Nous pouvons en apprendre davantage de nos échecs cliniques que nos succès. Si nous le permettre, les cas qui ont moins de succès peuvent être grands maîtres si nous sommes ouverts à leurs leçons. Tel est le cas représenté sur la figure 1. Quel est le problème? Comment cela pourrait-il pu être évité? Alors que la radiographie est en quelque sorte d'explication, il porte un certain nombre de leçons et interprétations subtiles qui peuvent être tirés de son évaluation minutieuse.
Le patient a été un 82-year-old femme dont l'histoire médicale était non contributif. dentiste généraliste du patient a initié le traitement sur # 28 et le patient a été renvoyé à l'auteur en l'état sur la photo du même jour. La dent a été renvoyée pour l'achèvement du canal ainsi que la suppression du fichier séparé. Il y avait un manque de couronne clinique et pourtant la dent pourrait tenir une pince de barrage en caoutchouc. La dent était dans les limites normales à la percussion, la palpation, la mobilité et probings. Il n'y avait pas de lésion apicale visible radiologiquement. Le patient était conscient qu'une rotation de nickel titane (RNT) fichier était séparé dans la dent et pourtant n'a eu aucune idée du degré de l'extension du fichier au-delà de la fin de la racine ou la longueur du fragment séparé. La couronne du patient n ° 28 était détaché un certain temps avant et le plan de traitement envisagé était de placer un poste, la couronne à nouveau la dent et de l'utiliser pour la butée distale pour une nouvelle prothèse partielle. Le patient était asymptomatique au moment où elle a présenté dans mon bureau. Après avoir obtenu le consentement (discuter du plan, des solutions de rechange, des risques et de répondre aux patients questions), une tentative pour supprimer le fichier et le traitement complet a été effectué.
En aparté, n ° 29 avait été descellé et rompu dans son état actuel pendant plusieurs mois et a été prévu pour l'extraction.
Comment le fichier est venu se reposer dans cette position pose plusieurs excellentes questions et commentaires de ce qui pourrait avoir eu lieu, ce qui ne se produisent et comment ces événements peuvent être évités.
1) La radiographie initiale n'a pas été évalué avec soin. La longueur de la dent n'a pas été estimée correctement ou pas du tout. La longueur initiale de toute dent à traiter endodontique doit être évaluée pour donner empiriquement le clinicien une idée de son avenir longueur réelle de travail (TWL), en plus de toutes les caractéristiques anatomiques et pathologiques qui pourraient être interprétées. Si la longueur initiale de la dent est estimée à partir des rayons X pré opératoires, il est généralement de 2 mm à l'intérieur de la finale TWL. En tant que tel, les radiographies initiales fournissent un «parc de balle" à la profondeur dans le système radiculaire toute instrumentation donnée est en cours, en particulier dans la phase de négociation du processus. La longueur estimée de la dent est l'un des plusieurs éléments de preuve qui peuvent être utilisés pour déterminer le TWL. Les autres pièces de preuve sont l'utilisation d'un localisateur d'apex, le sens tactile, un point de saignement, et au besoin radiologiquement. Quelles que soient les méthodes utilisées pour déterminer TWL, ils devraient être confirmant et en accord avec un autre
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Comme beaucoup de méthodes que possible devraient être utilisées pour confirmer que la longueur atteint représente la position du rétrécissement mineur du foramen apical . déterminer avec précision la position de la constriction mineure du foramen apical peut, en combinaison avec des procédures d'instrumentation appropriées, conduire à la création d'une zone de capture apicale dans laquelle tous les matériaux d'obturation peut être condensé sur downpack apical des matériaux d'obturation chauffées. Il est souhaitable de conserver tous les fichiers et les irrigants RNT au-dessus du rétrécissement mineur du foramen apical, si possible, de manière à éviter le transport du canal ainsi que l'extrusion des irrigants.
Dans ce cas clinique particulier, une fois que la fichier violé la constricture apical ainsi que le foramen apical, l'un des principes clés de l'instrumentation endodontique, pour garder le foramen apical à sa position et la taille d'origine, a été perdu. le fichier avait pas séparé, il est probable ou tout au moins très possible que le canal aurait saigné abondamment due au transport apical et violation des tissus périapicaux rendant le nettoyage ultérieur, le façonnage et l'obturation potentiellement beaucoup plus difficile à réaliser. Si le canal avait saigné abondamment, il serait presque certainement nécessaire que le traitement prenne deux visites. Un tel traitement peut souvent nécessiter un pansement provisoire de l'hydroxyde de calcium ou éventuellement MTA (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa OK, USA) et idéalement un microscope chirurgical pour la visualisation.
Il porte en demandant à quel stade du processus, le clinicien devrait ont déterminé la TWL. Idéalement, à part en utilisant la longueur de travail estimée à partir de la radiographie initiale, le clinicien doit d'abord avoir négocié le canal pour déterminer visuellement par le biais des radiographies ou tactilement avec de petits fichiers K si oui ou non le canal était de brevet. Si le canal était brevet initialement, ce qui était, le clinicien aurait pu soit exposée une radiographie pour déterminer TWL une fois le fichier traverserait la longueur du canal pour atteindre la longueur de travail estimée ou pris une lecture localisateur d'apex électronique ou les deux. Cela aurait pu être fait après le coronal troisième et tiers médian ont été instrumentés.
Plus précisément, dans cette séquence hypothétique, le clinicien serait l'instrument des tiers coronales et au milieu du canal avec les ouvre-orifice, puis, avant instrumenter le tiers apical, la longueur serait alors déterminée après le tiers apical avait été négocié avec des fichiers de petite main et canal patence assuré avant l'instrumentation finale. Effectuer le traitement de cette manière serait aller loin vers la prévention de l'accident d'insérer le fichier rotatif au-delà du foramen apical
.
Il est à noter que de nombreux endodontists ne déterminent pas TWL jusqu'à la fin de la séquence d'instrumentation. Lesdites différemment, de nombreux spécialistes utiliseront la longueur estimée déterminée avant le traitement est initié et se fondent avec la sensation tactile du canal comme progrès de mise en forme et instrument du canal à l'intérieur d'un mm ou deux de la longueur de travail estimée.
Lorsque l'instrumentation est pratiquement terminée, ils prendront un sommet lecture de repérage électronique et créent alors leur forme apical final. Cela fournit un élément de sécurité en ce que la mise en forme réelle du tiers apical est fait passivement, par l'intention et en douceur avec un accent particulier sur la finition du tiers apical en toute sécurité et efficacement que possible. Cette méthode se tiendrait à la différence pour le clinicien qui pourrait précipiter à l'apex. Une telle ruée vers le sommet, en essayant de façonner le tiers apical avant que les deux tiers coronales sont instrumentés, risque corniches, les obstructions, les déviations du canal, et d'autres tels événements iatrogènes.
2) La rétroaction tactile du canal a été ignoré. Le toucher et l'insertion du fichier RNT était probablement trop énergique et effectué trop rapidement. Le canal n'a pas été instrumenté dans un ordre séquentiel de sécurité maximisant rationnelle. En d'autres termes, la RNT a été pressé en direction apicale à la fois trop rapidement et de l'avant-bras plutôt que doucement les doigts. Comme on obtient plus profondément dans un canal en particulier au début de la séquence d'instrumentation, la résistance rencontrée est plus grande et d'autant plus que l'on entre dans le tiers apical, une telle résistance peut devenir très aiguë. Ne pas prendre en compte la quantité de pression accrue que cette progression apical nécessite peut facilement conduire à l'échec de torsion de la RNT ainsi que le blocage du canal avec des débris et de transport du canal sinon effacé.
Coïncidant à considérer le tactile rétroaction du canal donne, il est essentiel de négocier tous les espaces du canal à la main ainsi que de créer une trajectoire de descente avant le placement des fichiers dans RNT un tiers du canal donné, en particulier le tiers médian et apical. Dit autrement, idéalement, ce canal aurait été exploré par la main d'abord déterminer la longueur du canal, la calcification, le diamètre et la courbure.
Une fois ont été déterminées ces pièces de base de l'information, le clinicien aurait alors obtenu le TWL et maintenu tous les fichiers insertions au-dessus du rétrécissement mineur du foramen apical. Idéalement, quel que soit le troisième canal donné, le clinicien aurait négocié chaque espace de canal d'abord avec de petits fichiers main pourdéterminer sa perméabilité et de négociabilité, puis créé une trajectoire de descente, puis dans une couronne vers la mode instrumenté le canal avec des fichiers rotatifs.
une telle couronne approche descendante à l'instrumentation aurait utilisé les fichiers RNT du plus grand cône aux petits cierges et grandes pointes tailles à de plus petites tailles de pointe, tous utilisés d'une manière qui réduit au minimum l'engagement du fichier le long des parois du canal, idéalement 1-2mm, et être fait avec le toucher doux de manière à être en mesure d'interpréter les canaux de rétroaction tactile. Ceci est en distinction pour le clinicien qui pousse les fichiers rotatifs apicale sans tenir compte de tous les signes radiographiques, cliniques et tactiles qui soutiendraient contre une telle insertion.
3) Les risques de fatigue cyclique ont été ignorées, soit parce que le clinicien était pas au courant du phénomène ou se fondant sur la fonction d'inversion automatique du moteur électrique donnée étant utilisée pour leur dire quand pour supprimer la rotation donnée. Il est très possible que ce clinicien comptait sur le moteur électrique étant utilisé pour leur dire quand pour supprimer le fichier rotatif du canal grâce à la fonction d'inversion automatique ainsi que certains alarme sonore. Dit autrement, en utilisant le moteur électrique et comptant sur le moteur de dire au clinicien quand ils devraient tirer le fichier out est problématique dans l'extrême.
Empiriquement, l'auteur utilise le moteur électrique TCM III avec le contrôle de couple hors et les fichiers rotatifs K3 à une vitesse de 900 RPM
les instructions du fabricant pour les deux fichiers RNT SybronEndo, orange, CA, USA. généralement gamme 350-500 RPM avec des exceptions. Une recherche du site Web "PubMed" pour les renvois K3 donne les références attachées pour de plus amples informations. Dans l'opinion empirique de l'auteur, la course RNT avec un moteur électrique avec la commande de couple off permet au clinicien d'avoir un contrôle complet sur le fichier et permet au clinicien d'utiliser les fichiers à sa plus grande sécurité.
En se fondant sur l'auto inverse fixer des limites de couple réduites, dans la pratique d'allonger la courbe d'apprentissage par potentiellement inverser le fichier sans tirer parti des fichiers plus d'efficacité ou de la vitesse de rotation ainsi que la coupe à elle toute la capacité.
A l'inverse, la coupe avec le RPM correct de et sans contrôle de couple peut mettre la plus grande fonction, l'efficacité et, finalement, la sécurité dans les fichiers utilisent. Cela peut donner le contrôle total clinicien sur le fichier et si le contact utilisé dans la fonction de fichier est idéal, la nécessité de se fonder sur les limites de contrôle de couple est éliminé. La touche correcte en utilisation RNT est doux, des doigts, passifs, fait par incréments de coupe 1-2mm par insertion et se fait donc dans un mouvement continu unique contrôlé. Une fois le fichier engage 1-2mm de mur de dentine ou avance wont apicale d'une manière passive, le fichier peut être supprimé et le fichier suivant peut être inséré.
4) Le clinicien n'a pas utilisé une digue en caoutchouc. Autrement dit, il n'y a aucun moyen de défense pour avoir négligé d'utiliser une digue en caoutchouc. Il est la norme de soins aux États-Unis pour le traitement endodontique et devrait la morbidité se produisent en raison d'un manque de barrage en caoutchouc (à part pour la qualité des questions de soins qui sont importants), le clinicien ne peut pas être défendue si le sue patient. Si une dent n'acceptera un barrage de serrage en caoutchouc, soit la chirurgie d'allongement de la couronne doit être effectuée pour le rendre prêt pour l'une ou la dent doit être extraite.
Si le patient refuse un barrage en caoutchouc, la dent doit être extrait. Le manque d'un barrage en caoutchouc permet la salive coule dans la dent battant l'irrigation antimicrobienne, les risques des instruments et des liquides de tomber dans la gorge du patient en plus d'une grande variété d'autres problèmes possibles.
5) Le clinicien n'a pas téléphoné le spécialiste de leur dire ce qui était arrivé. La communication entre généraliste et spécialiste est un élément clé pour permettre au patient d'obtenir le meilleur service clinique possible. Certains patients ont des besoins spéciaux et plus particulièrement avec les événements iatrogènes de tous types, sachant ce qui est arrivé, ce que le patient a été dit peut tous faire une très grande différence à apaiser les craintes des patients, le traitement du problème et de faire l'expérience en tant atraumatique que possible.
Avant d'apparaître dans mon bureau, le médecin traitant n'a pas (entre autres):.
a) Apprécier qu'ils devraient idéalement avoir utilisé une digue
b ) Avoir une conversation avec le patient à l'égard de la possibilité de restaurer avant le traitement.
c) Discuter de la façon la dent serait rétablie avec le patient, ce serait-il affiché, construit, couronné.
d) Discuter de l'état parodontal de la dent.
e) Discutez si la dent aurait besoin d'un traitement parodontal de toute nature ou si un traitement parodontal serait nécessaire afin de rendre la dent restaurable.
f) il n'y a pas eu consentement préopératoire qu'un fichier pourrait se briser et ce qui pourrait se produire si le fichier de rupture doit se produire
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ironie du sort, ce patient avait la dent extraite quand il devient évident que après avoir consenti au traitement par l'auteur qu'ils ne tolérerait pas une digue en caoutchouc. Il est probable que avait le patient et le médecin référant a discuté de la digue (en plus des autres défis que cette dent présentée) avant le traitement que ce patient peut avoir eu la dent enlevée dès le début ou après la séparation. L'examen des cas souligne l'importance vitale d'une évaluation pré-opératoire ciblée et méthodique à la fois la dent et le patient.
Dr. Mounce est dans la pratique endodontique privée à Portland, Oregon, Etats-Unis. Dr. Mounce est l'auteur d'un DVD complet sur le nettoyage, le façonnage et le conditionnement du système de canal pour le médecin généraliste. Le matériau est également disponible en tant que CD audio et un salaire web cast per view. Pour plus d'informations: [email protected]
Dr. Mounce n'a aucun intérêt commercial dans l'un des produits mentionnés dans le présent document.
Santé bucco-dentaire se félicite de cet article original.
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