Dr. G.V. Noir serait heureux de nouvelles techniques d'aujourd'hui, comme il serait à sa place d'honneur au Musée national de l'art dentaire. Face à des choix limités, il fallait concevoir les préparatifs de la cavité à une époque où les lésions carieuses étaient plus avancés que dans le monde d'aujourd'hui fluorée. Il a dû utiliser des matériaux inventés à la même époque que l'acier dans son noir Modèle T Ford. En revanche, les techniques de restauration minimalement invasives d'aujourd'hui sont solidement en fonction des changements dans l'équipement de diagnostic, les matériaux de restauration, et de notre compréhension actuelle de la biologie de la carie.
Tout comme choix au-delà de noir dans les voitures d'aujourd'hui, nous avons une pléthore de de nouveaux matériaux et choix à faire par rapport à ceux du Dr GV Le temps de Black. Au lieu de «l'extension de la prévention», la préparation de la cavité d'aujourd'hui est conçu pour préserver la santé de la dent pendant toute une vie. Minimalement dentisterie invasive est l'adoption de la détection, le diagnostic, l'intervention chirurgicale limitée pour l'excavation de la désintégration, et de la restauration, avec une vue vers une préservation maximale de la structure de la dent et la reminéralisation adjuvante therapy.1 Tel est le contexte de la nouvelle philosophie de la gestion des caries dentaires.
Ceci est le troisième article d'une série en trois parties sur la gestion des caries. Les articles précédents ont porté sur l'étiologie de la carie et la carie évaluation techniques.2,3 Cet article porte sur la méthode de changement pour la gestion des caries d'aujourd'hui, en utilisant l'évolution de nouveaux concepts et techniques.
LIGNES DIRECTRICES CARIES-GESTION
< p> la carie dentaire a une nouvelle définition. En 2001, l'Institut national de (NIH) Conférence de consensus de santé sur le diagnostic et la gestion de la carie dentaire Tout au long de la vie conclu:
"La carie dentaire est une maladie transmissible infectieuse entraînant la destruction de la structure de la dent par l'acide de formation les bactéries présentes dans la plaque dentaire, un biofilm intra-orale, en présence de sucre. Les résultats de l'infection dans la perte de minéraux de la dent qui commence avec la surface extérieure de la dent et peut progresser à travers la dentine à la pâte, en fin de compte compromettre la vitalité de la dent ". 4
Cette déclaration combine un certain nombre de de nouveaux composants à partir de l'approche traditionnelle enseignée au cours des 20 dernières années dans les écoles dentaires. Nos patients supposent que la carie dentaire est causée par la consommation d'aliments sucrés, non pas que la carie dentaire est une maladie transmissible infectieuse causée par des bactéries formant de l'acide. Les patients, avec nous, ont la possibilité de regarder à nouveau comment nous diagnostiquer, prévenir et traiter les caries dentaires
Basé sur le «médical» -. Modèle d'intervention de la carie, les - préventive et moins «chirurgicale» une gestion appropriée de la carie a été demandé dans un nombre croissant de lignes directrices dentaires. Un document Fédération Dentaire Internationale 2000 discute un modèle révisé de lutte contre les caries compatible avec la philosophie de la dentisterie intervention minimale:
* Les premières caries détection et le diagnostic
* Caries évaluation et la réduction des bactéries risque..
* approche du modèle médical de la réduction des caries, y compris l'utilisation de fluorures et réduction des bactéries. Cela comprend la surveillance pour la reminéralisation des zones suspectes.
* Arresting lésions actives.
* Mise en place des restaurations avec la conception de la cavité minimale.
* Réparation, plutôt que de remplacer, les restaurations existantes. 5
ÉVALUATION dES RISQUES dE CARIES
Traditionnellement, nous avons identifié des lésions carieuses et commencé le traitement chirurgical des grandes lésions sans traiter la pathologie sous-jacente (Fig 1 & amp;. 2). Au premier rendez-vous, en plus d'un examen dentaire, une évaluation des risques pour les caries et la réduction bactérienne est essentielle. protocole de pratique doit établir la «cause» de l'infection. Cette découverte permettra de déterminer si un modèle médical, chirurgical, ou une combinaison d'intervention doit être utilisé. Nous devons toujours garder à l'esprit que la carie dentaire nécessite des dents, les bactéries dans un biofilm, et un régime régulier de glucides afin de créer une lésion. Parfois, les milieux acides et les forces parafonctionnelles permettra également d'améliorer le processus de la carie. L'identification de ces facteurs fait partie de l'évaluation du risque carieux. Une des évaluations caries de risque les plus récents a été publié dans le Journal de l'Association dentaire de la Californie en 2003.6 Il fournit à la fois un modèle pour l'évaluation du risque carieux et quelques outils éducatifs pour les patients. Cela peut vous donner un point de départ pour créer votre propre série d'outils et d'évaluations pour votre pratique.
Un nouveau système pour définir les caries, en commençant par la carie subclinique à pulpaire désintégration, a été développé par Pitts7 (Fig. 1 ). Il a défini la carie avec quatre grandes classifications:
1. carie subclinique.
2. Visible et invisible désintégration de l'émail.
3. Visible et invisible désintégration de la dentine.
4. carie pulpaire.
Ces quatre étapes ont des implications pour la treatments.8 Figure 3 d'aujourd'hui est une adaptation de la référence ci-dessus, et la figure 4 montre comment chacun de ces quatre étapes s'inscrit dans un système d'évaluation et de traitement. Chaque étape correspond soit à un modèle médical de traitement, un modèle d'intervention chirurgicale, ou une combinaison. Prise en charge médicale prédomine pour infraclinique et de l'émail dentaire, tandis que l'intervention chirurgicale prédomine pour la dentine pourriture et décomposition pulpaire.
Nous en tant que profession devrait se concentrer à la fois sur la prise en charge chirurgicale de la lésion, ainsi que le potentiel de détecter et reminéraliser début lésions avant qu'elles nécessitent une intervention chirurgicale. Nous ne devrions pas être traitement chirurgical des lésions carieuses précoces, mais plutôt aider à promouvoir la reminéralisation de ces lésions.
STAGING LA MALADIE
Mount et Hume ont mis au point un système de caries classification.9-12 La graphique de la figure 5 permettrait au praticien de noter la carie par emplacement (ou site de taille) et le degré d'implication des caries
Il y a seulement trois emplacements pour la carie sur une surface de la dent:.
1. Pits et et des fissures.
2. Les zones de contact.
3. zones cervicales.
Comme la carie progresse dans ces domaines, la taille de l'intervention chirurgicale va augmenter. Tailles de décomposition seraient:
1. lésion initiale, avec une éventuelle intervention médicale.
2. Decay au-delà de reminéralisation.
3. Decay sapant aube ou possible fracture de rebroussement due à la carie.
4. Perte de rebroussement ou bord incisif.
Chaque classification a une approche différente correspondant à la préparation de la cavité. Mont a fourni une excellente description dans son article publié dans dentisterie opératoire à 2003.12
DIAGNOSTIC DE CARIES DENTAIRES
Diagnostic précoce de la carie dentaire ne signifie pas un traitement chirurgical précoce. Nos méthodes traditionnelles de diagnostic - explorateur, miroir de terrain sec, et les radiographies détectent -really lésions bien avancées. Grâce à de nouvelles techniques d'évaluation déjà sur le marché et de la technologie vient d'être mis au point, nous serons en mesure de détecter les lésions précoces qui ne nécessitent pas d'intervention chirurgicale, mais peuvent être traités avec d'autres méthodes non invasives. Nous pouvons commencer à appliquer ces méthodes aujourd'hui que nous attendons ces nouveaux appareils.
RÉDUIRE
La carie dentaire de BACTÉRIENNE POPULATIONS résulte d'une prolifération de bactéries spécifiques qui peuvent métaboliser les glucides fermentescibles et de générer des acides comme les déchets de leur métabolisme. mutans les streptocoques et les Lactobacillus sont les deux principales espèces de bactéries impliquées dans la carie dentaire et se trouvent dans le biofilm de plaque sur la surface.13-15 des dents Lorsque ces bactéries produisent des acides, les acides diffusent dans l'émail des dents, du cément ou de la dentine et de se dissoudre ou dissoudre partiellement la matière minérale de cristaux sous la surface de la dent. Si la dissolution minérale n'est pas arrêtée ou inversée, la lésion du sous-sol au début devient une «cavité». Si nous pouvons contrôler ou réduire les populations bactériennes, nous devrions réduire les risques de formation de lésions supplémentaires ou permettant des lésions existantes pour augmenter la taille (Fig. 6)
rinçages actuels utilisés pour diminuer cariogènes les bactéries sont les suivantes:.
le gluconate de chlorhexidine utilisé deux fois par jour pendant deux semaines. Les patients à haut risque pourraient poursuivre ce régime pendant jusqu'à un an.
Betadine peut être utilisé comme un rinçage alternative. Celui-minute rinçage tue les bactéries productrices caries pour trois à quatre mois.
PROMOUVOIR reminéralisation
La carie dentaire est vraiment un bon équilibre entre déminéralisation et reminéralisation. La surface de la dent subira des périodes de déminéralisation et la reminéralisation en fonction de l'acidité du milieu environnant. L'équilibre entre la déminéralisation et la reminéralisation est déterminée par un certain nombre de facteurs. Featherstone décrit comme le «Caries Solde» ou l'équilibre entre les facteurs de protection et pathologiques (Fig. 6) .16
Que ce soit un modèle médical ou chirurgical est choisi, les stratégies de reminéralisation devraient être envisagées. Les éléments suivants sont des produits de reminéralisation actuels:
* Prospec MI Paste (GC America) - une technologie bonne saveur et facile à appliquer la crème (CCP-ACP) qui contient Recaldent. Cette pâte peut être utilisé comme un dentifrice quotidien et travaille spécifiquement en libérant du calcium et du phosphate dans un environnement acide contesté pendant le /processus de reminéralisation de déminéralisation
* ACP -. Phosphate de calcium amorphe est classé dans une nouvelle série de " matériaux intelligents. "la recherche a montré que les pays ACP peut, au besoin, déclencher la libération lente des ions de calcium et de phosphate et a également démontré sa capacité à reminéraliser structures dentaires. En conséquence, ces «matériaux intelligents» peuvent avoir la capacité d'améliorer le mécanisme naturel de réparation des dents
* pâte Novamin -. Un verre bioactif qui a montré in vitro des résultats pour la reminéralisation de l'Association Mars 2005 américaine de Dental Research meeting.17
* les vernis fluorés - fluorure de sodium dans un support de résine appliquée directement sur la zone à la brosse /éponge. Les marques comprennent: Cavity Shield (Omnii), Duraphat (Colgate-Palmolive), Duraflor (AR Medicom) et Fluor Protector C (Ivoclar Vivadent)
* Haut-dosage du fluorure rinçages, gels et pâtes dentifrices - distribué. par prescription; une grande variété disponible.
HYGIENE ORALE, LES SOINS À DOMICILE ET DIET
Même avec ces nouvelles avancées, il n'y a pas de remplacement pour un bon brossage quotidien et la soie dentaire pour enlever le biofilm bactérien et appliquer un topique la couche de fluorure sur la surface de la dent. Ceci est l'un des principes de base de la dentisterie, qui devraient continuer d'être promu à nos patients ainsi que la valeur d'un régime faible en glucides bon. Nous devons aussi discuter du calendrier de la consommation de glucides et d'autres aliments acides.
PRÉPARATION DE LA CAVITÉ
La promotion des matériaux de liaison (adhésifs et matériaux de résine) nécessite une approche différente de la préparation de la cavité et la conception . Le G.V. "accepté et enseigné" théorie noire de «l'extension de la prévention" préparation de la cavité devient obsolete.18 Chaque préparation de la cavité devient caractéristique, déterminée par l'étendue de la lésion, et non pas un contour de la cavité déterminée au préalable. Le montant maximal de la structure de la dent est préservée, avec un objectif de l'intégrité de la dent.
La propriété physique la plus importante lorsque l'on considère le matériau de liaison est la résistance du matériau et de la liaison à la structure de la dent. Cette relation collée sur la dent environnante supporte en outre la théorie pour la préparation minimale de la dent et ne dépend de la conception contre-dépouilles pour le maintien de la restauration. L'approche du Dr Mount à la préparation de la cavité tient compte. Ce changement de mentalité et la confiance dans les matériaux de restauration appelle à la préparation de la cavité plus à restaurer subjectivement, mais la structure de la dent à préserver pour la longévité et la force. En réalité, la préparation de la cavité doit être dicté uniquement par l'étendue de la lésion à la rétention de la restauration étant dépendante de l'adhésion à la structure restante de la dent.
Il y a aussi de nouveaux instruments pour nous aider à préparer les petites préparations. SS Blanc a conçu fissurotomie Burs qui permettent au clinicien de préparer de très petites fissures occlusales. Leur bur triangulaire vous permet d'ouvrir et d'explorer fissures.19 suspect intelligent Burs, burs de polymère de SS blanc, sont conçus pour enlever seulement la dentine infectée, laissant derrière le dentin.20-22 affecté Avec cette élimination conservatrice des tissus, on peut éviter toute exposition de la pâte dans des préparations profondes et /ou minimiser la quantité de structure de la dent enlevée lors de l'enlèvement du tissu carié infecté. Ces deux fraises sont des exemples des types d'instruments qui peuvent être utilisés pour le traitement chirurgical mini-invasive.
STANDARD DE SOINS
L'appel de la dentisterie minimalement invasive est qu'il propose fondée sur des preuves viable standard care.23 la Collaboration Cochrane et les organisations dentaires, y compris l'ADA, ont approuvé des soins fondés sur des preuves, de sorte que le but de l'intervention minimale soutient complètement cette politique. Cependant, l'état d'esprit de la communauté dentaire doit aussi changer d'accepter cette nouvelle philosophie et de confirmer l'utilisation des matériaux et des diagnostics actuels, tout en utilisant le codage et le remboursement approprié. En outre, de nouveaux protocoles de traitement doivent être conçus pour répondre à notre compréhension actuelle de l'importance du modèle médical de prévention, même lorsqu'il est utilisé en conjonction avec des approches chirurgicales traditionnelles. les questions de remboursement conduiront à l'avenir.
ÉTHIQUE ET DROIT DU PATIENT EN SAVOIR
Étant donné le choix, les patients choisissent généralement un traitement non chirurgical. Avec le débat sur la santé de plus en plus et la sensibilisation croissante de l'importance de la prévention, les patients vont commencer à se demander pourquoi réparatrice (intervention chirurgicale) est choisie, répétée, ou peut-être offert sans autre traitement. Il devient essentiel pour le dentiste contemporain de proposer et de soutenir d'autres méthodes de diagnostic de la carie, la gestion médicale /prévention et l'intervention.
PERSPECTIVE POLITIQUE SUR LES QUESTIONS DE REMBOURSEMENT POUR FACTUELLE DENTAIRE
preuves d'aujourd'hui sur minimalement invasive la dentisterie est clair. Cependant, il y a un décalage dans le flux d'informations entre les procédures dentaires acceptées actuelles et les normes cliniques de dentisterie fondée sur les preuves actuelles de conseils à dentaire practice.23
d'état
La conductivité de l'information sur la dentisterie peu invasive a été entravée par un certain nombre de facteurs. Tout d'abord, l'information scientifique se déplace lentement de lire rarement revues par les praticiens occupés qui ne peuvent pas changer rapidement leurs systèmes à la conception actuelle des programmes de formation continue qui se concentrent sur des figures populaires, pas nécessairement des experts scientifiques.
Le remboursement peut être le plus grand obstacle à l'adoption de la dentisterie minimalement invasive aux États-Unis. Dans un monde 24/7 nouvelles et de l'information, il est difficile de croire que les normes de codage dentaires acceptées sont examinées tous les deux ans. Pourtant, ils sont. Par exemple, avec deux dispositifs de détection des caries sur le marché aux États-Unis, ceux-ci ne pouvaient pas être examinées pour le codage de remboursement jusqu'en 2007. Même G.V. Noir serait horrifié que l'intelligence artificielle dans l'information de l'âge d'aujourd'hui ne soit pas utilisé pour fournir le remboursement de la dentisterie fondée sur des données probantes. Les auteurs craignent que la force de la preuve ne conduit pas le remboursement d'aujourd'hui, ni est le processus assez agile pour accueillir aujourd'hui - beaucoup moins demain - doit servir les patients
Un récent article note que de nombreuses décisions administratives, telles que. les décisions concernant la couverture, prétendent être "fondée sur des preuves," plutôt que la pratique habituelle dans une zone ou le type de service delivered.26 Nous pensons que cela pourrait être appliqué à la dentisterie. Pour la dentisterie, le changement doit devenir la norme et la seule constante dans la pratique d'aujourd'hui. Les comités qui prennent des décisions sur les questions de codage, les conseils de l'Etat, les dentistes et les payeurs dentaires doivent tous concourent sur les principes de la dentisterie fondée sur des données probantes et une plus grande réactivité à fournir le plus haut niveau de service à nos patients. Éthique et de la demande de la pratique professionnelle que nous faisons pas moins.
Une intervention minimale est certainement pas l'extension de la prévention. Il est une évolution dans notre approche de l'évaluation, le diagnostic et le traitement des caries.27 dentaires Il est conçu pour sauver les tissus et potentiellement «guérir» ou reminéraliser lésions. Il inclut une approche chirurgicale à la gestion de la lésion, mais ce n'est pas le focus. Alors que de nouvelles techniques sont disponibles à notre profession, nous devons adopter cette approche aux soins et promouvoir activement à nos patients. Une intervention minimale devrait devenir aussi commun que le brossage des dents. Une intervention minimale concerne les patients et les dentistes participant activement à gérer et à contrôler les lésions carieuses.
Dr. Abrams est un partenaire dans un cabinet de groupe à Scarborough, Ontario, Canada. Pendant cinq ans, il a été impliqué dans la recherche et le développement d'un système à base de laser de caries diagnostic. Il est le fondateur de Four cellulaire Consulting. Contactez-le à dr. [email protected].
Dr. Scarlett est la science et l'éditeur de Woman Journal de dentiste de santé des femmes. Un accompli clinicien, chercheur et conférencier, elle est à la retraite des Centers for Disease Control and Prevention. Vous pouvez la contacter par courriel à megscarlett @ mindspring.com.
Dr. Trost est le rédacteur en chef du Journal Femme de dentiste. Elle a créé le Centre for Contemporary Dentisterie à Columbia, Ill., En 1989. Elle est membre de l'ADA et AGD.You peut communiquer avec M. Trost au [email protected].
Reproduit avec la permission, Femme Dentiste Journal, Mars, 2005. Références disponibles sur demande.
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