Aujourd'hui, les patients réclament la restauration esthétique non seulement de leurs dents antérieures, mais de leurs dents postérieures ainsi. Nous passons d'une approche «maladie Centré» dans la profession dentaire à savoir les obturations à une approche plus "Santé Centré" dire restaurations. Pour restaurer tout est à «améliorer, réparer ou retoucher de façon à ramener à son état original; de ramener à un état sain ". Nous devons être versés dans toutes les techniques et les matériaux qui sont disponibles pour nous permettre de produire des restaurations postérieures prévisibles. L'introduction de la gravure à l'acide et le collage à l'émail par Buonocore en 1955, 1,2 et à la dentine, 3,4 avec l'introduction des résines composites comme des alternatives possibles aux restaurations postérieures métalliques, a conduit à la directe postérieur restauration en résine composite étant l'une des restaurations les plus couramment placés aujourd'hui. Cependant, il y a eu de nombreux problèmes cliniques associés à cette procédure de restauration populaire. «Les cliniciens doivent comprendre le concept de polymérisation du stress de contraction et de réaliser que la qualité des restaurations en résine composite dépend de la gestion réussie de ces contraintes". 5 Ces contraintes de contraction peuvent conduire à la rupture de la liaison à la structure dentaire 6- 8 résultant dans le joint marginal pauvre, 9-13 sensibilité à mordre et de la température, 14-18 et contacts pauvres. 19,20 Il y a une courbe d'apprentissage abrupte pour la bonne technique. Excellente isolation et une excellente technique de matrice est nécessaire, et ces restaurations prennent beaucoup de temps à placer et la finition. Par rapport à la restauration de l'amalgame typique, les restaurations composites sont plus difficiles et une technique délicate. Nous devons comprendre les limites de ce matériel et d'effectuer une procédure méticuleuse étape par étape pour assurer le succès. Cet article va discuter d'un processus prévisible étape par étape qui mènera à l'esthétique et fonctionnelle composite postérieur restaurations. dIAGNOSTIQUE Comme dans tous les aspects du traitement dentaire ou médical, tout doit commencer par un diagnostic. Comme l'a déclaré Morton Amsterdam "Il peut y avoir différentes façons de traiter une maladie, mais il peut y avoir qu'un seul diagnostic correct". Utilisation de la dentisterie fondée sur des données probantes, ce diagnostic va nous conduire à la matière réparatrice appropriée pour cette dent particulière et de la situation clinique. Plusieurs fois, nous sommes poussés à placer des restaurations en résine composite sur les dents qui ne peuvent pas supporter le matériau. Nous agissons alors surpris quand la restauration échoue ou pire, la dent ne (Fig. 1). Nous avons besoin de réduire les risques de restauration afin d'augmenter le pronostic positif des dents en question. De la littérature réparatrice et prothétique nous avons appris certains critères pour nous permettre de déterminer si de placer une restauration directe ou indirecte . Larson a déclaré que la fracture d'une dent intacte prend une charge de 530 livres, 21 et quand une préparation MOD est placée qui est supérieure à 1/3 de la distance intercuspidienne (CIM), il ne prend une charge de 216 livres à la rupture une dent. 22 en plaçant une restauration intra-coronale dans une dent qui a une préparation de la CIM supérieure à 1/3 de la CIM de la dent, il faudra encore se fracturer. 23 Ces dents nécessitent une couverture complète de cuspal. Elle est la largeur de la partie occlusale d'une préparation qui affecte la résistance de la dent. Vale a montré que la résistance à la rupture des dents diminue avec l'augmentation de la taille de la préparation intra-coronale. 24 Par conséquent, si la CIM de la préparation est de 4/1 ou moins de la CIM de la dent, une restauration directe est indiquée. En outre, nous savons aussi que si plus de 75% d'un point de rebroussement non-fonctionnel et plus de 50% d'un point de rebroussement fonctionnelle est détruite, une restauration indirecte est indiquée. 25 Si nous pouvons déterminer quel type de restauration pour placer base sur les connaissances de la recherche, et de suivre ces lignes directrices, le succès des restaurations postérieures composites va augmenter de façon spectaculaire. ADHESION la pierre angulaire de la réussite la dentisterie esthétique est bonne exécution de la technologie adhésive. L'élimination de la sensibilité dépend de la bonne application des agents de liaison dentinaire actuels. L'émail fournit un substrat très prévisible à laquelle nous pouvons lier à. 26-28 Malheureusement, la dentine est moins prévisible. 29-31 Cependant, avec la technique et la compréhension de la chimie de chaque système que nous utilisons, nous pouvons bon augmenter notre taux de réussite. Les avantages des restaurations adhésivement placés sont qu'ils sont très peu invasive, il y a une diminution des risques pulpaire, la structure restante de la dent est plus forte et il est possible de réduire les microfuites. Échec de la restauration composite peut être lié à la rupture du joint d'étanchéité à l'interface dent-restauration. Ceci est généralement dû à l'augmentation des forces de retrait de polymérisation ou d'occlusion. Cette microfuites peut entraîner la pénétration bactérienne, ce qui conduit à une inflammation pulpaire (douleur et de la sensibilité) et la carie récurrente. Être capable de comprendre le retrait de polymérisation et l'adhérence conduira au soulagement de la contrainte exercée sur la dent et matériau composite résultant en une restauration plus durable. LE C-FACTOR retrait de polymérisation ou de durcissement contraction est la quantité de diminution volumétrique d'un composite subit en raison du processus de durcissement. 32 une contrainte est créée, qui est ensuite transférée à la structure de la dent du fait que les parois de la cavité limitent les variations de volume du composite. Le facteur C est le rapport de liaison (flux inactif) à unbonded ou sans surfaces (débit-actif). 33 Si le C-Factor est élevé, le stress créé est généralement supérieure à la force de liaison résultant en délaminage de la liaison adhésive. 34-36 Cela conduit à la formation de l'écart entre la dentine et le matériau de restauration. Les 3 techniques pour le placement des restaurations postérieures composites seront examinées dans la section suivante et comment le C-Factor est affectée par chaque technique. TECHNIQUES Il existe 3 techniques de base pour la mise en place de restaurations composites. Ce sont la technique Bulk Fill, insertion incrémental et le retrait direct avec Technique Buildup incrémental aussi connu comme la technique contraction de retrait dirigée. Avec la technique de remplissage en vrac, on place la totalité du montant de la résine composite dans la préparation à un moment, puis polymérisation trans-émail est utilisé pour traiter le composite. Le matériau composite se rétrécit ensuite vers la source lumineuse. Cela crée des contraintes internes dans le matériau composite conduisant à une augmentation des contraintes de polymérisation, qui alors contester la liaison à la dentine et conduit à microfuites. Si le C-Factor est élevé, comme dans une restauration occlusale, en vrac remplissant la restauration met d'énormes contraintes sur la dent et la matière. Cela peut conduire à la température et de la sensibilité majeure mordre. Voilà pourquoi une «occlusal simple» peut nous causer tant de douleur post-opératoire. Par conséquent, la technique de remplissage en vrac ne peut pas être recommandé pour une utilisation dans les restaurations postérieures. placement incrémental des composites postérieurs a été préconisé depuis longtemps comme une réponse à la polymérisation contraction. De nombreuses méthodes ont été suggérées, y compris l'utilisation sans revêtement, l'utilisation d'un faible module d'élasticité coulable ou un certain type de ciment de verre ionomère. Comme il y a beaucoup de viscosités composites disponibles avec différents degrés de polymérisation de contraction, la qualité d'adaptation du composite ou son débit ainsi que des propriétés volumétriques inhérentes aura une incidence sur l'adaptation et de fuites des modèles finaux marginales avec ces techniques de placement. L'utilisation d'une doublure à faible module peut diminuer le facteur C en raison de fléchir, et le placement d'un ionomère de verre, qui présente peu de retrait de contraction loin de la dentine, sert à diminuer volumétriquement la quantité de matériau composite placé, et donc de diminuer la quantité totale de la contraction. Boksman et al donner un aperçu sur les facteurs qui influent sur ces variables dans leur article 37 mais une discussion de ces techniques et toutes les variables impliquées est au-delà de la portée de cet article. Le retrait direct avec Buildup incrémental technique introduite par Bertolotti, 20 utilise une faible viscosité composite auto-durci postérieur de base suivi d'un remplacement de l'émail de la lumière composite durci. Ce composite auto-durci atteint son point de gel très lentement, ce qui évite le stress accumulation et le retrait, les deux plus gros contributeurs à l'échec postérieurs composite. Un composite résistant à l'usure photopolymérisable est alors placé dans de petits incréments de 2mm et de lumière durcie en utilisant la polymérisation trans-émail. Cette technique contrôle la quantité de stress créé par le retrait de polymérisation, ainsi que laissant très peu de composite pour couper et polir. En outre, cela permet la superposition et la stratification des nuances et des transparences composites, ce qui conduit à une restauration du composite postérieur plus esthétique. Les cas cliniques présentés se concentrera sur cette technique. PROCEDURES CLINIQUES Cas 1 Ce patient présente une restauration d'amalgame défaillant. Radiographies indiqué la carie récurrente, ainsi que la carie interproximale (Fig. 3). anesthésie locale appropriée a été livré et la digue a été placée. Le barrage en caoutchouc est un must pour le contrôle de la contamination par l'humidité dans le placement des restaurations en résine composite. L'amalgame existant a été retiré et la désintégration a été éliminé. Ensuite, une matrice de section a été placée (Fig. 5). Le système Palodent (Clinical Research Dental) ou le système d'or Composi-Tight (Clinical Research Dental) sont deux systèmes de matrices sectionnelles qui permettent un positionnement facile et assurent des contacts interdentaires serrés. Après le nettoyage de la préparation avec Consepsis Scrub (Ultradent ) et à l'abrasion de l'air, les surfaces d'émail et la dentine ont été gravés avec 32% d'acide phosphorique pendant 10-15 secondes, rincés et légèrement séché à l'air. La surface doit être de nouveau humidifiée avec un agent mouillant dentine /émail. L'agent de choix est Aqua-Prep F (Bisco) et il a été appliqué avec un Micro Brush et doucement séché. De nombreuses couches de One Step Plus (Bisco) ont été appliquées, le solvant est évaporé puis photopolymérisé pendant 20 secondes. La surface brillante résultant a ensuite été doublée d'un composite à faible base de viscosité auto-durci, BISFIL 2B (Bisco), à la surface DEJ (Fig. 6). dentine teinte A3 Vit-L-Essence (Ultradent) a été placée dans des incréments en commençant par les cuspides palatines, le durcissement chaque incrément de 2 mm pendant 10 secondes, puis superposer les cuspides vestibulaires de la même manière. Une teinte ocre a été placée dans la fosse centrale de la fosse mésiale et distale (Fig. 7). La restauration dans son ensemble a ensuite été durci pendant 40 secondes. La matrice de section a été retirée et De-Ox (Ultradent) a ensuite été placé sur toute la surface et durcie pendant 20 secondes (Fig. 7). Notez l'absence de matériau composite excessive à la figure 7. Ceci est un autre avantage de la technique Buildup incrémental en ce que la coupe brute de composite est pas nécessaire. La finition est plus rapide, plus facile, et met moins de stress sur le composite. Cela réduit également l'apparition de marges de lignes blanches et diminue les taux d'usure. La restauration définitive est vu dans la figure 8. Cas 2 Ce cas démontre la carie interproximale récurrente. La taille finale de la préparation est d'environ la largeur maximale de l'isthme qui est indiqué pour une restauration directe. La figure 9 montre l'état pré-opératoire de la dent. Les étapes de restauration sont essentiellement les mêmes que dans le cas précédent par conséquent, ils ne doivent pas être répétées. La figure 10 montre l'utilisation de Caries Detector (Kuraray) pour exposer la surface de la dentine cariée. Ceci est utilisé sur chaque dent avant de commencer le processus de collage. La carie interproximale est clair (Fig. 11). Cette étape est répétée jusqu'à ce que toute la désintégration est retiré (Fig. 12). Comme dans le cas précédent, la matrice de section appropriée est placée, technique adhésive appropriée est suivie et BISFIL 2B (Bisco) est ensuite placé en utilisant un Centrix pointe de l'aiguille seringue (Fig. 13.) Figure 14 montre le niveau de BISFIL 2B qui est nécessaire pour permettre la mise en place progressive de l'émail et la dentine nuances de composite. Dans le cas d'une restauration de classe II, la première couche composite placée est une nuance d'émail. Ce anatomiquement édifie la dent de la manière qu'une dent naturelle est stratifiée. La crête marginale est construit pour le contour en utilisant Vit-L-Essence (Ultradent) ombre Perle Frost (Fig. 15). Les cuspides sont constitués d'un segment à la fois en utilisant Dentin Shade A3 (Fig. 16 ). La couche d'émail final est placé, Pearl Frost. De-Ox (Ultradent) est à nouveau placé sur toute la surface et polymérisé la lumière pendant 20 secondes (Fig. 17). La restauration finale polie est visible dans la figure 18. Notez l'excellente anatomie qui a été créé par l'accumulation progressive de chaque point de rebroussement. Les rainures centrales sont les points de terminaison de chaque point de rebroussement et ne sont pas créés avec le remodelage et le polissage burs donc pas en insistant sur le composite et il n'y a aucun risque pour la cicatrice de la surface de l'émail. Cas 3 Cette affaire démontrera 2 restaurations de classe II et l'importance de la matricing appropriée. La figure 19 montre 2 à défaut restaurations à l'amalgame avec radiographique interproximal désintégration. Après les amalgames ont été enlevés en même temps que la désintégration, les derniers préparatifs sont visualisés (Fig. 20). Plusieurs fois, la boîte proximale est juste un peu trop large pour la coupe Matrix. Lorsque l'anneau est placé la matrice effondre dans la préparation. Pour résoudre ce problème, une matrice Omni (Ultradent) est utilisé avec un anneau de BiTine (Fig. 21). Une procédure similaire à celle décrite ci-dessus est suivie pour restaurer la structure de la dent dentinaire manquante, puis la couche suivante composite est dans une nuance d'émail Perle Frost, le long de la crête marginale mésiale et l'accumulation de la cuspide vestibulaire a été achevée (Fig. 21). Les lobes de dentine sont placés le long des cuspides vestibulaires, polymérisé alors les cuspides linguales sont placés et polymérisés (Fig. 22). Le post-op immédiat est illustré à la figure 23. Cas 4 Ce dernier cas présentera un composite Amelogen plus nouvellement formulé (Ultradent) qui est une amélioration dans le monde des composites esthétiquement ombragées en ce que il n'y a que 3 teintes émail et les teintes dentine habituelles. Il rend moins déroutant que le tableau Vit-L-Essence des émaux ombragés. La figure 24 montre l'état pré-opératoire de la première molaire inférieure. Après l'utilisation de Carie Detect (fig. 25), la préparation finale est représentée sur la Figure 26. Mise en place de la matrice intermédiaire et la gravure de la dent entière est illustrée dans la figure 27. BISFIL 2B (Bisco) est placé dans la zone proximale du de manière habituelle (fig. 28). accumulation incrémental est accompli grâce à l'utilisation d'une dentine teinte A3. L'A3 est utilisé parce qu'il est l'ombre la plus proche de la dentine naturelle. Si le patient était beaucoup plus âgé, une dentine ombre A4 ou A6 peut être indiqué (Fig. 29). L'émail ombre FR a été utilisé pour veiller à ce que l'ombre de la dentine sous-jacente serait conférer coloration propre à la dent (Fig. 30). Le résultat final esthétique est visible dans la figure 31. SOMMAIRE Par la compréhension des principes de base de réparation et de les appliquer à diriger des restaurations en composite, nous pouvons obtenir des résultats prévisibles. L'introduction de nouveaux matériaux permettra d'améliorer la façon dont nous pratiquons la dentisterie. Nous ne pouvons cependant pas oublier les principes de base de l'adhérence et de la dentisterie restauratrice. Cet article fournit une technique qui devrait permettre la mise en place de l'esthétique des restaurations composites postérieures directement une option rapide et prévisible pour nos patients. l'auteur tient à remercier le Dr Len Boksman pour son excellente assistance éditoriale dans la préparation de cet article. Dr. Marangos n'a aucun intérêt financier dans l'un des produits utilisés dans cet article. Dr. Marangos maintient un cabinet privé à Toronto en mettant l'accent sur la dentisterie et l'orthodontie esthétique et réparatrice. Il est le médecin principal au TMJ Centre Yorkville, une pratique qui se concentre sur la gestion de la tête, du cou et TMJ douleur liée. Dr. Marangos est un haut-parleur Ivoclar certifié. Dr. Marangos peut être atteint à 416-465-9343 ou par courriel à [email protected]. Santé bucco-dentaire se félicite de cet article original. RÉFÉRENCES 1.Buonocore MG. Une méthode simple d'augmenter l'adhérence des matériaux de remplissage acrylique à l'émail des surfaces. J Dent Res 1955; 34: 849 2.Buonocore MG, Matsui A, Gwinnett AJ. Pénétration des matériaux dentaires de résine dans les surfaces d'émail avec des références à la liaison Arc Biol orale. 1968 Jan; 13 (1): 61-70 3.Brudevvold F, Buonocore M, Wileman W. 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