A la main sur des cours, nous sommes souvent demandé comment supprimer des fichiers de titane de nickel rotatifs séparés (RNT). Il est une compétence qui a pris des années à apprendre et va évoluer sans cesse. Suppression des fichiers rotatifs séparés peut être abordé de nombreux points de vue, la science des matériaux, choix de pointe à ultrasons, le risque d'événements iatrogènes, technique clinique, etc. Il suffit de dire que les seuls cliniciens qui ne cassent pas les fichiers sont RNT ceux qui ne le font pas les utiliser! La prévention est la clé à l'égard d'éviter cet événement problématique. Dans nos mains la prévention de la séparation est améliorée en réduisant au minimum l'engagement du fichier contre les parois du canal, l'utilisation douce de la pression apicale, jamais forcer un fichier où il ne veut pas aller passivement, en utilisant couronne vers le bas des techniques d'instrumentation et de la création d'une trajectoire de descente avec les fichiers K petits jusqu'à une taille 15 K fichier avant de placer un fichier rotatif en un tiers de canal donné, entre autres stratégies. En outre, empiriquement, nous avons trouvé le système K3 par SybronEndo (Orange, CA, USA) pour créer la meilleure combinaison de l'efficacité de coupe, le sens tactile et résistance à la rupture parmi les nombreuses marques de fichiers disponibles en Amérique du Nord.
Ce qui suit est notre méthode choisie pour la suppression des fichiers séparés RNT. Il existe d'autres méthodes disponibles et de nombreuses personnes qui défendront ces méthodes. Par conséquent, nous présentons ce qui, empiriquement, a été le plus prévisible dans nos mains.
méthodes de suppression doivent être soigneusement choisis, le clinicien doit tenter d'éliminer le fragment sans pousser le fragment apical et la création d'un pire situation relative à celle initiale. Il est très facile de créer des perforations, des canaux bloqués, pousser des fragments apicale si les forces appliquées ne sont pas appropriées, ainsi que les racines surchauffer et provoquer une nécrose des tissus si les racines sont surchauffés.
Une fois que la rupture a eu lieu, quel que soit le la cause, l'emplacement de la fracture ou d'autres circonstances, décisions doivent être prises rapidement pour remédier à la situation productive. Autrement dit, à ce stade, le clinicien doit décider et honnêtement, si elles ont les équipements, les compétences et le temps d'enlever le fragment dans le meilleur intérêt du patient. À tout le moins, un microscope d'opération chirurgicale et une vaste expérience avec des conseils ultrasonores (leurs utilisations, lorsque du liquide de refroidissement est nécessaire, qui conseils sont appropriés pour quelles applications, etc.) sont nécessaires. Si ces facteurs ne sont pas présents, la dent doit être référé à un spécialiste qui a l'expérience requise (Fig. 1). Un fragment de fichier, une fois présent, indépendamment de l'emplacement peut être soit contournée facilement avec des fichiers à la main ou non. Dans notre expérience, très peu de fragments, en particulier ceux au-delà du niveau de l'orifice peut être facilement contourné avec des fichiers K. Même si un fragment peut être facilement contourné, il est difficile de ne pas déloger le fragment de sa position et l'amener à se reposer dans une position différente (plus de apical) qui empêche alors son être contourné. Indépendamment de la situation donnée, une irrigation abondante, idéalement avec de l'hypochlorite de sodium dans un barrage en caoutchouc est absolument vital pour la visualisation de l'état actuel de la position des fichiers dans le canal.
Dans le sens le plus général, l'élimination du fragment devrait être fait sans changer il morphologie du canal dans la mesure du possible. En d'autres termes le retrait du fichier doit nécessiter le retrait minimal requis de la dentine et cette élimination dentinaire doivent être prises dans les zones du canal qui maintiennent le risque de perforation au minimum. Après avoir enlevé un grand nombre de fichiers séparés, si une partie du fichier se repose dans un chemin tout de suite linéaire à l'orifice, à savoir qu'il est au-dessus de la courbure la plus importante de la racine dans une ligne droite avec l'orifice il y a un risque d'excellence le fichier peut être supprimé. Si l'ensemble du dossier est au-delà de la courbure, les chances pour l'enlèvement, sans être impossible, va baisser. Il doit y avoir un avantage important pour l'évaluation du rapport des risques pris à l'égard de la quantité de dentine seront supprimés afin de faciliter le retrait du fichier avant toute procédure de tout type sont prises pour supprimer le fichier. À notre avis, de laisser un fichier en place parce qu'un clinicien n'a tout simplement pas la volonté, le temps, le désir ou l'intégrité de renvoyer le patient (compte tenu des particularités de la situation clinique où le renvoi ou le retrait était une option viable) ou résoudre le problème est un véritable mauvais service au patient.
Dans l'exemple qui suit, un fragment inférieur racine mésiale molaire sera décrite en ce qui concerne la suppression du fichier. L'application de ces principes et idées à d'autres dents et des situations cliniques est simple.
Une fois qu'il est décidé que le clinicien donné tentera de supprimer le fichier, l'accès en ligne droite est essentielle. shapers Orifice peuvent être utilisés pour définir pleinement et agrandir les orifices du canal pour créer la meilleure visualisation initiale et compensation du canal à l'égard de l'irrigation. Retrait de la dentine avec des pointes à ultrasons est presque toujours (avec quelques exceptions) loin de la «zone de danger» à savoir l'aspect furcales des racines mésiales des molaires inférieures. Manque d'élimination judicieuse de dentine dans cette zone délicate peut facilement causer une perforation bande compromettre gravement le cas. La dentine doit être retiré si nécessaire à la zone la plus grande partie de la dentine, qui, par exemple, dans la racine mésiale des molaires inférieures sera l'aspect mésiale de la racine mésiale, loin de la furcation et /ou vers l'isthme entre les deux canaux mésiaux. Au-dessous de l'orifice, l'enlèvement de la dentine afin de faciliter l'enlèvement ne devrait idéalement être réalisée avec une fraise, jamais. Risque de perforation est tout simplement trop élevé, même sous un microscope chirurgical. l'accès Coronal devra souvent être accentué pour permettre aux conseils d'ultrasons utilisés pour être libres de travailler à leurs extrémités sans toucher les murs de l'accès au niveau occlusal. Bien que la structure de la dent doit toujours être conservée bien que possible, risque de perforation de la suppression du fichier tenté augmente de façon exponentielle si l'accès occlusal est trop petit. Autrement dit, dans l'enlèvement de fichier tenté, la conservation arbitraire de la structure dentaire est contre-productive.
Plusieurs questions doivent idéalement être appréciés avant l'enlèvement des fragments de fichiers RNT est tentée. Tout d'abord, les fichiers séparés en raison soit de forces de torsion et la fatigue cyclique ou une combinaison des deux. Une description de ces sources d'instrument fracture a été détaillée elsewhere.1-5 Qu'il suffise de dire que la suppression des segments RNT est légèrement différent en fonction de la source de l'échec. Les segments qui ont fracturé à la suite de l'échec de torsion ont tendance à être plus petits 1-3mm et calées très étroitement en nageoires de canal, courbures du canal aiguës, et les restrictions étroites qui peuvent ne pas avoir déjà être ouvert avec une trajectoire de descente de la main créé. La source de l'échec de torsion est instructif. Souvent, un tel échec de torsion survient parce que le plus grand diamètre du fichier a assez de puissance derrière elle fournie par le moteur électrique pour permettre la partie du fichier à couper et devrait la pointe du fichier se verrouiller dans un canal, il peut très facilement casser. En clinique à part, il est important que les cliniciens ne dépendent de la fonction d'inversion automatique du moteur électrique donnée pour leur faire savoir quand il est temps de supprimer le fichier à partir du canal. En substance, le clinicien ne doit pas utiliser l'alarme d'inversion automatique comme une "limite de vitesse" à laquelle ils croient qu'ils peuvent forcer le fichier à la longueur.
La réalisation de l'accès à l'aspect le plus coronale du fichier peut être accompli plusieurs façons. Tout d'abord, la méthode de la plus facile l'accès dépend en grande partie sur le niveau dans le canal auquel le fichier appartient. Si le fichier est dans le troisième coronale d'une racine, il peut être possible de simplement prendre une petite pointe à ultrasons et avec un sens anti-horaire mouvement doux autour de l'aspect coronal du fichier dérouler le fragment sur le canal.
séparations du fichier qui sont dans les tiers moyen et apical des racines sont évidemment plus complexes. troisième séparations moyen généralement d'abord nécessitent l'utilisation d'ouvreurs d'orifice pour éliminer troisième dentine coronale au-dessus du fichier. Les fichiers Shaper K3 (SybronEndo Orange, CA, USA) de .12, .10 et .08 cône tous pourraient être utilisés pour accomplir une telle fonction. Il est à noter que les Shapers, ou une telle ouverture de l'orifice ne fera que créer un entonnoir conique vers le bas au niveau de l'aspect le plus coronale de la séparation et ne permettra pas habituellement la visualisation de la tête de fichier. Habituellement, un certain retrait de la dentine circonférentiellement avec une pointe à ultrasons est nécessaire pour visualiser entièrement la tête de fichier.
séparations de fichiers dans le tiers apical des racines sont plus difficiles. Dans les termes les plus généraux, si la séparation de fichier se trouve au-delà du point de plus grande courbure de la racine, son retrait est douteux, comme l'accès à obtenir le retrait est vital pour visualiser le fichier au-dessus du point de plus forte courbure. Grâce à l'élimination de la dentine minimale sur l'aspect le plus coronale d'un tel fichier, si une partie de la tête peut être exposé, les chances d'augmentation de l'enlèvement.
Conseils à ultrasons de tous types lorsqu'il est placé sur le fichier NiTi rotatif séparé directement souvent conduire à la rupture de la partie exposée du fichier en laissant un fragment plus apicale en place qui est le plus souvent beaucoup plus difficile à enlever. Il est important de réaliser que le fichier est supprimé par élimination des forces qui lui sont imposées par les parois du canal et non par vibration directe du fichier. Dit autrement, il est le retrait de la dentine (autour du fichier) qui libère le fichier et permet de se déplacer coronale. Plusieurs questions notables sont dignes de mention à ce stade.
Comme mentionné, autant que possible, le retrait de la dentine doit toujours être loin de la furcation et vers la paroi du canal avec la plus grande majeure partie de la dentine. Deuxièmement, des impulsions d'énergie ultrasonore pendant l'enlèvement sont de courte durée et nécessitent le plus léger contact. Il est pas nécessaire d'enlever de grandes quantités de dentine pour éliminer la plupart des séparations. En réalité, les fragments de fichiers de nombreux peuvent être enlevés avec seulement la plus petite quantité d'enlèvement de dentine préformé sélectivement. Cette élimination est plus dépendante de placement d'énergie ultrasonore et le type de pointe à ultrasons plutôt que la quantité considérable d'énergie et /ou la durée d'utilisation d'ultrasons. Ces impulsions d'énergie ultrasonore sont généralement 1-2 secondes à la fois avec des pauses suivies par l'irrigation et le séchage et /ou l'ensemble du processus peut être effectuée avec un jet d'eau légère pour éviter l'accumulation de chaleur dans la racine. Il est tout à fait possible de pousser trop fort sur un fichier et soit rompre le fichier comme mentionné ou fait pousser le fichier apicale et rendre le déménagement moins probable et plus complexe.
Il est important d'avoir une visualisation idéale pendant l'ensemble du processus . Il est possible d'utiliser soit le Stropko Irrigator à impulsion d'un air de pression considérablement réduite vers le bas un tel canal bloqué par un fichier séparé ou pour irriguer fréquemment avec soit SmearClear (SybronEndo, Orange, CA, USA), l'hypochlorite de sodium, ou de chlorhexidine (2% , Vista Dental Products, Racine, WI, USA) et séché avec des pointes de papier (Fig. 2). préférence personnelle Clinicien guide la méthode pourrait être utilisée. Le point important est que la suppression du fichier est réalisée grâce à la visualisation directe et les inserts à ultrasons ne sont jamais utilisés sans être en mesure de visualiser directement le fichier dont le retrait est en cours de tentative. Le mouvement de l'utilisation de fichiers ultrasonore est dans le sens antihoraire et, si possible, comme mentionné; le fichier RNT est pas touché si elle peut être évitée.
Le défi de savoir où pour supprimer la dentine pour le retrait du fichier provient d'apprécier le chemin du fichier séparé qui est invisible car il est intégré dans le canal. En d'autres termes, la partie du fichier qui peut apparaître à droite donné l'orientation de la tête du fichier qui est visualisé peut être autre chose. Comme mentionné, l'enlèvement de la structure dentaire doit respecter la furcation et tout "danger" zones minces d'épaisseur de la dentine où l'enlèvement de la dentine excessive et /ou inutilement peut conduire à la perforation.
Lors de l'application d'énergie ultrasonore, il est vital d'avoir la pointe ultrasonore pas toucher les parois du canal de l'accès afin de ne pas réduire la quantité d'énergie appliquée à la pointe.
Après le retrait de la dentine périphérique dans la troisième donnée du canal autour de la tête de la fichier, souvent fois le fichier commencera à se déplacer et peut même jaillissent vers le haut et se redresser dans le canal et le retrait peut être compliqué parce que le fichier a besoin d'un trajet en ligne droite de la sortie à être retiré du canal. Lorsque le fichier apparaît, il est plus facile de réellement séparer la tête du fichier qui est maintenant couché sur la paroi du canal opposée et irriguer cette partie du fichier, puis "pop up" le fragment restant. Alternativement, parfois l'application d'une plus grande énergie ultrasonore pour des impulsions courtes (1-2 secondes) sur le fichier lui-même peut faire la sortie de fichier à partir du canal entièrement (dans les auteurs d'opinion empirique, ceci est la seule indication de toucher directement le fichier avec un ultrason pointe). Alternativement, si le fichier lève sur le canal partiellement, il est souvent possible de contourner le fichier avec un fichier Hedstrom et "choisir le fichier» et le transporter hors du canal. En outre, une fois que le fichier a levé sur le canal un peu, il est également possible de temps en temps pour irriguer le segment restant sur le canal.
Quelle que soit la méthode particulière de suppression de fichiers tenté, il est très important d'essayer de maintenir autant de la dentine le long du chemin du canal que possible et faire tout son possible pour réduire au minimum les chances de perforation ou ultérieure fracture radiculaire due à l'élimination trop zélé de la structure de la dent, même si la racine est pas perforée. Cette compétence de suppression des fichiers de titane de nickel rotatif est un ordre plus élevé de compétences exigeant la pratique, les dents idéalement sur extraits, très certainement un microscope chirurgical pour la plus grande visualisation et commande sur le site opératoire et l'irrigation idéale et une variété de conseils ultrasoniques. Il faut du temps, de la patience et de se concentrer pour effectuer chaque étape ultérieure au plus haut niveau pour atteindre l'objectif prévu de retrait de la rotation séparés (Fig. 3).
Dr. Richard Mounce est dans la pratique endodontique privée à Portland, Oregon, Etats-Unis. Dr. Mounce est l'auteur d'un DVD complet sur le nettoyage, le façonnage et le conditionnement du système de canal pour le médecin généraliste. Le matériau est également disponible en tant que CD audio et un salaire web cast per view. Pour plus d'informations: [email protected]
Dr. Gary Glassman est l'éditeur endodontique pour la santé bucco-dentaire Dental Journal, membre et examinateur endodontique pour le Collège royal des dentistes du Canada, ancien président de la George Hare endodontique Study Club et H.M.Worth Radiologie Study Club. Il maintient une pratique privée, Spécialistes endodontie à Toronto, Ontario. Il peut être atteint par le biais de son site www.rootcanals.ca.
Dr. Mounce et Glassman ont aucun intérêt commercial dans l'un des produits mentionnés dans le présent document.
Santé bucco-dentaire se félicite de cet article original. Références disponibles sur demande.