Notre bureau reçoit de nombreux appels de dentistes demandant comment faire face à des cas de fraude à l'assurance. Voici un exemple de nos dossiers. Que feriez-vous dans cette situation?
Trente-deux ans "Jill" a été un patient pour les cinq dernières années. Elle dispose d'une couverture dentaire payée par l'employeur et arrive aujourd'hui pour son rendez-vous de l'hygiène régulière. Au cours de l'examen clinique, elle se renseigne sur le blanchiment au laser. Vous parlez du traitement et obtenir un consentement éclairé. Jill est dirigé vers la réception pour planifier le rendez-vous et faire des arrangements financiers depuis blanchiment au laser ne sont pas couverts par son assurance dentaire.
Deux semaines plus tard, Jill présente pour le traitement qui se déroule de manière habituelle et réalise mieux que prévu résultats. Jill vous remercie abondamment et est dirigé vers la réception pour régler son compte.
Quelque temps plus tard, votre réceptionniste vous informe qu'elle quitte à prendre un autre emploi. Heureusement, vous trouvez un remplacement expérimenté et la transition est sans problème.
En six mois, Jill retourne pour son rendez-vous régulier de l'hygiène. Après la fin du traitement de votre nouvelle réceptionniste traite les formulaires nécessaires dentaires de réclamation et les horaires Jill pour son prochain rendez-vous.
Quand Jill a quitté, votre réceptionniste vous tire de côté et vous demande pourquoi le grand livre de Jill contient un laser chargé de blanchiment mais il semble avoir été payé pour les prestations d'assurance. Elle produit une 'explication des avantages »de la compagnie d'assurance de Jill qui montre le paiement de trois grandes restaurations que vous n'avez pas effectué. Le paiement de l'assurance a été appliqué sur le compte de Jill contre l'accusation de blanchiment.
Il est maintenant évident que la réceptionniste précédente a déposé une réclamation d'assurance fausse et a utilisé le produit pour payer le blanchiment au laser de Jill.
QUESTIONS?
* informez-vous la compagnie d'assurance au sujet de la réclamation frauduleuse?
* Si vous rejeter le patient?
* Avez-vous contacter votre ancien réceptionniste?
* Êtes-vous tenu de signaler à nouveau l'employeur de votre ancien réceptionniste?
* Si les contacts "Jill" vous et offre de payer pour le blanchiment, que devez-vous faire?
* Si vous impliquer un spécialiste de la fraude dentaire?
DISCUSSION
Avez-vous informé la compagnie d'assurance au sujet de la réclamation frauduleuse?
Dans le cas où vous déterminez les informations de réclamation dentaire préparé par votre bureau contenait renseignements faux ou trompeurs, vous avez l'obligation d'informer la compagnie d'assurance. Vous devez informer la compagnie d'assurance par écrit que les informations contenues dans le formulaire de réclamation était fausse et que les services soumis n'a été effectuée. La compagnie d'assurance dentaire peut décider de mener une enquête et éventuellement impliquer la police.
Si vous rejeter le patient?
Dans le cas où le patient a été informé de la réclamation frauduleuse, le licenciement doit être considéré . Le patient a procédé à de blanchiment avec la connaissance qu'il n'a pas été couverte par son assurance dentaire. Ceci a été établi au cours de votre discussion sur le consentement éclairé dans un rendez-vous plus tôt. La relation patient-dentiste a connu une rupture de la confiance; la fidélité mutuelle a été perdue. De plus, vous êtes maintenant impliqué dans une affaire qui implique la compagnie d'assurance et potentiellement la police. Bien qu'il n'y ait pas d'obligation légale de renvoyer le patient; indemnité serait en conformité avec votre éthique professionnelle et personnelle en ce qui concerne le vol et la fraude.
Avez-vous de communiquer avec votre ancien réceptionniste?
Contacter votre ancien réceptionniste devrait être fait que si une enquête ou une notification est requise . Ce sera généralement être précipité par votre conseiller ou avocat. Toutes les communications avec votre réceptionniste doit être documenté par écrit.
Êtes-vous obligé de signaler à nouveau l'employeur de votre ancien réceptionniste?
Vous avez pas d'obligation légale de signaler l'incident au nouvel employeur. Si vous vous sentez une obligation personnelle de faire rapport, puis le faire que sur la base de ce qui a été clairement établi comme un fait par vos conseillers. Tout ce que vous dites peut être interprété comme la calomnie. Compte tenu des faits à ce jour, la seule chose que vous pourriez signaler est que votre bureau est actuellement sous enquête pour fraude à l'assurance qui a eu lieu alors que l'ancien réceptionniste était à votre emploi.
Si les contacts "Jill" vous et propose de payer pour le blanchiment, que devez-vous faire?
à ce stade, vous avez aucune preuve que Jill a été impliqué dans la fraude ou ce que ses motivations sont de vouloir soudainement à payer. Accepter le paiement de Jill et son conseiller que vous réglez le compte de montrer un crédit à sa compagnie d'assurance. Un chèque de remboursement à la compagnie d'assurance devrait être délivré à contre l'entrée de crédit sur le grand livre de Jill. Si Jill est impliqué dans la fraude d'assurance, son employeur peut mettre fin à son service. En offrant de payer, Jill peut supposer qu'il est en échange d'un accord de ne pas demander des recours juridiques ou poursuivre l'affaire. Bien que vous pouvez être tenté ce faire, vous devez prendre ce cours de l'action que sur la base des conseils juridiques. (Note:.. Dans le cas réel, Jill et la réceptionniste étaient en collusion Aussi, la réceptionniste utilisée fausse assurance prétend voler de l'argent)?
Si vous impliquer un spécialiste de la fraude dentaire
Oui . Un spécialiste de la fraude dentaire vous fournira des mesures immédiates à prendre; telles que la façon d'obtenir des preuves, verrouiller votre pratique et la façon de communiquer l'incident au personnel et aux organismes externes. Il est possible de fraude à l'assurance de Jill est juste un des nombreux dans la pratique. (Dans le cas actuel, la réceptionniste a volé plus de 35.000 $ chez le dentiste à l'aide de fausses réclamations d'assurance.) Depuis de nombreuses fraudes dentaires se produisent sur de longues périodes de temps, la piste de vérification est complexe et implique des centaines de transactions. Documentation de chaque perte à des fins de récupération et de poursuite peut être un processus long et odieux. Le spécialiste de la fraude peut effectuer une enquête médico-légale, préparer les réclamations d'assurance de la malhonnêteté des employés et aider à la poursuite et la récupération.
CONCLUSION
Les dentistes doivent rester vigilants quant à la possibilité de fraude dans leur pratique. De temps en temps, les employés de bureau dentaires sont posées par les patients à déformer des déclarations sur leurs réclamations dentaires afin de maximiser leur couverture. Les réceptionnistes peuvent identifier ces demandes et de rationaliser qu'ils agissent dans le meilleur intérêt du patient lors de la préparation de fausses allégations. Certains réceptionnistes vont utiliser leur position pour apparaître magnanime en aidant l'accès des patients des services «gratuits» dentaires ou de l'argent supplémentaire. Dans un cas, nous avons découvert une réceptionniste qui a préparé plus de 45.000 $ en fausses déclarations et les recettes. Les compagnies d'assurance ont envoyé des chèques de paiement directement aux détenteurs de régimes qui les encaissés. Le réceptionniste et les détenteurs de régimes de soins dentaires étaient en collusion et partagés dans les gains.
William Hiltz est un spécialiste de la fraude dentaire et peut être atteint au siège de prosperident à Halifax, NS. [email protected]