L'ESPRIT SET: "entre le marteau et l'enclume»
La séparation d'un instrument endodontique transforme instantanément un cas, de quel niveau de difficulté, il a été pré-opératoire, à un nouveau niveau de gravité. Compte tenu des variantes de l'anatomie que Mère Nature peut avoir placés dans les canaux, les racines et /ou de la mâchoire de ce patient particulier, nous avons maintenant ajouté un facteur iatrogène. Dans la quête de développer de meilleurs instruments et techniques pour améliorer notre qualité des soins, nous avons développé une «épée à double tranchant", un instrument qui peut couper et façonner le mur de dentine efficacement, et en un clin d'œil, couper dans le la tranquillité d'esprit de l'opérateur quand il se sépare.
Nous pouvons avoir 10 ou 12 variations de fichiers nickel-titane disponibles pour conduire notre chemin dans le système de canal, mais pas sûr-feu "antidote" pour revenir en arrière, une fois séparés. Prévention de la séparation de fichier est toujours plus souhaitable que les essais de déplacement de même que la prévention de toute misadventure.1,2 procédurale Les conséquences de la séparation de fichiers sont significatifs que la séparation peut conduire à l'accompagnement des espaces non nettoyés et non pourvus dans le système de canal ainsi que la suppression inutile de l'excès de dentine pendant les procédures d'enlèvement, qui, autrement, ne serait pas nécessaire séparation avait pas eu lieu en premier lieu. Cette suppression de la dentine peut prédisposer un cas clinique à la perforation, fracture de la racine, et la difficulté à localiser les canaux, même si le fragment de fichier est supprimé
Il y a trois résultats possibles qui peuvent survenir lors du traitement de ces cas:. (I ) récupération, (ii) Bypass et sceller le fragment dans l'espace du canal radiculaire, (iii) Vrai blocage.
le succès de la récupération dépend de l'anatomie du canal, ce type de métal de la pièce est faite de la l'emplacement dans le canal du fragment, du plan dans lequel les courbes de canal, la longueur du fragment séparé, et le diamètre du canal lui-même. En aparté, si un fichier doit séparer, ne pas placer un autre fichier de nickel-titane rotatif dans le canal dans une tentative de contourner le premier.
Les chances de la deuxième séparation de fichiers sont très élevés et les chances de contournement la première, est en conséquence très, très pauvres. Quel que soit le ruban de l'espace du canal était disponible, est maintenant occupé par le métal-le «roc». Ceci est calée contre la dentine murs-le "lieu dur". Les propriétés qui en font un instrument de nickel-titane souhaitable peuvent également faire partie de sa plus grande faiblesse. Rotation par une courbe est grande, mais la rotation à travers plus d'une courbe dans le même canal peut être mortelle, en termes de durée de vie de l'instrument (fig. 1-4).
Pourquoi est-il si commun à voir instruments séparés au tiers moyen ou apical des canaux mésiales des molaires mandibulaires, et au même endroit dans les racines mésio-vestibulaire de molaires maxillaires? Il est à cause de courbures du canal radiculaire! Ces racines non seulement caractéristique courbe distalement (dans les deux dimensions de vue, sur un film périapical), mais souvent les courbes du canal MB lingual, et les courbes de canal ML légèrement au buccale. Ces courbes linguales et buccales ne sont pas visibles sur le film.
Le premier indice de traitement est de regarder l'emplacement du fichier segment et à ce moment, une certaine force a agi pour provoquer la rupture de l'instrument. Si le canal apparaît droite, supposer qu'il ya une courbe dans le plan du faisceau radiographique. S'il existe une courbe visible dans le canal, supposer qu'il ya une seconde courbe qui ne sont pas visibles. Bien sûr, cela ne tient pas compte de l'erreur de fabricants. Des rapports anecdotiques sont nombreux, où le clinicien indique que le fichier a été prise à partir d'un paquet tout neuf et mis dans sa première utilisation où elle sépare immédiatement.
Bien qu'il soit possible d'avoir des défauts de fabrication, nous croyons que la séparation de fichiers se produit généralement avec la façon dont le fichier est utilisé. Si une trajectoire de descente est créé avec des instruments en acier inoxydable avant une couronne en bas séquence d'utilisation du fichier NiTi rotatif, l'engagement du fichier sur le mur de canal sera réduite au minimum, réduisant ainsi le stress et la fatigue, et donc prévenir les fractures.
certains dispositifs et /ou systèmes sont disponibles, conçue pour la récupération d'un fragment, sur la base d'un principe "tube-manchon-fit». Le fragment séparé est identifié, et l'extrémité coronale est libéré de la dentine environnante par l'intermédiaire d'inserts à ultrasons. Le "tube" est placé au-dessus de l'extrémité, et un mécanisme de verrouillage ou un adhésif est appliqué. Le fragment est ensuite retiré. Bien que certains systèmes sont réalisables, le principal inconvénient de cette technique est qu'une grande racine dense est nécessaire pour travailler, comme le diamètre des tubes peut être assez grande. Entrer dans le tiers apical d'une plus petite, la racine incurvée peut être presque impossible pour ce type de dispositif. Pour ces cas, obtenir entre le «rocher et l'enclume», et en desserrant le «roc» avec un minimum de distorsion sur les parois de dentine dures est une meilleure stratégie
TECHNIQUE
Étape 1.: Optique et Staging
Sous le microscope opératoire, l'accès est faite dans la dent. À ce stade, une attention particulière devrait être accordée à la conception d'accès. retrait Tentative sans un microscope opératoire est une opération à faible rendement. A l'inverse, en utilisant un microscope opératoire augmente considérablement les chances pour la récupération. Tenter de retirer un fragment sans visualisation adéquate des risques très perforation que les courbures des racines, même si pas radiologiquement visible peut facilement induire en erreur le clinicien pour enlever la dentine où il aura peu d'avantages vers le fichier removal.3
Le "emballement Gates- Glidden "est un exemple de l'instrument lui demande de faire plus que sa conception pourrait gérer (Fig. 5). Il y avait un rebord en surplomb dentinaire au niveau du toit de la chambre, un autre triangle de la dentine à l'orifice du canal mésial, et aucune trajectoire de descente vrai a été établi. Bien que rare, cette bur Gates Glidden séparé à la tête, et non pas à l'arbre comme à l'habitude. Ceci est un facteur de l'accent mis sur cet instrument dans ce canal. Une ruée d'utiliser des instruments rotatifs sans établir un accès en ligne droite correcte et une vraie trajectoire de descente est un facteur majeur contribuant à la séparation.
L'accès est redéfini, à partir de la surface occlusale au niveau des cornes de pâte à papier, à l'orifice, directement vers le bas aussi loin que possible dans l'espace de canal. Cet espace de canal coronale au fragment peut alors être «mise en scène», où émoussées Gates Glidden sont utilisés de façon couronne vers le bas pour ouvrir l'espace de canal à la limite de l'instrument cassé. À ce stade, la visualisation de l'extrémité coronale du fragment devrait être possible sous moyenne à haute puissance sur le microscope
Étape 2:. CREUX (Fig. 6)
Une sélection de conseils ultrasoniques est disponible à utiliser à ce stade. Une pointe longue, mince CPR # 8 titane (Obtura Spartan, Fenton, MO) (Fig. 6G) peut être utilisé à plus faible puissance, avec la pointe appliquée pour éliminer la circonférence dentine autour de l'extrémité libre de l'instrument. Ceci est un processus lent, l'élimination soigneuse de la dentine, avec de l'eau intermittente et de refroidissement de l'air utilisé. Ceci est poursuivi jusqu'à une certaine longueur du fichier est debout libre dans l'espace de canal, et un certain mouvement du fragment est notée. Une fois un certain mouvement est vu, une pointe de zirconium revêtu deuxième diamant, comme le CPR-5D (Obtura Spartan, Fenton, Missouri) (Fig. 6H), l'UT-4-S ou le SP-2-S (SybronEndo, Orange , CA) (Fig. 6i), peut être appliquée à la pointe activée une fois en contact avec le fragment de métal seulement.
le revêtement de diamant rend ce une pointe de coupe très agressive si elle entre en contact avec les parois de dentine . L'application de deux types de pointes métalliques différentes à deux fréquences différentes peut produire un effet secousses qui peuvent "rebondir" le fragment de métal coronale dans le canal. Il faut prendre soin ici, pour enlever seulement dentine le long du mur de sécurité extérieure du canal.
dispositifs Twin ultrasoniques tels que l'Unité Mini Endo (SybronEndo, Orange, CA) (Fig 6J) ou le Spartan-MTS Unité (Fenton, Missouri) (Fig. 6K) peut être plus efficace pour cela, où les deux conseils différents sont chargés et prêts à aller. En outre, une unité peut être programmé pour fonctionner avec de l'eau, tandis que la pièce à main à ultrasons adjacent peut fonctionner à sec. Le liquide de refroidissement intermittent de l'eau et de l'air de la Stropko (SybronEndo, Orange, CA) dispositif sur la seringue air /eau, et deux surfaces métalliques différentes activées sur le fragment, dans de nombreux cas, peut se desserrer et même déloger la pièce métallique. Malheureusement, ce processus est très fastidieux et peut souvent prendre un rendez-vous de travail ensemble (60 à 90 minutes). Les conseils ultrasoniques portent souvent ou se brisent pendant cette procédure. Dans un cas difficile, cela devrait être un événement attendu.
La différence dans les métaux (le fragment) est la plus notable au cours de cette étape. Un fragment d'acier inoxydable absorbe le corps d'énergie ultrasonore, et montrera le mouvement dès le début. Il déforme facilement. Un fragment nickel-titane absorbe l'énergie à et /ou à proximité du point de contact avec la pointe, et peut entraîner le fragment obtenir progressivement plus petits, comme les flûtes sont portés par l'énergie appliquée. La propriété de la «mémoire», où le fichier NiTi tend à revenir à sa forme droite lorsqu'elle est retirée du canal, est un inconvénient majeur pour tenter de supprimer ce fragment.
Lorsque la dentine est enlevée pour libérer une liaison point, le fichier se redresse encore plus loin et se lie à nouveau. Parfois, le fragment NiTi est considéré être réduite par la flûte flûte que le processus se poursuit, et peut aboutir à une pièce non récupérable inférieure logée dans le canal en dessous du niveau de la courbe. Ces cas ont le pronostic le plus pauvre (vrai blocage) et ce fragment peut seulement finir par être libérés par la chirurgie (Fig. 7).
Il est important de ne pas toucher le fragment le plus possible, mais plutôt de supprimer dentine de façon sélective autour du fragment de telle sorte que le fichier résiste à la rupture qui résulte habituellement de toucher directement le métal titane de nickel. En outre, l'énergie ultrasonore est relayé sur le fragment de fichier à travers la dentine mince entourant le fichier augmentant la possibilité que le fragment entier sera supprimé au total
Étape 3:. Bypass, Loosen, Bounce
Avec le fragment mouvement montrant lorsque l'énergie ultrasonore est appliquée, un petit (.06 ou .08) lime à main en acier au carbone (SybronEndo, orange, CA) peut être utilisé pour essayer de contourner la pièce lâche. L'acier au carbone est en fin de coupe, et un métal plus dur que soit inoxydable ou en nickel-titane. Une fois contourné, vous avez maintenant retrouvé l'espace du canal perdu sur la séparation initiale de l'instrument. Ceci doit être répété avec des diamètres augmentant progressivement de fichiers. Comme l'espace de canal ouvre autour du fragment, l'énergie ultrasonore à nouveau (diamant pointe enduite) contribuera à ébranler le fragment et peut provoquer un "rebond" où il se déplace coronale dans l'espace du canal (Fig. 8).
Avec un mouvement suffisant, le fichier doit être en mesure de récupérer. Il est important de réaliser que, une fois contourné, le maintien de la perméabilité obtenue est la clé du succès. Il serait facile de simplement pousser le fragment desserré vers le bas dans le canal si trop de force a été utilisée et les fichiers ou K de plus en plus grandes ont été avancées trop rapidement dans la succession. En termes pratiques, il peut être nécessaire d'utiliser un grand nombre de # 6- # 10 fichiers K (SybronEndo Orange, CA) pour atteindre la perméabilité et de créer un espace à côté du fragment de telle sorte que le trajet du canal peut être reproductible entré et élargie.
Comme mentionné précédemment, il est mal avisé de placer un autre fichier de nickel-titane rotatif le long du premier fragment séparé surtout si le fragment n'a pas été retiré. Il peut avoir une valeur clinique pour utiliser doucement un fichier Hedstrom pour essayer et engager le fragment de fichier et taquiner vers le haut en utilisant une ligne droite de haut en bas le mouvement vertical. Le Hedstrom peut souvent engager le fragment et de produire sa sortie lorsqu'un fichier K ne peut pas. Si le fragment de fichier ne peut pas être retiré soit par ultrasons ou le retrait par l'Hedstrom comme mentionné (et le canal est négociable avec les fichiers de la main), il a une valeur pour façonner l'espace du canal au-delà du fragment à la main et de ne pas introduire un fichier de nickel-titane rotatif.
Même si le chemin du canal est négociable, la probabilité d'une autre séparation dans cette situation clinique est très élevé.
LIMITATIONS
Une courbe sévère dans la racine limiteront le montant de la dentine qui peut être enlevée le long du mur "de sécurité" (Fig. 9). Perforation par le côté de la racine est pas rare, et la connaissance de l'anatomie des racines et de l'expérience dicte lorsque le clinicien doit cesser avant de pousser l'enlèvement par ultrasons dentinaire trop loin. Tous les cas se termineront en recherche
Bypass et sceller le fragment en place peut être très efficace, si le canal est nettoyé à fond autour de l'obstacle, et le terminus apical est scellé (figures 10 & amp;. 11). . Vrai blocage ne signifie pas non plus l'échec automatique. Si la majeure partie de l'espace du canal a été trempé en pleine hypochlorite de sodium de force, et la concentration critique de contaminants bactériens dans le canal sont suffisamment réduite, le corps peut guérir autour de cette racine aussi bien.
Nonobstant ce qui précède, la grande majorité des instruments séparés peut être retiré si fait avec soin, le temps et l'expérience et armamentarium, quel que soit le tiers du canal de la séparation a eu lieu.
Dr. Steven Cohen est un instructeur clinique Post Graduate endodontie à l'Université de Toronto, Faculté de médecine dentaire. Il maintient une pratique privée limitée à endodontie à Mississauga, ON, Canada.
Dr. Gary Glassman est membre et examinateur pour le Collège royal des dentistes du Canada, est le consultant contributif endodontique pour Oral Health Journal et maintient une pratique privée limitée à endodontie à Toronto, ON, Canada.
< i> Dr. Mounce est dans la pratique endodontique privée à Portland, OR et est le consultant en contribuant endodontique pour la santé bucco-dentaire.
Santé bucco-dentaire se félicite de cet article original.
Références
1.Grossman LI. Directives pour la prévention des fractures des instruments du canal radiculaire. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1969 novembre; 28 (5):. 746-52
2.Tidmarsh BG. Préparation du canal radiculaire. Int J. endod 1982 avril; 15 (2): 53-61
3.Wong R, Gestion Cho F. Microscopique de procédure errors.Dent Clin North Am.. 1997 juillet; 41 (3): 455-79
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