome spinocellulaire et le mélanome [14,24-26].
l'aspect macroscopique du site métastatique conduit au diagnostic différentiel d'un abcès dans le premier lieu. Les signes typiques de l'inflammation étaient présents et la masse à croissance rapide ont également fait un abcès très probable. En raison du fait que le patient avait des antécédents de tumeur et que les symptômes généraux habituellement causés par un abcès de cette taille étaient absents de prendre un peu plus près était obligatoire.
L'humérus x-ray n'a pas été adjuvante rendant le diagnostic différentiel. Abcès, métastases et des tissus mous tumeurs ne peuvent pas être distingués. Par conséquent, une échographie a été réalisée. Une formation typique d'un abcès, comme une formation de cavités n'a pas pu être mise en évidence ainsi une IRM a été réalisée. L'IRM a été en mesure d'illustrer la taille et de la dignité de la masse, mais un diagnostic toujours pas pu être confirmée.
Par conséquent, une biopsie est devenue obligatoire. La biopsie a révélé l'infiltration par un carcinome épidermoïde moyennement différencié de cellules (G2) correspondant à une métastase de la CCCO connue du plancher de la bouche.
Même avec des outils de diagnostic avancés, l'aspect radiologique était claire. Les méthodes conventionnelles ne contribuent pas au diagnostic. Le seul avantage de l'IRM était en décrivant avec précision les dimensions de la tumeur. Il est une question bien connue qu'une discrimination radiologique de la dignité d'une lésion peut être limitée [27-29]. La plus importante discrimination de diagnostic différentiel doit être fait entre les carcinomes métastatique et le sarcome des tissus mous primaire, car elle a des implications pronostiques et thérapeutiques graves.
Dans le cas présenté la clôture tumeur suivi a permis la détection des métastases après quatre semaines de croissance. De toute évidence, il aurait été encore mieux si le patient avait montré immédiatement après les premiers symptômes sont apparus. Cela montre la nécessité d'une instruction détaillée du patient au début de la prise en charge, suivi de la tumeur; les patients doivent être encouragés à présenter et à faire rapport chaque symptôme qui sont rares, de sorte qu'un diagnostic peut être fait dans le temps. La qualité des soins de suivi est donc fortement dépendait de la conformité du patient.
Un autre problème vient avec le protocole CT. Le protocole CT habituel au sein d'une tumeur suivi exclut les bras durant les protocoles du thorax et du cou ou de la tête d'abaisser la dose de rayonnement. Le dernier CT a été effectuée en Novembre 2013. On ne sait pas si une lésion métastatique peut avoir été diagnostiqué à ce point. Même le CT de routine effectuée chaque année au cours de tumeur suivi aurait pas été en mesure d'illustrer la métastase en utilisant les protocoles de routine.
Conclusions
Au cours d'une tumeur de suivi de l'examen clinique devrait également inclure des sites de métastases rares . Le médecin doit prendre le temps pour l'histoire détaillée prenant ainsi qu'un examen clinique approfondi. Le médecin doit illustrer au patient l'importance des premières visites, si inhabituelle change physiquement comme gonflements se produisent.
Le diagnostic différentiel des métastases est essentielle pour fournir le traitement le plus approprié et devrait toujours être systématiquement pris en compte dans un patient avec l'histoire de la tumeur.
en raison du fait que les patients présentant des métastases régionales des ganglions lymphatiques ont une probabilité plus élevée de développer des métastases à distance [3] un examen plus détaillé pourrait être considérée - surtout quand hemangiosis carcinomateuse a été trouvé histologiquement ou macroscopique. La tomodensitométrie de suivi pourrait inclure les bras par exemple. Néanmoins dose de rayonnement plus élevée doit être échangé au large de la probabilité de détection des métastases à distance.
Consentement
consentement éclairé écrit a été obtenu à partir du patient pour la publication de ce rapport de cas et toutes les images qui les accompagnent. Une copie du consentement écrit est disponible pour examen par le rédacteur en chef de cette revue
abréviations
CCCO:.
Carcinome épidermoïde oral
CT:
tomodensitométrie
MDT:
équipe multidisciplinaire
HIT:
Heparin-thrombopénie induite
IMRT:
intensité modulée radiothérapie
Déclarations
Remerciements
Nous reconnaissons le soutien par la Deutsche Forschungsgemeinschaft et Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg dans le programme de financement Open Access Publishing.
intérêts concurrents
les auteurs déclarent avoir aucun conflit d'intérêts. les contributions de
auteurs
MCW, FR, FW, KB, CW, PS examiné et traité le patient et recueilli les données. FWN, MCW, CW, RL, TM, KTM, KB, PS discuté du cas et des données. MCW, CW, PS, KB a écrit le manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.
