Le diagnostic de l'origine de la douleur faciale est une question complexe alambiqué. Peu de patients présentent une dentition unrestored et une histoire claire quant à la nature de leur problème. Les origines de la douleur orofaciale peuvent aller de néoplasmes à des syndromes d'origine psychogène. Il incombe au clinicien d'envisager toutes les alternatives de l'évidence à l'ésotérique.
PATIENT ONE
Le patient a présenté au Mt. Sinaï clinique dentaire avec une plainte de la «douleur dans mon articulation de la mâchoire sur la droite". L'histoire médicale était non contributif. Il y avait eu une évaluation négative de la neurologie en raison d'épisodes de migraine avec aura. Le problème était présente depuis une quinzaine d'années, mais que récemment était devenu assez gênant de demander un traitement. Le patient a déclaré la douleur était comme un «pompé-up" sensation enflammée, semblable à un genou enflé. La douleur était souvent présent dans la matinée et a été généralement pas exacerbé avec la fonction de la mâchoire. Tylenol a été utilisé pour aucun effet. Une limitation de l'ouverture mandibulaire a également été noté. Le patient est un mécanicien et lors de la flexion pendant le travail qu'il ressentait une gêne et une restriction dans le mouvement de la mâchoire. Un clic droit unilatéral a été noté par le patient et avait empiré ces derniers mois. Il n'y avait pas de rapports de sensation altérée dans la région tête /cou.
Les examens extra et intra-buccales étaient non contributifs à l'égard des sites de sensibilité à la palpation. traduction Condylar était égal. Il y avait des sons conjoints réciproques incompatibles associés à l'ATM droite. La gamme d'ouverture mandibulaire était dans les limites normales et n'a pas été associé à l'inconfort. La dentition a été fortement restauré et le niveau de soins était suboptimale (Fig. 1). En raison de la plainte d'un changement dans ses symptômes avec différentes postures de la tête du patient, le diagnostic différentiel original était «symptômes TMD-comme compliquées par une éventuelle anomalie vasculaire."
Le patient était convaincu quant à l'origine de son problème , déclarant que son TMJ droite était douloureuse, comme «une articulation mal". Les tentatives de gestion des symptômes avec des médicaments anti-inflammatoires et myorelaxant a été suggéré à la condition que le patient assister à un rendez-vous pour une consultation de neurologie, comme la nature de ses symptômes ne prend pas en charge le diagnostic d'un TMD seul.
Lors de la réévaluation, les symptômes TMD semblables avaient diminué quelque peu, mais la sensation de la plainte principale n'a pas changé. Le patient a déclaré qu'il avait déjà vu un neurologue et qu'il ne chercherait pas une autre consultation, comme il a insisté sur le diagnostic d'un «problème de TMJ". Une référence a été faite alors à un chirurgien ORL que le patient a été dit encore une fois qu'il pourrait y avoir, un grave problème sous-jacent qui n'a pas été lié à son auto-diagnostic.
Le patient a assisté à la consultation ORL où le chirurgien a déclaré qu'il ne pouvait pas tenir compte de la plainte de la douleur preauriciular droite et l'enflure. Une échographie a été ordonnée et les résultats suggère des «espaces kystiques et les dépôts de calcium", qui pourrait être représentatif d'un phlebolith. Ainsi, la possibilité d'une lésion de type hemangiomatous a été suspectée. L'échographie a révélé une masse hétérogène 3cm situé le long de la face profonde du muscle masséter droit. La lésion semblait invaginer dans le muscle supérieurement, étendant sous le zygomatique de mentir médiale et adjacente à la tête du muscle temporal.
Une seconde zone anormale a été retrouvé gisant le long de la frontière médiale du latéral muscle ptérygoïdien. Il y avait des calcifications au sein de la lésion. Le diagnostic final était celle d'un hémangiome avec au moins deux foyers. Le patient a subi une thérapie d'embolisation percutanée. Embolisation est un traitement utilisé pour tenter de mettre fin ou réduire le flux sanguin à une lésion à la tête, le cou ou la région de base du crâne. La procédure est généralement réalisée en collaboration avec l'angiographie diagnostique et le plus souvent est terminée dans un session.1 percutanée embolisation dans cette affaire concernait l'injection d'environ 3cc d'alcool absolu dans les malformations
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DISCUSSION
l'établissement d'un diagnostic de la douleur orofaciale peut être presque aussi difficile que d'essayer de gérer le patient. Dans ce cas, la gestion du patient et de sa résistance à rechercher d'autres opinions faisait partie du problème. La première impression des symptômes du patient couplé avec son insistance sur la nature du problème aurait pu facilement envoyé son traitement sur le mauvais cours. Il y a une myriade de causes de la douleur orofaciale et beaucoup ne sont pas évidentes. La raison pour laquelle le diagnostic différentiel d'origine n'a malheureusement pas uniquement basé sur des constatations objectives, mais une combinaison des plaintes du patient et le fait que le tableau d'ensemble n'a pas «de sens». Le patient pourrait ouvrir sans gêne et sa douleur n'a pas été exacerbé avec la mâchoire fonction-certainement pas caractéristiques d'une «variété de jardin" TMD. Il est important pour diagnostiquer les conditions de la douleur orofaciale d'abord, ne pas tomber en proie à la «tyrannie de l'évidence» et de reconnaître également lorsque vous avez atteint les limites de votre propre base de connaissances et de rechercher les opinions des autres.
PATIENT DEUX
Mme. JK est une femme de 43 ans, sans antécédents médicaux contributif. Elle a présenté à notre clinique avec une plainte principale de la douleur chronique dans le maxillaire droit, qui avait été présent pendant environ 12 mois. Elle a d'abord chez son dentiste pour faire face à la douleur qui a été pensé pour être associé à la dent 48. Une lésion carieuse a été découvert et était apparemment d'une profondeur modérée. Étant donné que 18 ont été extraites de nombreuses années auparavant, il a été décidé que 48 doit être extrait. Cela a été accompli sans incident.
Cependant, au cours de la période de récupération, le patient a affirmé que son malaise a persisté, au-delà du temps avec lequel une douleur aurait dissipé. Elle est revenue à son dentiste qui lui a fait référence à un endodontiste pour évaluer 47. Un traitement endodontique a été achevée le 47 mais cela ne diminue pas la douleur en aucune façon. En fin de compte, 47 a été extrait. Encore une fois, il n'y avait pas de soulagement de la douleur de ce traitement.
Mme. JK a noté que son malaise a été progressivement migrer en avant après chaque dent a été extraite. Le patient a continué le traitement, avec l'hypothèse que l'origine du problème était dentaire dans la nature. Le médecin généraliste et endodontist procédé pour traiter endodontique et extraire 17, 16, 15, 14, 46, 45 et 44. Enfin, il a été estimé qu'une origine non dentaire pourrait contribuer à la plainte de la douleur. JK a finalement été renvoyé au Wasser Pain Management Centre à l'Hôpital Mount Sinai.
Mme. JK a affirmé que sa douleur actuelle a été localisée à la région 12/11, et que "quand elle tape sur la dent, il était différent". À l'occasion, cette sensation viendrait spontanément. Dans la plupart des cas, la douleur était pire après les repas. Cependant, il y avait «toujours une constante, terne ache présent". La douleur serait parfois irradier à la région temporale. Mme JK a nié toute activité parafonctionnelle. Elle a noté que ses habitudes de sommeil avaient empiré après que la douleur avait été présent pendant 6 mois.
Il convient de noter est le fait que le médecin de famille de Mme JK élue à l'envoyer à un neurologue afin d'enquêter sur la situation. Bien qu'il n'y ait pas de déficit neurologique manifeste, le médecin de Mme JK a suggéré qu'elle soit placée sur Nortriptyline, 10 mg, avant le coucher. Mme JK a noté que sa douleur est devenue nettement réduite pour une période de trois à quatre semaines. Après cela, sa douleur serait progressivement augmenter. Elle a noté que, si elle a augmenté sa dose Nortriptyline, les modes d'intervention de ses seraient semblables. Au moment de la présentation, elle a été prise 30mg de Nortriptyline en soirée.
L'examen clinique n'a révélé aucune palpation tendresse ni dans les articulations temporo-mandibulaires ou les muscles de la mastication. Pas de bruits communs ont été relevés, et l'ouverture de interincisif maximale était bien dans les limites normales et sans douleur. Un examen intra-oral n'a pas révélé de signes manifestes de pathologie. La palpation de la crête édentée n'a produit aucun inconfort. Ce qui était remarquable était le fait que la percussion des autres dents maxillaires droite n'a produit aucun inconfort. Toutefois, lorsque Mme JK percutée ses propres dents, elle a noté qu'ils se sentaient «différents». Une radiographie panoramique (Fig. 2) identifié aucune pathologie manifeste.
De l'examen, nous avons suggéré que le diagnostic différentiel est probablement surmonté d'une névralgie faciale Atypique (AFP). JK a demandé s'il y avait un moyen de règle «définitivement» la possibilité de pathologie dentaire étant toujours associée à la condition de la douleur. Nous avons suggéré l'utilisation d'un Technitium et Gallium scintigraphie osseuse, qui serait en mesure de détecter les zones subtiles d'infection ou d'inflammation. Cela a été ordonné, qui se sont avérés négatifs. Cette étayée davantage notre diagnostic de douleur neuropathique. Étant donné que Mme JK était bien contrôlée avec Nortriptyline, nous ne nous sentions que la modification des médicaments était approprié à ce moment-là. Cependant, nous avons parlé Mme JK à notre neurologue de groupe pour une évaluation plus approfondie et le traitement.
Il a été suggéré par le neurologue qu'un changement de médicament de Nortriptyline à Desiprimaine être fait. Mme JK a été titré à une dose de 25mg de Desipramine. Son état de la douleur a été stable pendant quatre mois. intervention future comprendra une tentative de réduire sa consommation de médicaments. En outre, une solution à l'édentation partielle sera nécessaire. Bien qu'une prothèse partielle amovible temporaire est actuellement en place, future intevention chirurgicale avec la thérapie de l'implant devra être soigneusement évaluée, compte tenu de l'histoire passée
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DISCUSSION
Il y a beaucoup de questions importantes liées à la gestion d'un patient souffrant d'une névralgie faciale atypique. Tout d'abord, un diagnostic précoce et adéquate est essentielle afin d'éviter les pièges qui ont frappé ce cas. Si cette produit, beaucoup plus de dents peuvent avoir été récupérés avant de subir ce qui semblait être un traitement endodontique inutile et extraction. L'utilisation d'anesthésiques locaux comme outil de diagnostic sera souvent aider à différencier dentaire de neuropathique pain.2 Infiltration d'anesthésique local dans le site de la douleur perçue sera souvent pas diminuer la principale plainte de quelque manière que, bien que le site dentaire lui-même sera complètement anesthésié .
une fois le diagnostic a été fait, l'utilisation des anti-dépresseurs tricycliques est souvent la première ligne de traitement dans la gestion de ces conditions.3 à faible dose TCA de se sont révélés être efficaces dans la gestion des symptômes de douleur chronique. Ces doses sub-thérapeutique dans le traitement de la dépression clinique. Cependant, bien que les doses peuvent être plus petites, des réactions secondaires peuvent souvent être tout à fait sévères. Les patients se plaignent souvent de la bouche sèche et la somnolence. Les patients ayant des antécédents de maladie cardiaque peuvent souffrir des arythmies et de la tachycardie. Il est important que si un besoin d'un traitement antidépresseur tricyclique est nécessaire, le médecin de famille du patient doit être l'administrateur principal de ces médicaments. Les patients ont souvent un pré-traitement cardiogramme et enzymes hépatiques niveaux évalués avant de commencer, ce qui souvent est, pharmacothérapie à long terme.
Le point de cette affaire comme un dentiste le plus important est de mettre fin à d'autres interventions dentaires jusqu'à ce que la douleur a été gérée pendant une période de temps importante. AFP peut être aggravée par des interventions répétées et même quand stable, les chances de problèmes récurrents sera toujours présent. Toutefois, si des stratégies de gestion appropriées ont été prises et une période de temps appropriée est autorisé à passer, lent, méthodique réintroduction de traitements dentaires (ex: traitement implantaire) peut être envisagée.
Dr. Freeman maintient un cabinet d'orthodontie privé à Toronto et est un membre de la Clinique de la douleur faciale dans le département de dentisterie, Hôpital Mount Sinai.
Dr. Goldberg maintient une pratique de parodontie privé au centre-ville de Toronto et est professeur adjoint au département de parodontologie, Université de Toronto. Il est également membre de la Clinique du visage de la douleur dans le département de dentisterie, et la Wasser Pain Management Centre, Hôpital Mount Sinai.
Santé bucco-dentaire se félicite de cette article original.
REFERENCES
1.Canter HI, Vargel I, Mavill, ME, Gokoz A, la réponse tissulaire Erk Y. N-butyl-2-cyanoacrylate après l'injection percutanée dans les lésions vasculaires cutanées. Ann Plast Surg. 2002; 49 (5): 520-526
2.Graff-Radford SB, Solberg WK.. odontalgia Atypique, J Craniomandib Disord. 1992; 6 (4):. 260-265
3.Melis, M, Lobo SL, Ceneviz C, Zawawi K, Al-Badawi E. Maloney G, Mehta N. Atypique odontalgia: une revue de la littérature. Maux de tête, 2003; 43 (10): 1060-1074
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